Capacitación de educadores de pares de reclusos en la detección de tuberculosis en una prisión de un país en desarrollo: un ensayo aleatorio por grupos

Antecedentes y justificación

Aunque la incidencia mundial de la tuberculosis (TB) ha disminuido a una tasa promedio del 1,5 % anual entre los años 2000 y 2013, la TB sigue siendo un importante problema de salud mundial y es la segunda causa principal de muerte por enfermedades infecciosas [1,2]. . Se estima que 9 millones de personas habían desarrollado TB en el año 2013, de las cuales una cuarta parte procedían de África, el continente que también tiene las tasas más altas de casos y muertes en relación con su población [1,3]. En el mismo año, solo se detectaron y notificaron 5,7 millones de casos a los programas nacionales de tuberculosis (NTP), lo que significa que los programas de control de la tuberculosis "omitieron" a unos 3 millones de personas [1]. La tasa de detección de casos de TB (calculada como notificaciones de casos nuevos y recaídas dividida por la incidencia estimada por año) fue solo del 64 % a nivel mundial y está por debajo del objetivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (70 %) [1].

La tuberculosis afecta de manera desproporcionada a poblaciones vulnerables como los presos. Según una revisión de estudios de países de ingresos altos y bajos, la prevalencia de TB en las prisiones fue de 3 a 200 veces mayor que en la población general [4,5]. Una serie de factores, como el hacinamiento, la ventilación inadecuada, la detección tardía de casos y el movimiento de los reclusos de un sitio a otro, hacen que las prisiones sean un entorno de alto riesgo para la transmisión de la TB [6]. La aparición de la TB resistente a los medicamentos también ha complicado mucho los esfuerzos de control de la TB en las prisiones. [7]. Si no reciben tratamiento, los reclusos con TB resistente a los medicamentos serán un peligro adicional para la salud de los demás reclusos y del personal [8]. Además, la TB y las formas resistentes de TB pueden extenderse a la comunidad y crear un peligro para la salud pública [9]. En las cárceles del África subsahariana, la elevada carga de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la pobreza empeoran mucho el problema [10]. Los servicios de atención de la salud también son muy limitados y, debido a la falta de instalaciones de diagnóstico, muchos pacientes con tuberculosis no se detectan [11]. En un estudio reciente de una prisión de Sudáfrica, por ejemplo, se informó que la prevalencia de TB no diagnosticada era alta, del 3,5% [12].

Etiopía, que ocupa el octavo lugar entre los 22 países con una alta carga de TB [13], ha implementado el programa de tratamiento breve bajo observación directa (DOTS) desde 1992 [14]. Actualmente, el país ha alcanzado los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de reducir a la mitad la incidencia, prevalencia y mortalidad de la TB para 2015 [1]. Sin embargo, la tasa de detección de casos (CDR) sigue siendo baja como en muchos otros países en desarrollo.

Se informó que la tasa de detección de casos de todas las formas de TB es del 62%, que aún está por debajo del objetivo de la OMS [1]. Etiopía se encuentra entre los diez países principales que representaron el 74 % (2,4 % millones) de casos de TB no detectados [1]. La escasez de trabajadores de la salud, la baja cobertura de servicios, el bajo comportamiento de búsqueda de atención médica y la falta de diagnósticos eficientes de TB son algunos de los factores que explican la baja tasa de detección de casos en el país [15].

La detección de la tuberculosis es un gran desafío para las prisiones etíopes [7,16]. Debido a la falta de profesionales de la salud capacitados y de instalaciones de laboratorio, el diagnóstico de la TB se basa en la remisión de los reclusos a instalaciones de salud fuera de las prisiones. Dado que los reclusos a menudo no reconocen los síntomas de la TB ni utilizan medicamentos que no lo son para aliviar los síntomas, el diagnóstico de la TB suele llegar muy tarde [17,18]. Como consecuencia, muchos presos con TB en las prisiones etíopes siguen sin ser diagnosticados [19]. Recientemente, informamos que al menos la mitad de los casos de tuberculosis pulmonar sintomática quedaron sin diagnosticar y, por lo tanto, sin tratar en las prisiones del norte de Etiopía [20]. Algunos de estos pacientes permanecieron sin diagnosticar durante más de dos años [20]. Esto crea una oportunidad para la transmisión y diseminación de la TB no solo entre los reclusos sino también entre la comunidad en general. Además, aunque no se dispone de datos precisos sobre la adherencia al tratamiento de la TB, las condiciones en las prisiones etíopes dificultan la supervisión del tratamiento de la TB y, por lo tanto, la adherencia al curso completo de medicamentos antituberculosos sigue siendo un desafío para los pacientes con TB [20]. Esto conducirá a la aparición de cepas resistentes a los medicamentos, un desafío importante para el control de la TB. Por lo tanto, se necesitan esfuerzos para mejorar la detección de casos de TB y la adherencia al tratamiento en las prisiones de Etiopía. Los modelos epidemiológicos muestran que el empleo de la búsqueda activa de casos a través de la detección de entrada y salida, y la detección masiva frecuente, utilizando una combinación de herramientas de diagnóstico (generalmente microscopía de frotis de esputo y radiografía de tórax), mejora la detección de casos de TB en las cárceles [21]. Sin embargo, las limitaciones de recursos y la falta de profesionales de la salud capacitados limitan su aplicabilidad en las prisiones de los países pobres. Aumentar la cobertura de los servicios de salud y capacitar a los trabajadores de la salud para llenar el vacío en un período corto parece una posibilidad remota. Por lo tanto, existe la necesidad de encontrar formas alternativas que puedan aumentar el acceso a los servicios de diagnóstico y tratamiento, aumentando en última instancia la detección de casos de TB y la tasa de éxito del tratamiento. En el estudio actual, los investigadores planean realizar un ensayo controlado aleatorizado por grupos para evaluar si empoderar e involucrar a los reclusos educadores en el control de la TB mejora la detección de casos de TB, la tasa de éxito del tratamiento y la duración de los síntomas previos al tratamiento en un entorno penitenciario con recursos limitados. .

Hipótesis

Hipótesis 1: Tasa de detección de casos: En comparación con los sitios de control, la tasa de detección de casos de TB en los sitios de intervención aumentará en un 50%.

Hipótesis 2: Tasa de éxito del tratamiento: en comparación con los sitios de control, la tasa de éxito del tratamiento en los sitios de intervención aumentará en un 10 %.

Hipótesis 3: Duración de los síntomas previos al tratamiento: en comparación con los sitios de control, la proporción de pacientes con una duración de los síntomas previos al tratamiento de >=3 meses se reducirá en un 30 % en los sitios de intervención.

Métodos 3.1. Área de estudio y población de estudio

Este estudio se llevará a cabo en prisiones del norte de Etiopía. Etiopía tenía una población penitenciaria oficialmente registrada de 112 361 (136/100 000 personas) en 2010 [22], que es más alta que las tasas de encarcelamiento observadas en algunos países del África subsahariana como Kenia (121/100 000 personas) y Malawi ( 76/100.000 personas). El hecho de que las prisiones estén superpobladas y mal ventiladas significa que las prisiones etíopes son ideales para la transmisión de Mycobacterium tuberculosis [23] y exigen intervenciones apropiadas. Este estudio de intervención se llevará a cabo en 16 prisiones principales (8 pares emparejados) ubicadas en las regiones de Amhara y Tigray, incluidas Mekelle vs. Shire, Adawa vs. Tembien, Humera vs. Adigrat, Mychew vs. Alamata, Wukro vs Axum, Dessie vs. Woldya, Fenoteselam contra Debremarkos y Debretabor contra Bahir Dar por un período de un año desde marzo de 2016 hasta marzo de 2017. Este estudio de intervención se enfoca solo en prisiones del norte de Etiopía considerando la factibilidad. Todos los reclusos de las 16 prisiones seleccionadas son poblaciones de estudio.

3.2. Diseño del estudio y criterios de inclusión

Este es un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados emparejado en el que la aleatorización a los grupos de intervención y tratamiento se llevará a cabo en parejas. Las prisiones se emparejarán en parejas según su ubicación y/o el número de reclusos. Los sitios penitenciarios más grandes ubicados en las principales ciudades de las regiones de Amhara y Tigray se considerarán elegibles, mientras que las cárceles pequeñas serán excluidas. En consecuencia, hay un total de 22 prisiones principales (11 pares emparejados) elegibles para el estudio en el que los cinco pares emparejados están en Tigray y el resto en la región de Amhara. Los cinco pares de prisiones coincidentes de Tigray se incluirán en la aleatorización teniendo en cuenta su proximidad y, por lo tanto, su viabilidad. Sin embargo, los investigadores realizarán una selección aleatoria e incluirán tres parejas de la región de Amhara teniendo en cuenta la viabilidad y las limitaciones financieras.

3.3. Aleatorización

Una vez que se fijó el número requerido de pares de prisiones emparejadas, la aleatorización se realizó dentro de pares en los que ocho prisiones de cada par se asignaron al azar al grupo de intervención y el resto al grupo de control. Uno de los investigadores de la Universidad de Maastricht que no tenía información sobre las prisiones del estudio realizó la aleatorización consultando el sitio web de aleatorización en línea; aleatorio.org. Luego, los investigadores realizarán un seguimiento y monitoreo durante un año (de marzo de 2016 a abril de 2017) y se medirán los resultados 3.3.1. Procedimiento

Después de que los investigadores mantuvieran discusiones y acuerdos con los organismos interesados ​​en las regiones de Amhara y Tigray, se seleccionaron las prisiones elegibles de acuerdo con nuestros criterios de inclusión. Luego, los investigadores emparejaron las prisiones seleccionadas en pares considerando la ubicación geográfica y/o el número de reclusos como se describe anteriormente. Después de fijar el número de pares necesarios, se realizó la asignación al azar al grupo de intervención y control.

3.4. Intervenciones

3.4.1. Capacitación de educadores de pares de reclusos

Antes de lanzar el programa de intervención, los investigadores discutirán los objetivos y procedimientos del programa con los administradores de la prisión, el personal de salud de la prisión y los reclusos. Se reclutarán educadores de pares de reclusos, alrededor de 3 a 6 de cada prisión, en consulta con el personal de salud de la prisión. Los investigadores, en colaboración con el personal de salud de la prisión, brindarán capacitación de 3 días para los educadores de pares de reclusos utilizando materiales de capacitación estándar sobre TB. La capacitación se centrará en datos básicos sobre la TB: su causa, transmisión, síntomas, diagnóstico, prevención, tratamiento y resultados. Los educadores de pares de reclusos recibirán capacitación sobre cómo brindar educación sobre la salud acerca de la TB, evaluar e identificar casos presuntivos de TB y ayudar a los pacientes con TB a cumplir con el tratamiento de la TB. Además, los educadores de pares de reclusos recibirán folletos y carteles que ilustran la causa, la transmisión, los síntomas principales de la TB y que contienen la información de que la TB es curable con el tratamiento adecuado. También se informará a los educadores de pares de los reclusos para que enseñen y alienten a sus compañeros reclusos sobre el aislamiento de los pacientes con tuberculosis tanto como lo permita su entorno.

3.4.2. Educar a los reclusos y realizar pruebas de detección de tuberculosis

Después de la capacitación, pero antes de que los educadores de pares de la prisión capacitados comiencen sus actividades, los investigadores evaluarán si los educadores de pares de los reclusos son realmente capaces de realizar la actividad esperada. Los investigadores harán que enseñen a una muestra de aprendices frente a capacitadores y evaluarán a los educadores de pares de reclusos utilizando una lista de verificación. Los educadores de pares de reclusos también serán evaluados si son capaces de identificar casos presuntivos de TB brindándoles casos presuntivos de TB y casos no presuntivos de TB y verificando su diagnóstico por parte de expertos en TB (entrenadores). Una vez que se evalúe su capacidad, los educadores de pares organizarán a los reclusos en grupos y brindarán educación sobre la TB, su prevención y control cada dos semanas de manera regular durante un año. Los educadores de pares llevarán a cabo exámenes de detección de TB de rutina utilizando un protocolo de detección de TB estandarizado para identificar casos presuntos de TB para una remisión. A los educadores de pares de reclusos se les proporcionarán máscaras N95 para usar durante la evaluación. Los casos presuntos de TB identificados (aquellos, al menos, que hayan tenido tos durante dos semanas o más de acuerdo con la recomendación de la guía nacional de TB) serán derivados por el personal de salud de la prisión a los hospitales cercanos.

3.4.3. Seguimiento del tratamiento de la tuberculosis.

Los reclusos educadores de pares capacitados seguirán y alentarán a sus compañeros pacientes a cumplir con el tratamiento de TB prescrito y a realizar un examen de esputo de seguimiento de acuerdo con la recomendación nacional. Los educadores de pares de reclusos brindarán educación sobre la salud acerca de las consecuencias de la falta de adherencia al tratamiento de TB usando el módulo de capacitación de TB preparado.

3.5. Condiciones de control

En los sitios de control, no habrá participación de educadores de pares de reclusos y no se brindará capacitación. La actividad de tamizaje y tratamiento de TB seguirá el sistema de derivación existente (autorreferencia a hospitales cercanos). Sin embargo, se informará al personal penitenciario de estos sitios sobre la intervención propuesta. Se informará al personal penitenciario que se trata de un juicio y que los investigadores desconocen si la intervención es efectiva o no. Los investigadores también informarán al personal penitenciario que se seleccionaron otros sitios penitenciarios por casualidad y que la intervención se implementará en las prisiones de control si los investigadores encuentran que este ensayo es efectivo y útil. Además, los investigadores proporcionarán un protocolo de derivación estandarizado y actualizado al personal penitenciario tanto en los sitios de control como en los sitios de intervención.

3.6. Seguimiento y monitoreo

Los supervisores asignados a cada sitio de intervención (prisión) seguirán regularmente el progreso de la intervención, realizarán una evaluación diaria de las actividades y darán una solución oportuna a los problemas encontrados. El investigador principal también supervisará de cerca todas las actividades a través de visitas periódicas y llamadas telefónicas. A los prisioneros seleccionados al azar de cada sitio de intervención se les harán preguntas breves al azar para verificar si recibieron la intervención o no en momentos aleatorios durante la intervención.

También se realizará una verificación de la intervención mediante la recopilación de datos sobre el conocimiento, la actitud y las prácticas (CAP) de los reclusos en los sitios de intervención utilizando un cuestionario CAP estandarizado y probado previamente a través de una entrevista cara a cara realizada por enfermeras penitenciarias capacitadas. Los educadores de pares de reclusos participarán en la facilitación y entrevista de los datos de referencia, pero la prueba posterior será realizada únicamente por enfermeras capacitadas. Brevemente, el cuestionario KAP consistirá en preguntas sobre la etiología de la TB, el modo de transmisión, la prevención y las actitudes de los reclusos, como si tienen miedo de infectarse con el bacilo de la TB o no. Se seleccionará aleatoriamente una muestra de reclusos con asignación proporcional del número total de reclusos en cada sitio de intervención y se evaluarán los datos sobre su puntuación KAP al inicio y al final de la intervención (después de 12 meses). Solo los presos que estarán disponibles en las prisiones durante el período de intervención serán elegibles para la selección aleatoria. Finalmente, también se recopilarán datos de los presos seleccionados al azar de los sitios de control y se compararán los puntajes KAP de los dos grupos.

También se asignarán supervisores para cada sitio de control. No alentarán ni desalentarán el programa de diagnóstico y tratamiento de TB existente en estos sitios. Sin embargo, los supervisores seguirán regularmente las actividades en curso con la misma frecuencia que en los sitios de intervención. El investigador principal también supervisará de cerca todas las actividades a través de visitas periódicas y llamadas telefónicas.

3.6.1. Comprobación de contaminación

Junto con los supervisores, el investigador principal llevará a cabo una evaluación aleatoria en los sitios de control regularmente cada semana durante el período de intervención para verificar si se ha iniciado algún tipo de método nuevo de control de la TB o educación entre pares en los sitios de control como en los sitios de intervención. Luego, los investigadores darán soluciones oportunas si es posible o considerarán la contaminación durante la interpretación de los resultados.

3.7. Cegador

Ni el personal de salud de la prisión ni los educadores de pares estarán cegados a la asignación. Sin embargo, el analizador de datos y el personal del laboratorio estarán cegados.

3.8. Recopilación de datos demográficos y clínicos.

La información demográfica y clínica, como la duración de los síntomas previos al tratamiento, se recopilará de los casos confirmados de TB detectados en los sitios de intervención y control mediante un cuestionario estructurado probado previamente. El estado del frotis de esputo de los pacientes, los hallazgos radiológicos y los resultados del tratamiento se registrarán desde los sitios de derivación y los centros de tratamiento breve bajo observación directa (DOTS) en ambos grupos. Los investigadores también recopilarán datos sobre el tamaño de las celdas de la prisión y sobre la cantidad de casos de tuberculosis pulmonar detectados en los dos años previos al inicio de esta intervención tanto en los sitios de intervención como de control para considerar posibles ajustes.

3.9. Métodos de laboratorio y criterios de diagnóstico

Tanto para las condiciones de intervención como de control, el diagnóstico de TB se realizará en los sitios de derivación utilizando la microscopía de frotis directo y/o la radiografía de tórax (los métodos de diagnóstico habituales disponibles). Se recolectarán tres muestras de esputo (spot-morning-spot) de cada caso presuntivo de TB y tecnólogos de laboratorio experimentados realizarán microscopía directa de esputo utilizando la técnica de tinción de Ziehl-Neelsen según la guía nacional en los sitios de referencia. También se realizarán radiografías de tórax en los sitios de referencia. Un caso presuntivo de TB con uno o más exámenes iniciales de frotis de esputo (microscopía de frotis directo) positivos para BAAR; o un examen de esputo AFB positivo más anomalías radiográficas consistentes con TB pulmonar activa según lo determinado por un médico se considerará como un caso de TB con baciloscopía positiva de acuerdo con la guía nacional [24]. Un paciente que tenga síntomas sugestivos de TB con al menos 3 baciloscopías iniciales negativas para AFB por microscopía directa, y sin respuesta a un curso de antibióticos de amplio espectro, y con anomalías radiológicas compatibles con tuberculosis pulmonar se considerará como bacilífero. caso de tuberculosis pulmonar [24]. Todos los casos confirmados de TB serán tratados de acuerdo con la guía nacional. El régimen de tratamiento para los casos nuevos de TB consistió en un tratamiento de fase intensiva de dos meses con etambutol, rifampicina, isoniazida y pirazinamida, seguido de un tratamiento de fase de continuación durante 4 meses con isoniazida y rifampicina. El examen de esputo de seguimiento se llevará a cabo de acuerdo con la recomendación nacional y los resultados (éxito del tratamiento, fracaso, abandono y muerte) serán registrados por los recolectores de datos (enfermeros penitenciarios capacitados). Un paciente de TB con baciloscopía positiva con al menos dos baciloscopías negativas, incluido el último mes de tratamiento, se informará como curado. Un paciente que finalizó el tratamiento pero no tuvo resultado de baciloscopía en el último mes de tratamiento y en al menos una ocasión anterior será informado como tratamiento finalizado. Si un paciente permaneció o obtuvo baciloscopía positiva al cabo de 5 meses o más, se informará como fracaso del tratamiento. Un paciente que no haya recibido tratamiento durante ocho semanas consecutivas después de haber recibido tratamiento durante al menos 4 semanas se informará como incumplidor. Un paciente que fue transferido a otra unidad de registro y notificación después de recibir tratamiento durante al menos 4 semanas y cuyo resultado del tratamiento no se informó al distrito de referencia se informará como transferido. Un paciente que murió durante el tratamiento se informará como muerto independientemente de la causa de la muerte [25].

3.10. Cálculo del tamaño de la muestra

El número de conglomerados emparejados requeridos para este estudio se determinó usando una fórmula sugerida por RJ Hayes y S Bennett [26] para ensayos aleatorizados de conglomerados emparejados de tamaños de conglomerados desiguales, como se muestra a continuación. El tamaño de la muestra se calculó con base en las siguientes suposiciones: una tasa anual promedio estimada de detección de casos de TB pulmonar (CDR) del 40 % en las prisiones del estudio (estimada utilizando una revisión no publicada del registro DOT de dos años de algunas prisiones del estudio), con la expectativa de detectar un incremento del 50 % en la tasa de detección de casos durante el período de intervención (del 40 % en los grupos de control al 60 % en los grupos de intervención), una potencia del 80 %, un coeficiente de variación de 0,25 y un nivel de significancia de 0,05. El número de conglomerados se fijó teniendo en cuenta solo el resultado primario (tasa de detección de casos). Se consideró un coeficiente de variación de 0,25 ya que no había datos completos de los pares de prisiones emparejados para calcular el valor exacto.

C = 2+ (Zα/2 + ZB) 2 [X0 x Av (1/X0j) + X1 x Av (1/X1j) + K2 (X02 + X12)]/ (X0-X1)2

Dónde:

C = número de conglomerados emparejados Zα/2 = nivel de significación, 95 % = 1,96 Zβ = potencia del estudio, 80 % = 0,84 X0 = tasa anual promedio estimada de detección de casos con frotis positivo en los sitios de control = 40 % X1 = tasa promedio anual estimada de detección de casos con frotis positivo en los sitios de intervención = 60 % K = coeficiente de variación = 0,25 Av (1/X0j) = la media de los recíprocos de los tamaños de conglomerados (años-persona) en el grupo de control = 0,001 Av (1/X1j) = la media de los recíprocos de los tamaños de conglomerados ( años-persona) en el grupo de intervención = 0,0014 Este cálculo proporciona un tamaño de conglomerado de 8,6 pares. Teniendo en cuenta la viabilidad, los investigadores eligieron 8 pares.

3.11. Variables de estudio

3.11.1. Variables de resultado

La medida de resultado primaria para este estudio es la tasa de detección de casos, mientras que el resultado del tratamiento (éxito, fracaso, muerte) y la duración de los síntomas previos al tratamiento son los resultados secundarios de interés. Además, los investigadores también compararán las puntuaciones KAP de los dos grupos al final de la intervención.

Tasa de detección de casos (CDR): Calculada como notificaciones de casos nuevos y recaídas dividida por la incidencia estimada por año. Se comparará la CDR media dentro de cada par al final de la intervención (después de 12 meses).

Tasa de éxito del tratamiento (TSR): La tasa de curación o finalización del tratamiento se calculará como el número de pacientes curados o el tratamiento completado dividido por el número total de pacientes informados expresado como un porcentaje. La tasa de éxito del tratamiento es la suma de la tasa de curación y finalización del tratamiento.

Duración de los síntomas previos al tratamiento: medida como la proporción de pacientes con una duración de los síntomas previos al tratamiento de ≥ 3 meses frente a < 3 meses.

3.11.2. Variables predictoras

• La presencia/ausencia de la intervención
• Características sociodemográficas (edad, sexo)
• Variaciones estacionales (primavera, invierno, otoño, verano) 3.12. Definiciones operacionales

Cárcel: Una instalación que se utiliza para detener temporalmente a las personas sospechosas o condenadas por un delito.

Recluso/prisionero: Alguien confinado en una prisión como castigo por un delito o mientras espera ser juzgado.

Educación entre pares: La enseñanza o el intercambio de información, valores y comportamientos de salud para educar a otros que pueden compartir antecedentes sociales o experiencias de vida similares.

Prisión: Una instalación que alberga a convictos que han cometido delitos que el sistema legal considera especialmente graves para sentencias de más largo plazo.

3.13. Plan de análisis

Se verificará que los datos recopilados del cuestionario y el análisis de laboratorio estén completos antes de ingresarlos a una base de datos. Los datos se ingresarán usando el software Epi Data entry versión 3.1. Se ejecutará un análisis de frecuencia para observar el rango de valores, identificar datos faltantes o posiblemente datos mal codificados. Luego usaremos SPSS 20.0 para Windows para el análisis como se recomienda para un análisis a nivel de conglomerados (análisis emparejado). Teniendo en cuenta las prisiones como unidad de análisis, la CDR media, el TSR y el porcentaje de pacientes sintomáticos durante > 3 meses se compararán entre pares utilizando la prueba t pareada o la prueba de signos, según corresponda. Los investigadores también realizarán un análisis por fecha para ver las tendencias de las medidas de resultado durante el período de intervención.

3.14. Métodos de aseguramiento de la calidad

El cuestionario será probado previamente para asegurar su confiabilidad y validez. Los educadores de pares de reclusos recibirán una capacitación completa en los procedimientos de detección de TB y la supervisión del tratamiento. Los supervisores asignados a cada prisión, solos o con el investigador principal, supervisarán las actividades, harán una evaluación rápida de las actividades generales y darán una solución oportuna a los problemas encontrados. Profesionales de laboratorio experimentados participarán en el examen microscópico y se garantizará el control de calidad de los portaobjetos examinados en los laboratorios regionales de cada región.

3.15. Consideración ética

La autorización ética se tomará de los comités de revisión ética de la Universidad de Mekelle. Se tomará una carta de cooperación por escrito de los administradores penitenciarios de cada región. Los participantes serán incluidos en el estudio después de que hayan dado su consentimiento informado por escrito. Los pacientes que se confirme que tienen tuberculosis serán referidos para recibir tratamiento. La confidencialidad de los datos del paciente tanto en papel como en formato electrónico también se salvaguardará durante las actividades de investigación e incluso después de que se complete la investigación.

3.16. Difusión de los resultados

Una vez analizados y redactados, los hallazgos del estudio se enviarán a la Universidad de Mekelle, la Universidad de Maastricht, el Ministerio Federal de Salud y otros socios potenciales. Además, los hallazgos clave del estudio se presentarán en reuniones y conferencias científicas para presionar por una reformulación de la política nacional de control de la TB con la atención necesaria en tales entornos. El manuscrito escrito también se enviará a revistas revisadas por pares para su publicación.