Schulung von Peer-Educators für Häftlinge in der Erkennung von Tuberkulose in einem Gefängnis in einem Entwicklungsland: Eine Cluster-randomisierte Studie

Hintergrund und Begründung

Obwohl die globale Inzidenz von Tuberkulose (TB) zwischen den Jahren 2000 und 2013 um durchschnittlich 1,5 % pro Jahr zurückgegangen ist, bleibt Tuberkulose ein großes globales Gesundheitsproblem und die zweithäufigste Todesursache durch Infektionskrankheiten [1,2] . Schätzungsweise 9 Millionen Menschen waren im Jahr 2013 an Tuberkulose erkrankt, ein Viertel davon stammte aus Afrika, dem Kontinent, der im Verhältnis zur Bevölkerung auch die höchsten Fall- und Todesraten aufweist [1,3]. Im selben Jahr wurden nur 5,7 Millionen Fälle sowohl entdeckt als auch den nationalen Tuberkuloseprogrammen (NTPs) gemeldet, was bedeutet, dass etwa 3 Millionen Menschen von Tuberkulosekontrollprogrammen „übersehen“ wurden [1]. Die Erkennungsrate von Tuberkulosefällen (berechnet als Meldungen über neue Fälle und Rückfallfälle dividiert durch die geschätzte Inzidenz pro Jahr) betrug weltweit nur 64 % und liegt unter dem Ziel der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (70 %) [1].

Von Tuberkulose sind besonders gefährdete Bevölkerungsgruppen wie Häftlinge betroffen. Einer Auswertung von Studien aus Ländern mit hohem und niedrigem Einkommen zufolge war die Prävalenz von Tuberkulose in Gefängnissen 3- bis 200-fach höher als in der Allgemeinbevölkerung [4,5]. Eine Reihe von Faktoren wie Überbelegung, unzureichende Belüftung, verzögerte Fallerkennung und die Bewegung von Gefangenen von Standort zu Standort machen Gefängnisse zu einem Umfeld mit hohem Risiko für die Übertragung von Tuberkulose [6]. Das Auftreten arzneimittelresistenter Tuberkulose hat auch die Bemühungen zur Tuberkulosebekämpfung in Gefängnissen sehr erschwert. [7]. Unbehandelt stellen Häftlinge mit arzneimittelresistenter Tuberkulose ein zusätzliches Gesundheitsrisiko für Mithäftlinge und Personal dar [8]. Darüber hinaus können Tuberkulose und resistente Formen der Tuberkulose auf die Bevölkerung übergreifen und eine Gefahr für die öffentliche Gesundheit darstellen [9]. In Gefängnissen in Subsahara-Afrika wird das Problem durch die hohe Belastung durch Infektionen mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) und die Armut noch schlimmer [10]. Auch die Gesundheitsversorgung ist sehr begrenzt und aufgrund fehlender Diagnosemöglichkeiten bleiben viele Tuberkulosepatienten unerkannt [11]. In einer aktuellen Studie aus einem südafrikanischen Gefängnis wurde beispielsweise berichtet, dass die Prävalenz nicht diagnostizierter Tuberkulose mit 3,5 % hoch sei [12].

Äthiopien, das auf Platz 8 der 22 Länder mit einer hohen Tuberkulosebelastung liegt [13], führt seit 1992 das Programm „Directly Observed Treatment Short Course“ (DOTS) ein [14]. Derzeit hat das Land die Millenniums-Entwicklungsziele (MDGs) erreicht, die darauf abzielen, die Inzidenz, Prävalenz und Mortalität von Tuberkulose bis 2015 zu halbieren [1]. Allerdings bleibt die Fallerkennungsrate (CDR) wie in vielen anderen Entwicklungsländern niedrig.

Die Fallerkennungsrate aller Formen von Tuberkulose wurde mit 62 % angegeben, was immer noch unter dem WHO-Ziel liegt [1]. Äthiopien gehört zu den zehn Ländern, in denen 74 % (2,4 % Millionen) der übersehenen TB-Fälle auftraten [1]. Der Mangel an Gesundheitspersonal, die geringe Versorgung mit Dienstleistungen, das geringe Gesundheitssuchverhalten und das Fehlen einer effizienten Tuberkulosediagnostik sind einige der Faktoren für die niedrige Fallerkennungsrate im Land [15].

Die Erkennung von Tuberkulose stellt für äthiopische Gefängnisse eine große Herausforderung dar [7,16]. Aufgrund des Mangels an qualifiziertem medizinischem Fachpersonal und Laboreinrichtungen ist die TB-Diagnose auf die Überweisung von Gefangenen an Gesundheitseinrichtungen außerhalb des Gefängnisses angewiesen. Da Häftlinge die Symptome einer Tuberkulose oft nicht erkennen oder nicht gegen Tuberkulose wirkende Medikamente zur Linderung der Symptome verwenden, erfolgt die Tuberkulosediagnose oft sehr spät [17,18]. Infolgedessen bleibt bei vielen Gefangenen mit Tuberkulose in den äthiopischen Gefängnissen die Diagnose unerkannt [19]. Kürzlich haben wir berichtet, dass mindestens die Hälfte der Fälle von symptomatischer Lungentuberkulose in nordäthiopischen Gefängnissen nicht diagnostiziert und daher unbehandelt blieben [20]. Einige dieser Patienten blieben mehr als zwei Jahre lang unerkannt [20]. Dies schafft eine Möglichkeit für die Übertragung und Verbreitung von Tuberkulose nicht nur unter Gefangenen, sondern auch in der Allgemeinheit. Darüber hinaus liegen zwar keine genauen Daten zur Einhaltung der Tuberkulosebehandlung vor, doch erschweren die Bedingungen in äthiopischen Gefängnissen die Überwachung der Tuberkulosebehandlung, sodass die Einhaltung der gesamten Behandlungsdauer mit Anti-Tuberkulose-Medikamenten für Tuberkulosepatienten weiterhin eine Herausforderung darstellt [20]. Dies wird zur Entstehung arzneimittelresistenter Stämme führen, was eine wichtige Herausforderung für die Tuberkulosebekämpfung darstellt. Daher sind Anstrengungen erforderlich, um die Erkennung von Tuberkulosefällen und die Einhaltung der Behandlung in äthiopischen Gefängnissen zu verbessern. Epidemiologische Modelle zeigen, dass der Einsatz einer aktiven Fallfindung durch Eingangs- und Ausgangsscreening und häufiges Massenscreening unter Verwendung einer Kombination diagnostischer Instrumente (in der Regel Sputumabstrichmikroskopie und Röntgenaufnahme des Brustkorbs) die Erkennung von Tuberkulosefällen in Gefängnissen verbessert [21]. Allerdings schränken Ressourcenknappheit und der Mangel an qualifiziertem Gesundheitspersonal seine Anwendbarkeit in Gefängnissen armer Länder ein. Eine Erhöhung der Gesundheitsversorgung und die Ausbildung von Gesundheitspersonal, um die Lücke in kurzer Zeit zu schließen, scheint eine unwahrscheinliche Möglichkeit zu sein. Daher müssen alternative Wege gefunden werden, die den Zugang zu Diagnose- und Behandlungsdiensten verbessern und letztendlich die Erkennung von Tuberkulosefällen und die Erfolgsquote bei der Behandlung erhöhen könnten. In der aktuellen Studie planen die Forscher, eine Cluster-randomisierte kontrollierte Studie durchzuführen, um zu beurteilen, ob die Stärkung und Einbeziehung von Peer-Pädagogen der Häftlinge in die Tuberkulosekontrolle die Erkennung von Tuberkulosefällen, die Behandlungserfolgsrate und die Symptomdauer vor der Behandlung in einem ressourcenbeschränkten Gefängnisumfeld verbessert .

Hypothesen

Hypothese 1: Fallerkennungsrate: Im Vergleich zu den Kontrollstandorten wird die TB-Fallerkennungsrate an den Interventionsstandorten um 50 % erhöht.

Hypothese 2: Behandlungserfolgsrate: Im Vergleich zu den Kontrollstellen wird die Behandlungserfolgsrate an den Interventionsstellen um 10 % erhöht.

Hypothese 3: Symptomdauer vor der Behandlung: Im Vergleich zu den Kontrollstellen wird der Anteil der Patienten mit einer Symptomdauer vor der Behandlung von >= 3 Monaten an den Interventionsstellen um 30 % reduziert.

Methoden 3.1. Untersuchungsgebiet und Studienpopulation

Diese Studie wird in Gefängnissen im Norden Äthiopiens durchgeführt. Äthiopien hatte im Jahr 2010 eine offiziell registrierte Gefängnispopulation von 112.361 (136/100.000 Personen) [22], was höher ist als die Inhaftierungsraten, die in einigen afrikanischen Ländern südlich der Sahara wie Kenia (121/100.000 Personen) und Malawi ( 76/100.000 Personen). Die Tatsache, dass Gefängnisse überfüllt und unzureichend belüftet sind, bedeutet, dass äthiopische Gefängnisse ideal für die Übertragung von Mycobacterium tuberculosis sind [23] und entsprechende Interventionen erfordern. Diese Interventionsstudie wird in 16 Hauptgefängnissen (8 gematchte Paare) in den Regionen Amhara und Tigray durchgeführt, darunter Mekelle vs. Shire, Adawa vs. Tembien, Humera vs. Adigrat, Mychew vs. Alamata, Wukro vs. Axum, Dessie vs. Woldya, Fenoteselam vs. Debremarkos und Debretabor vs. Bahir Dar für einen Zeitraum von einem Jahr von März 2016 bis März 2017. Diese Interventionsstudie konzentriert sich nur auf Gefängnisse im Norden Äthiopiens und prüft die Machbarkeit. Bei allen Gefangenen in den 16 ausgewählten Gefängnissen handelt es sich um Studienpopulationen.

3.2. Studiendesign und Einschlusskriterien

Hierbei handelt es sich um eine randomisierte kontrollierte Matched-Cluster-Studie, bei der die Randomisierung in die Interventions- und Behandlungsgruppen paarweise erfolgt. Gefängnisse werden anhand ihres Standorts und/oder der Anzahl der Gefangenen in Paare eingeteilt. Größere Gefängnisstandorte in den Hauptstädten der Regionen Amhara und Tigray gelten als förderfähig, während kleine Gefängnisse ausgeschlossen sind. Dementsprechend kommen insgesamt 22 Hauptgefängnisse (11 gematchte Paare) für die Studie in Frage, wobei sich die fünf gematchten Paare in Tigray und die übrigen in der Region Amhara befinden. Alle fünf passenden Gefängnispaare aus Tigray werden unter Berücksichtigung ihrer Nähe und damit Machbarkeit in die Randomisierung einbezogen. Die Ermittler werden jedoch eine zufällige Auswahl treffen und unter Berücksichtigung der Machbarkeit und der finanziellen Zwänge drei passende Paare aus der Region Amhara einbeziehen.

3.3. Randomisierung

Sobald die erforderliche Anzahl übereinstimmender Gefängnispaare festgelegt war, erfolgte die Randomisierung innerhalb von Paaren, wobei acht Gefängnisse jedes Paares nach dem Zufallsprinzip der Intervention und die übrigen der Kontrollgruppe zugewiesen wurden. Einer der Ermittler der Universität Maastricht, der keine Informationen über die Studiengefängnisse hatte, führte die Randomisierung durch, indem er die Online-Randomisierungs-Website konsultierte; random.org. Die Ermittler werden dann ein Jahr lang (von März 2016 bis April 2017) eine Nachbeobachtung und Überwachung durchführen und die Ergebnisse werden gemessen 3.3.1. Verfahren

Nachdem die Ermittler Gespräche und Vereinbarungen mit den betroffenen Stellen in den Regionen Amhara und Tigray geführt hatten, wurden geeignete Gefängnisse gemäß unseren Einschlusskriterien ausgewählt. Anschließend ordneten die Ermittler die ausgewählten Gefängnisse unter Berücksichtigung der geografischen Lage und/oder der Anzahl der Gefangenen wie oben beschrieben paarweise zu. Nachdem die Anzahl der erforderlichen übereinstimmenden Paare festgelegt war, erfolgte die Randomisierung für die Interventions- und Kontrollgruppe.

3.4. Interventionen

3.4.1. Schulung von Peer-Educators für Häftlinge

Vor Beginn des Interventionsprogramms besprechen die Ermittler die Ziele und Verfahren des Programms mit der Gefängnisverwaltung, dem Gesundheitspersonal des Gefängnisses und den Gefangenen. In Absprache mit dem Gesundheitspersonal des Gefängnisses werden etwa drei bis sechs Peer-Educators für Häftlinge aus jedem Gefängnis rekrutiert. Die Ermittler werden in Zusammenarbeit mit dem Gesundheitspersonal des Gefängnisses eine dreitägige Schulung für Peer-Educators für Häftlinge unter Verwendung von Standard-TB-Schulungsmaterialien anbieten. Die Schulung konzentriert sich auf grundlegende Fakten über Tuberkulose: Ursache, Übertragung, Symptome, Diagnose, Prävention, Behandlung und Ergebnisse. Peer-Educators für Häftlinge werden darin geschult, Gesundheitsaufklärung über Tuberkulose anzubieten, mutmaßliche Tuberkulosefälle zu untersuchen und zu identifizieren und Tuberkulosepatienten bei der Einhaltung der Tuberkulosebehandlung zu unterstützen. Darüber hinaus werden den Peer-Educators von Häftlingen Broschüren und Poster zur Verfügung gestellt, die die Ursache, die Übertragung und die Hauptsymptome von Tuberkulose veranschaulichen und darüber informieren, dass Tuberkulose bei richtiger Behandlung heilbar ist. Auch Peer-Educators für Häftlinge werden darüber informiert, wie sie ihre Mithäftlinge über die Isolation von Tuberkulosepatienten aufklären und ermutigen können, soweit es ihre Situation zulässt.

3.4.2. Aufklärung von Gefangenen und Durchführung von Tuberkulose-Screenings

Nach der Schulung, aber bevor ausgebildete Peer-Educators im Gefängnis ihre Aktivitäten aufnehmen, werden die Ermittler beurteilen, ob Peer-Educators für Häftlinge wirklich in der Lage sind, die erwartete Aktivität auszuführen. Die Ermittler lassen sie eine Stichprobe von Auszubildenden vor Trainern unterrichten und bewerten die Peer-Educators der Häftlinge anhand einer Checkliste. Peer-Educators für Häftlinge werden außerdem darauf getestet, ob sie in der Lage sind, mutmaßliche Tuberkulosefälle zu identifizieren, indem sie ihnen mutmaßliche Tuberkulosefälle und nicht vermutete Tuberkulosefälle zur Verfügung stellen und ihre Diagnose durch Tuberkuloseexperten (Trainer) überprüfen. Sobald sie auf ihre Fähigkeiten getestet wurden, werden Peer-Educators die Insassen in Gruppen einteilen und ein Jahr lang alle zwei Wochen regelmäßig über Tuberkulose, deren Prävention und Kontrolle aufklären. Peer-Educators führen ein routinemäßiges Tuberkulose-Screening unter Verwendung eines standardisierten Tuberkulose-Screening-Protokolls durch, um mutmaßliche Tuberkulosefälle für eine Überweisung zu identifizieren. Den Peer-Educators der Insassen werden N95-Masken zur Verfügung gestellt, die sie während des Screenings verwenden können. Identifizierte mutmaßliche Tuberkulosefälle (zumindest diejenigen, die gemäß der Empfehlung der nationalen Tuberkulose-Richtlinie seit zwei Wochen oder länger husten) werden vom Gesundheitspersonal des Gefängnisses an nahegelegene Krankenhäuser überwiesen.

3.4.3. Nachsorge der Tuberkulose-Behandlung

Ausgebildete Peer-Pädagogen werden ihre Mitpatienten begleiten und ermutigen, sich an die verordnete Tuberkulose-Behandlung zu halten und eine Nachuntersuchung des Sputums gemäß der nationalen Empfehlung durchzuführen. Peer-Educators für Häftlinge werden mithilfe des vorbereiteten TB-Schulungsmoduls Gesundheitsaufklärung über die Folgen der Nichteinhaltung der Tuberkulosebehandlung durchführen.

3.5. Kontrollbedingungen

An den Kontrollstandorten werden keine Peer-Educators für Häftlinge einbezogen und es werden keine Schulungen angeboten. Das Tuberkulose-Screening und die Behandlung erfolgen nach dem bestehenden Überweisungssystem (Selbstüberweisung an nahegelegene Krankenhäuser). Das Gefängnispersonal an diesen Standorten wird jedoch über den geplanten Eingriff informiert. Das Gefängnispersonal wird darüber informiert, dass es sich um einen Prozess handelt und die Ermittler nicht wissen, ob die Intervention wirksam ist oder nicht. Die Ermittler werden das Gefängnispersonal auch darüber informieren, dass andere Gefängnisstandorte zufällig ausgewählt wurden und die Intervention in den Kontrollgefängnissen durchgeführt wird, wenn die Ermittler diesen Versuch als wirksam und hilfreich erachten. Darüber hinaus stellen die Ermittler dem Gefängnispersonal an den Kontrollstellen sowie an den Interventionsorten ein standardisiertes, aktuelles Überweisungsprotokoll zur Verfügung.

3.6. Nachverfolgung und Überwachung

Die jedem Interventionsort (Gefängnis) zugewiesenen Vorgesetzten überwachen regelmäßig den Interventionsfortschritt, führen eine tägliche Bewertung der Aktivitäten durch und bieten eine zeitnahe Lösung für die aufgetretenen Probleme. Der Hauptermittler wird außerdem alle Aktivitäten durch regelmäßige Besuche und Telefonanrufe genau überwachen. Zufällig ausgewählten Gefangenen von jedem Interventionsort werden zu zufälligen Zeitpunkten während der Intervention kurze, zufällige Fragen gestellt, um zu überprüfen, ob sie die Intervention erhalten haben oder nicht.

Eine Interventionsprüfung wird auch durchgeführt, indem Daten zur Wissenseinstellung und -praxis (KAP) von Gefangenen an den Interventionsorten mithilfe eines standardisierten, vorab getesteten KAP-Fragebogens durch ein persönliches Interview mit geschulten Gefängniskrankenschwestern gesammelt werden. Peer-Pädagogen der Insassen werden an der Moderation und Befragung der Basisdaten beteiligt sein, der Nachtest wird jedoch nur von ausgebildeten Krankenschwestern durchgeführt. Kurz gesagt besteht der KAP-Fragebogen aus Fragen zur Ätiologie der Tuberkulose, zum Übertragungsweg, zur Prävention und zur Einstellung der Gefangenen, beispielsweise ob sie Angst vor einer Ansteckung mit Tuberkulosebakterien haben oder nicht. Eine Stichprobe von Gefangenen wird nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, wobei die Gesamtzahl der Gefangenen an jedem Interventionsort proportional verteilt wird. Die Daten zu ihrem KAP-Score werden zu Beginn und am Ende der Intervention (nach 12 Monaten) ausgewertet. Für die Zufallsauswahl kommen nur Gefangene in Betracht, die während des Interventionszeitraums in den Gefängnissen zur Verfügung stehen. Schließlich werden auch Daten von den zufällig ausgewählten Gefangenen der Kontrollstellen gesammelt und die KAP-Werte der beiden Gruppen verglichen.

Für jeden Kontrollstandort werden außerdem Vorgesetzte zugewiesen. Sie werden das bestehende TB-Diagnose- und Behandlungsprogramm an diesen Standorten weder fördern noch entmutigen. Die Vorgesetzten werden jedoch die laufenden Aktivitäten regelmäßig und mit der gleichen Häufigkeit wie an den Interventionsorten verfolgen. Der Hauptermittler wird außerdem alle Aktivitäten durch regelmäßige Besuche und Telefonanrufe genau überwachen.

3.6.1. Kontaminationskontrolle

Gemeinsam mit den Vorgesetzten führt der Hauptforscher während des gesamten Interventionszeitraums regelmäßig jede Woche eine Stichprobenbeurteilung an den Kontrollstellen durch, um zu überprüfen, ob an den Kontrollstellen wie an den Interventionsstellen neue Methoden zur Tuberkulosebekämpfung oder Peer Education eingeführt wurden. Anschließend werden die Ermittler nach Möglichkeit zeitnahe Lösungen anbieten oder die Kontamination bei der Ergebnisinterpretation berücksichtigen.

3.7. Blendung

Weder das Gesundheitspersonal des Gefängnisses noch die Peer-Educators werden über die Zuteilung informiert. Der Datenanalysator und das Laborpersonal werden jedoch geblendet.

3.8. Erfassung demografischer und klinischer Daten

Demografische und klinische Informationen wie die Dauer der Symptome vor der Behandlung werden mithilfe eines vorab getesteten strukturierten Fragebogens aus bestätigten TB-Fällen erfasst, die sowohl an der Interventions- als auch an der Kontrollstelle festgestellt wurden. Der Sputumabstrichstatus der Patienten, die radiologischen Befunde und Behandlungsergebnisse werden von den Überweisungsstellen und DOTS-Zentren (Directly Observed Treatment Short Course) in beiden Gruppen aufgezeichnet. Die Ermittler werden auch Daten über die Größe der Gefängniszellen und über die Anzahl der Fälle von Lungentuberkulose sammeln, die in den letzten zwei Jahren vor Beginn dieses Eingriffs sowohl an den Interventions- als auch an den Kontrollstandorten festgestellt wurden, um mögliche Anpassungen zu berücksichtigen.

3.9. Labormethoden und Diagnosekriterien

Sowohl für die Interventions- als auch für die Kontrollbedingungen wird die TB-Diagnose an den Überweisungsstellen unter Verwendung der direkten Abstrichmikroskopie und/oder der Röntgenaufnahme des Brustkorbs (die routinemäßig verfügbaren Diagnosemethoden) durchgeführt. Drei Sputumproben (Spot-Morgen-Spot) werden von jedem mutmaßlichen TB-Fall entnommen und eine direkte Sputummikroskopie wird unter Verwendung der Ziehl-Neelsen-Färbetechnik gemäß der nationalen Richtlinie an den Überweisungsstandorten durch erfahrene Labortechnologen durchgeführt. An den Überweisungsstellen wird auch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt. Ein vermuteter Tuberkulosefall mit einer oder mehreren anfänglichen Sputumabstrichuntersuchungen (direkte Abstrichmikroskopie) AFB-positiv; oder eine Sputumuntersuchung, die AFB-positiv ist, plus radiologische Anomalien, die mit einer aktiven pulmonalen Tuberkulose übereinstimmen, wie von einem Arzt festgestellt, wird gemäß der nationalen Richtlinie als ein abstrichpositiver Tuberkulosefall betrachtet [24]. Ein Patient mit Symptomen, die auf eine Tuberkulose hinweisen, bei denen mindestens drei erste Abstrichuntersuchungen durch direkte Mikroskopie negativ auf AFB ausfielen, der auf eine Behandlung mit Breitbandantibiotika nicht ansprach und radiologische Anomalien aufweist, die auf Lungentuberkulose hinweisen, wird als Abstrich-negativ betrachtet Lungen-TB-Fall [24]. Alle bestätigten TB-Fälle werden gemäß der nationalen Richtlinie behandelt. Das Behandlungsschema für neue TB-Fälle bestand aus einer zweimonatigen Intensivbehandlung mit Ethambutol, Rifampicin, Isoniazid und Pyrazinamid, gefolgt von einer viermonatigen Fortsetzungsbehandlung mit Isoniazid und Rifampicin. Eine Nachuntersuchung des Sputums wird gemäß der nationalen Empfehlung durchgeführt und die Ergebnisse (Behandlungserfolg, -versagen, -ausfall und -tod) werden von den Datensammlern (ausgebildeten Gefängniskrankenschwestern) aufgezeichnet. Ein abstrichpositiver Tuberkulosepatient mit mindestens zwei negativen Abstrichen einschließlich des letzten Behandlungsmonats wird als geheilt gemeldet. Ein Patient, der die Behandlung beendet hat, aber im letzten Behandlungsmonat und bei mindestens einer früheren Gelegenheit kein Abstrichergebnis hatte, wird als Behandlung abgeschlossen gemeldet. Wenn ein Patient nach Ablauf von 5 Monaten oder später weiterhin oder im Abstrich positiv war, wird er/sie als Behandlungsversagen gemeldet. Ein Patient, der die Behandlung nach mindestens vierwöchiger Behandlung acht aufeinanderfolgende Wochen versäumt, wird als säumiger Patient gemeldet. Ein Patient, der nach mindestens 4-wöchiger Behandlung in eine andere Erfassungs- und Meldeeinheit verlegt wurde und dessen Behandlungsergebnis dem überweisenden Bezirk nicht gemeldet wurde, wird als ausgelagert gemeldet. Ein Patient, der während der Behandlung verstarb, wird unabhängig von der Todesursache als tot gemeldet [25].

3.10. Berechnung der Stichprobengröße

Die für diese Studie erforderliche Anzahl von paarweise übereinstimmenden Clustern wurde anhand einer von RJ Hayes und S. Bennett [26] vorgeschlagenen Formel für randomisierte Versuche mit paarweise übereinstimmenden Clustern und ungleicher Clustergröße ermittelt, wie unten gezeigt. Die Stichprobengröße wurde auf der Grundlage der folgenden Annahmen berechnet: Eine geschätzte durchschnittliche jährliche Lungentuberkulose-Fallerkennungsrate (CDR) von 40 % in den Studiengefängnissen (geschätzt anhand einer unveröffentlichten Überprüfung der zweijährigen Aufzeichnungen der DOTs aus einigen Studiengefängnissen), wobei eine Entdeckung erwartet wird ein Anstieg der Fallerkennungsrate um 50 % über den Interventionszeitraum (von 40 % in den Kontrollgruppen auf 60 % in den Interventionsgruppen), eine Trennschärfe von 80 %, ein Variationskoeffizient von 0,25 und ein Signifikanzniveau von 0,05. Die Anzahl der Cluster wurde nur unter Berücksichtigung des primären Ergebnisses (Fallerkennungsrate) festgelegt. Es wurde ein Variationskoeffizient von 0,25 berücksichtigt, da für die übereinstimmenden Gefängnispaare keine vollständigen Daten zur Berechnung des genauen Werts vorlagen.

C = 2+ (Zα/2 + ZB) 2 [X0 x Av (1/X0j) + X1 x Av (1/X1j) + K2 (X02 + X12)]/ (X0-X1)2

Wo:

C = Anzahl übereinstimmender Cluster Zα/2 = Signifikanzniveau, 95 % = 1,96 Zβ = Aussagekraft der Studie, 80 % = 0,84 = Variationskoeffizient = 0,25 Av (1/X0j) = Mittelwert der Kehrwerte der Clustergrößen (Personenjahre) in der Kontrollgruppe = 0,001 Av (1/X1j) = Mittelwert der Kehrwerte der Clustergrößen ( Personenjahre) in der Interventionsgruppe = 0,0014 Diese Berechnung ergibt eine Clustergröße von 8,6 Paaren. Unter Berücksichtigung der Machbarkeit wählten die Forscher 8 Paare.

3.11. Studienvariablen

3.11.1. Ergebnisvariablen

Das primäre Ergebnismaß dieser Studie ist die Fallerkennungsrate, während das Behandlungsergebnis (Erfolg, Misserfolg, Tod) und die Symptomdauer vor der Behandlung die interessierenden sekundären Ergebnisse sind. Darüber hinaus werden die Forscher am Ende der Intervention auch die KAP-Werte der beiden Gruppen vergleichen.

Fallerkennungsrate (CDR): Berechnet als Meldungen über neue Fälle und Rückfallfälle geteilt durch die geschätzte Inzidenz pro Jahr. Der mittlere CDR wird innerhalb jedes Paares am Ende der Intervention (nach 12 Monaten) verglichen.

Behandlungserfolgsrate (TSR): Die Heilungs- oder Behandlungsabschlussrate wird berechnet als Anzahl der geheilten oder abgeschlossenen Behandlungen dividiert durch die Gesamtzahl der gemeldeten Patienten, ausgedrückt als Prozentsatz. Die Behandlungserfolgsrate ist die Summe aus Heilung und Abschlussrate der Behandlung.

Symptomdauer vor der Behandlung: Gemessen als Anteil der Patienten mit einer Symptomdauer vor der Behandlung von >=3 Monaten vs. <3 Monaten.

3.11.2. Predictor Variablen

• Das Vorhandensein/Fehlen der Intervention
• Soziodemografische Merkmale (Alter, Geschlecht)
• Saisonale Schwankungen (Frühling, Winter, Herbst, Sommer) 3.12. Funktionierende Definitionen

Gefängnis: Eine Einrichtung, die der vorübergehenden Inhaftierung von Personen dient, die einer Straftat verdächtigt oder verurteilt werden.

Insasse/Häftling: Jemand, der als Strafe für ein Verbrechen oder während er auf seinen Prozess wartet, in einem Gefängnis eingesperrt wird.

Peer-Education: Das Lehren oder Teilen von Gesundheitsinformationen, Werten und Verhaltensweisen zur Aufklärung anderer, die möglicherweise einen ähnlichen sozialen Hintergrund oder ähnliche Lebenserfahrungen haben.

Gefängnis: Eine Einrichtung, in der Sträflinge festgehalten werden, die Straftaten begangen haben, die das Rechtssystem für besonders schwere Strafen für längere Haftstrafen einstuft.

3.13. Analyseplan

Die aus Fragebögen und Laboranalysen erhobenen Daten werden vor der Eingabe in eine Datenbank auf Vollständigkeit überprüft. Die Daten werden mit der Software Epi Data Entry Version 3.1 eingegeben. Es wird eine Frequenzanalyse durchgeführt, um den Wertebereich zu untersuchen und fehlende oder möglicherweise falsch codierte Daten zu identifizieren. Anschließend verwenden wir für die Analyse SPSS 20.0 für Windows, wie es für eine Analyse auf Clusterebene (Matched-Analyse) empfohlen wird. Unter Berücksichtigung von Gefängnissen als Analyseeinheit werden die mittlere CDR, TSR und der Prozentsatz der Patienten, die seit > 3 Monaten symptomatisch sind, paarweise unter Verwendung des gepaarten t-Tests oder Vorzeichentests verglichen. Die Forscher führen auch eine Analyse nach Datum durch, um die Trends der Ergebnismaße über den Interventionszeitraum hinweg zu sehen.

3.14. Methoden zur Qualitätssicherung

Der Fragebogen wird vorab getestet, um seine Zuverlässigkeit und Gültigkeit sicherzustellen. Peer-Educators für Häftlinge werden gründlich in Tuberkulose-Screeningverfahren und Behandlungsüberwachung geschult. Die jedem Gefängnis zugewiesenen Vorgesetzten werden allein oder zusammen mit dem Hauptermittler die Aktivitäten überwachen, eine schnelle Bewertung der allgemeinen Aktivitäten vornehmen und eine zeitnahe Lösung für die aufgetretenen Probleme liefern. In die mikroskopische Untersuchung werden erfahrene Laborfachkräfte eingebunden und die Qualitätskontrolle der untersuchten Objektträger wird in regionalen Laboren in jeder Region sichergestellt.

3.15. Ethische Betrachtung

Die Ethikfreigabe wird von den Ethikkommissionen der Mekelle-Universität eingeholt. Von den Gefängnisverwaltern jeder Region wird ein schriftliches Kooperationsschreiben eingeholt. Die Teilnehmer werden in die Studie aufgenommen, nachdem sie eine schriftliche Einverständniserklärung abgegeben haben. Patienten, bei denen Tuberkulose diagnostiziert wurde, werden zur Behandlung überwiesen. Die Vertraulichkeit sowohl papierbasierter als auch elektronischer Patientendaten wird während der gesamten Forschungstätigkeit und auch nach Abschluss der Forschung gewahrt.

3.16. Verbreitung der Ergebnisse

Nach der Analyse und Niederschrift werden die Ergebnisse der Studie der Mekelle-Universität, der Universität Maastricht, dem Bundesministerium für Gesundheit und anderen potenziellen Partnern vorgelegt. Darüber hinaus werden die wichtigsten Ergebnisse der Studie auf wissenschaftlichen Tagungen und Konferenzen vorgestellt, um sich für eine Neuformulierung der nationalen Tuberkulosebekämpfungspolitik einzusetzen, die in solchen Situationen die nötige Aufmerksamkeit erhält. Das schriftliche Manuskript wird außerdem zur Veröffentlichung bei peer-reviewten Fachzeitschriften eingereicht.