基于超声心动图的腰麻算法

目的和目标：

主要目标：

将基于超声心动图的血流动力学管理算法与降低脊髓性低血压发生率的标准实践进行比较（MAP 下降 > 20% 基线或 MAP <60 mm Hg 的患者数量）。

次要目标：

1. 比较两组的发作次数、低血压程度（血压最低值）和低血压持续时间。
2. 比较两组中为维持血流动力学稳定性而给予的液体和血管加压药的量。

材料和方法：

本研究设计为前瞻性、随机化意向性治疗试验。 在获得书面知情同意后，共有 60 名 40 岁以上的患者于 2016 年 1 月 1 日至 3 月在昌迪加尔医学教育与研究研究生院接受择期下腹部或下肢手术并有资格接受蛛网膜下腔阻滞2017 年 31 日将被纳入本研究。 有中央椎管内阻滞禁忌症的患者，例如既往存在凝血障碍、插入部位局部脓毒症、持续血流动力学不稳定（定义为收缩压 < 90 mm Hg 或 MAP < 65 mm Hg）、不愿接受区域麻醉、联合-存在妊娠、脊柱裂或既往脊柱内固定或手术史、胸部畸形、筛查超声心动图显示收缩功能障碍（定义为左心室射血分数 <50% 或缩短分数 < 25%）、瓣膜性心脏病（已知或筛查超声心动图诊断）、慢性肾病或肝病且不愿参加试验的患者将被排除在外。

在 8 小时的标准术前禁食后，所有患者都将接受静脉通路和设置为每 2 分钟自动记录一次的无创血压监测仪、五导联连续心电图、脉搏血氧仪和 OR 内非插管患者的二氧化碳图。 此外，将进行右心和/或左心功能障碍筛查超声心动图（缩短分数 < 25% 或射血分数 < 50% 和三尖瓣环平面收缩期偏移 < 17 mm）并排除心脏瓣膜病。 如果检测到异常，此时患者将被排除在研究之外，入组将在意向性治疗的基础上进行。

此后，将使用计算机生成的随机数和密封信封法将患者随机分为两组：Gr (E) 基于超声心动图的液体和血液动力学管理或 Gr (S) 标准麻醉管理。 在 E 组患者中，在实施脊髓麻醉之前，将进行经胸超声心动图 (TTE) 以确定使用中乳头矢状旁短轴 (PSAX) 视图的 LVEDA。 根据建议的算法，由经验丰富的麻醉师在 TTE 中测量的至少 3 LVEDA 的平均值将用于液体管理。 如果 E 组患者确实发生脊柱低血压，则将根据相同的建议算法进行管理。

拟议的基于超声心动图的算法：

将使用胸骨旁短轴视图通过经胸超声心动图测量左心室舒张末期面积 (LVEDA)。 如果 LVEDA 大于 10 平方厘米，左心室前负荷状态将被认为是足够的，腰麻将照常进行。 如果 LVEDA 小于 10 平方厘米，将给予 250 毫升液体（NS/平衡盐溶液）推注并重新评估 LVEDA。 如果超过 10 平方厘米，将进行腰麻。 如果更少，将给予第二次 250 毫升液体推注，然后重新评估 LVEDA。 如果超过10平方厘米，将进行腰麻，否则将认为患者对液体反应迟钝，并在给予去氧肾上腺素1-2μg/kg静脉推注后进行腰麻，然后进行腰麻。 如果在给予脊髓麻醉后 30 分钟内出现脊髓后低血压，将重新评估 LVEDA。 如果超过 10 平方厘米，体积状态将被认为是足够的，患者将被给予 1-2µg/kg 去氧肾上腺素的血管加压药。 如果小于 10 平方厘米，则患者容量状态将被视为低容量状态，并推注 250 毫升液体，并按照小于 10 平方厘米的椎前 LVEDA 重新评估和管理 LVEDA。

S 组的患者将接受主治麻醉师认为合适的液体和血管加压药治疗（如果需要）。 主治麻醉师将以 MAP 为目标，使其既不低于 60 毫米汞柱，也不低于其基线值的 >20%。

两组的麻醉管理方案都将标准化，即所有患者将接受 3.0 毫升局部麻醉芬太尼混合物 [2.5 毫升 0.5% 布比卡因 + 0.5 毫升（25 微克）芬太尼]、乳酸林格盐/任何平衡盐溶液 (BSS)用于液体管理和去氧肾上腺素 1-2µg/kg 间歇推注治疗低血压。 在研究完成之前，不会使用静脉注射镇静剂或止痛药。 患者保持仰卧位直到研究期结束，然后进行手术切口。 管理病例的主治麻醉师将不参与研究，并且对研究中记录的目标和参数不知情。

将记录患者人口统计数据特征，例如年龄、性别、身高、体重、观察到的超声心动图参数、LVEDA 和推注体积给药后 LVEDA 的变化。 将记录超声心动图参数以供以后分析。 在脊髓给药的第一个 10 分钟内每 1 分钟记录一次血液动力学参数，此后每隔 5 分钟记录一次，直到研究期间。 脊柱阻滞后前 30 分钟内低血压发作的次数和低于目标值的时间总分数（定义为 MAP 比基线降低超过 20%，绝对值 <60 mm Hg），低血压的程度（最低BP 值）、晶体/胶体体积、使用血管加压药的次数以及所需血管加压药的总剂量。 将记录任何副作用，如恶心/呕吐、定义为 MAP 从基线下降超过 20% 持续 5 分钟或更长时间的持续性低血压。

出于研究目的，将考虑和分析实施脊髓麻醉后 30 分钟内的血压值，以排除手术因素对血液动力学的影响。