脊椎麻酔のための心エコー検査ベースのアルゴリズム

目的と目的:

主な目的:

脊髄性低血圧の発生率の減少における心エコー検査ベースの血行動態管理アルゴリズムを標準的な診療と比較すること (ベースラインの 20% を超える MAP の減少または 60 mm Hg 未満の MAP を発症する患者の数)。

二次的な目的:

1. エピソードの数、低血圧の大きさ (BP の最低値)、およびいずれかのグループの低血圧の期間を比較します。
2. いずれかのグループで血行動態の安定性を維持するために投与された液体と昇圧剤の量を比較します。

材料および方法：

この研究は、試験を治療するための前向きのランダム化された意図として設計されています。 書面によるインフォームド コンセントを取得した後、2016 年 1 月 1 日から 3 月までチャンディーガルの医学教育研究大学院大学で選択的下腹部または下肢手術を受診し、くも膜下ブロックを受ける資格のある 40 歳以上の合計 60 人の患者2017年31日がこの研究に登録されます。 -既存の凝固障害、挿入部位の局所敗血症、進行中の血行動態不安定性（収縮期血圧< 90 mm HgまたはMAP < 65 mm Hgとして定義される）などの中心神経幹ブロックに対する禁忌のある患者、局所麻酔を受けることを望まない、共同-既存の妊娠、脊椎異形成症、または脊椎器具または手術の既往歴、胸部変形、心エコー検査のスクリーニングで収縮機能障害を示した（左心室駆出率<50％または短縮率<25％として定義）、心臓弁膜症（既知または心エコー検査で診断された）、慢性腎疾患または肝疾患、および試験への参加を望まない患者は除外されます。

8 時間の標準的な術前絶食の後、すべての患者は、静脈アクセスと、2 分ごとに自動的に記録されるように設定された非侵襲的血圧モニター、5 誘導連続心電図検査、パルスオキシメトリー、および挿管されていない患者のためのカプノグラフィーを OR 内で受け取ります。 さらに、右および/または左心機能障害のスクリーニング心エコー図 (短縮率 < 25% または駆出率 < 50%/ および三尖弁環状平面収縮期可動域 < 17 mm) および心臓弁膜症の除外が実行されます。 異常が検出された場合、患者はこの時点で研究から除外され、登録は治療の意思に基づいて行われます。

その後、患者は、コンピューターで生成された乱数と封印されたエンベロープ法を使用して、2 つのグループのいずれかに無作為に割り付けられます。Gr (E) 心エコー検査に基づく流体および血行動態管理、または Gr (S) 標準麻酔管理。 グループ E の患者では、脊椎麻酔を施す前に、経胸壁心エコー検査 (TTE) を実施して、中乳頭傍矢状短軸 (PSAX) ビューを使用して LVEDA を決定します。 提案されたアルゴリズムに従って、TTE の経験豊富な麻酔科医によって上のビューで測定された少なくとも 3 つの LVEDA の平均が、流体管理に使用されます。 グループ E の患者に脊椎低血圧が発生した場合、同じ提案されたアルゴリズムに従って管理されます。

提案された心エコー検査ベースのアルゴリズム :

左心室拡張末期面積 (LVEDA) は、傍胸骨短軸ビューを使用した経胸壁心エコー検査によって測定されます。 LVEDA が 10 平方センチメートルを超える場合、左心室の前負荷状態は適切であると見なされ、通常どおり脊椎麻酔が行われます。 LVEDA が 10 平方 cm 未満の場合、250 ml の液体 (NS/平衡塩類溶液) ボーラスが投与され、LVEDA が再評価されます。 10平方センチメートル以上の場合、脊椎麻酔が施されます。 それより少ない場合は、250 ml の液体の 2 回目のボーラス投与が行われ、LVEDA が再評価されます。 10 平方センチメートルを超える場合は、脊椎麻酔が投与されます。そうでない場合、患者は体液に反応しないと見なされ、1 ～ 2 μg/kg のフェニレフリン iv ボーラスを投与した後に脊椎麻酔が投与され、その後脊椎麻酔が投与されます。 脊椎麻酔後 30 分以内に脊椎後低血圧が発生した場合、LVEDA が再評価されます。 10 平方センチメートルを超える場合、体積状態は適切であると見なされ、患者には 1 ～ 2 μg/kg のフェニレフリンの昇圧剤ボーラスが投与されます。 10 平方センチメートル未満の場合、患者のボリューム ステータスは低いと見なされ、250ml の液体ボーラスと LVEDA が再評価され、10 平方センチメートル未満の脊椎前 LVEDA と同様に管理されます。

グループSの患者は、担当の麻酔科医によって適切と見なされるように、輸液および昇圧剤療法（必要な場合）を受けます。 主治医は、MAP が 60 mm Hg を下回ったり、ベースライン値の 20% を下回ったりしないように MAP を目標にします。

麻酔管理プロトコルは両方のグループで標準化されます。つまり、すべての患者は、3.0ml の局所麻酔フェンタニル混合物 [0.5% ブピバカイン 2.5ml + フェンタニル 0.5ml(25µg)]、乳酸リンゲル/任意の平衡塩類溶液 (BSS) を受け取ります。低血圧を治療するための水分管理およびフェニレフリン1～2μg/kgの間欠ボーラス。 静脈内鎮静薬または鎮痛薬は、研究が完了するまで投与されません。 患者の体位は研究期間の終わりまで仰臥位に保たれ、その後外科的切開が行われる。 症例を管理する担当の麻酔科医は研究に関与せず、研究に記録された目標とパラメーターについて盲検化されます。

年齢、性別、身長、体重、観察された心エコーパラメータ、ＬＶＥＤＡ、およびボーラス量投与後のＬＶＥＤＡの変化などの患者の人口統計学的データ特性が注目される。 心エコーパラメータは、後で分析するために記録されます。 血行力学的パラメーターは、脊髄薬物投与の最初の 10 分間は 1 分ごとに記録され、その後は研究期間まで 5 分間隔で記録されます。 低血圧のエピソード数と、脊椎ブロック後の最初の 30 分間で目標値を下回った時間の合計割合 (MAP の減少がベースラインから 20% を超え、絶対値が 60 mm Hg 未満であると定義)、低血圧の程度 (最低血圧の値）、クリスタロイド/コロイドの量、昇圧剤が使用された回数、および必要な昇圧剤の総投与量が記録されます。 吐き気/嘔吐、ベースラインから 5 分以上 20% を超える MAP の減少によって定義される持続性低血圧などの副作用が記録されます。

脊椎麻酔の投与から 30 分以内の血圧値を検討し、研究目的で分析して、血行動態に対する外科的要因の影響を除外します。