Ekokardiografiaan perustuva algoritmi spinaalipuudutukseen

Päämäärät ja tavoitteet:

Ensisijainen tavoite:

Verrata kaikukardiografiaan perustuvaa hemodynaamisen hallinnan algoritmia verrattuna tavanomaiseen käytäntöön selkäydinhypotension esiintyvyyden vähentämisessä (potilaiden määrä, joille MAP-arvo laskee > 20 % lähtötilanteesta tai MAP < 60 mm Hg).

Toissijaiset tavoitteet:

1. Vertaillaksesi jaksojen lukumäärää, hypotension suuruutta (alhaisin verenpaineen arvo) ja hypotension kestoa kummassakin ryhmässä.
2. Vertaamalla hemodynaamisen vakauden ylläpitämiseksi annettujen nesteiden ja vasopressorien määrää kummassakin ryhmässä.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT:

Tämä tutkimus on suunniteltu prospektiiviseksi, satunnaistetuksi aikomukseksi käsitellä tutkimusta. Saatuaan kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen yhteensä 60 yli 40-vuotiasta potilasta, jotka hakeutuvat valinnaiseen alavatsan tai alaraajojen leikkaukseen ja jotka ovat oikeutettuja saamaan subaraknoidisalpauksen Chandigarhin lääketieteellisen koulutuksen ja tutkimuksen jatkoinstituutissa 1. tammikuuta 2016 maaliskuuhun 31.2017 otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Potilaat, joilla on vasta-aiheita keskushermoston salpaukseen, kuten aiempi koagulopatia, paikallinen sepsis asennuskohdassa, jatkuva hemodynaaminen epävakaus (määritelty systoliseksi verenpaineeksi < 90 mm Hg tai MAP < 65 mm Hg), haluttomuus aluepuudutukseen, - olemassa oleva raskaus, selkärangan dysrafismi tai aikaisempi selkärangan instrumentointi tai leikkaus, rintakehän epämuodostuma, todettu systolinen toimintahäiriö seulontakaikukardiografiassa (määritelty vasemman kammion ejektiofraktioksi < 50 % tai murto-osan lyhenemiseksi < 25 %), läppäsairaus (tunnettu tai jotka on diagnosoitu seulontakaikututkimuksessa), krooninen munuais- tai maksasairaus ja jotka eivät halua osallistua tutkimukseen, suljetaan pois.

Normaalin 8 tunnin preoperatiivisen paaston jälkeen kaikki potilaat saavat laskimonsisäisen pääsyn ja non-invasiivisen verenpainemittarin, joka tallennetaan automaattisesti 2 minuutin välein, viisikytkentäisen jatkuvan elektrokardiografian, pulssioksimetrian ja kapnografian intuboimattomille potilaille OR-tilassa. Lisäksi tehdään seulontakaikukuvaus oikean ja/tai vasemman sydämen toimintahäiriön (fraktiolyhennys < 25 % tai ejektiofraktio < 50 %/ ja kolmikulmaisen rengastason systolinen ekskursio < 17 mm) ja läppäsydänsairauden poissulkeminen. Jos poikkeavuus havaitaan, potilas suljetaan tässä vaiheessa pois tutkimuksesta, ja ilmoittautuminen etenee hoitoaikeen perusteella.

Sen jälkeen potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään käyttämällä tietokoneella luotua satunnaisluku- ja suljetun kirjekuoren menetelmää: Gr (E) kaikukardiografiaan perustuva nesteen ja hemodynaamisen hallinta tai Gr (S) standardianestesiahoito. Ryhmän E potilaille ennen spinaalipuudutuksen antamista suoritetaan transthoracic echokardiografia (TTE) LVEDA:n määrittämiseksi käyttämällä PSAX-näkymää (mid-papillary parasagittal short axis). Kokeneen TTE-anestesiologin edellä olevassa kuvassa mittaaman vähintään 3 LVEDA:n keskiarvoa käytetään nesteenhallintaan ehdotetun algoritmin mukaisesti. Jos selkäytimen hypotensiota esiintyy E-ryhmän potilailla, sitä hoidetaan saman ehdotetun algoritmin mukaisesti.

EHDOTETTU EKOKARDIOGRAFIAN PERUSTUVA ALGORITMI:

Vasemman kammion pään diastolinen alue (LVEDA) mitataan transthoracic echokardiografialla käyttämällä parasternaalista lyhyen akselin näkymää. Jos LVEDA on yli 10 neliösenttimetriä, vasemman kammion esikuormitustilan katsotaan olevan riittävä ja spinaalipuudutuksen antamista jatketaan tavalliseen tapaan. Jos LVEDA on alle 10 neliösenttimetriä, 250 ml:n nestebolus (NS/tasapainotettu suolaliuos) annetaan ja LVEDA arvioidaan uudelleen. Jos pinta-ala on yli 10 neliöcm, annetaan spinaalipuudutus. Jos vähemmän, annetaan toinen 250 ml:n bolus nestettä ja LVEDA arvioidaan uudelleen. Jos pinta-ala on yli 10 neliösenttimetriä, annetaan spinaalianestesia, jos ei, potilas katsotaan reagoimattomaksi ja spinaalianestesia annetaan sen jälkeen, kun fenyyliefriinia iv-bolus on 1-2 µg/kg ja sen jälkeen on annettu spinaalipuudutus. Jos postspinaalinen hypotensio ilmenee 30 minuutin sisällä spinaalipuudutuksen antamisesta, LVEDA arvioidaan uudelleen. Jos yli 10 neliösenttimetriä, tilavuustilan katsotaan olevan riittävä ja potilaalle annetaan vasopressoribolus 1-2 µg/kg fenyyliefriiniä. Jos se on alle 10 neliösenttimetriä, potilaan tilavuustila katsotaan alhaiseksi ja 250 ml:n nestebolus ja LVEDA arvioidaan uudelleen ja niitä hoidetaan kuten alle 10 neliösenttimetrin prespinaalisessa LVEDA:ssa.

Ryhmän S potilaat saavat neste- ja vasopressorihoitoa (tarvittaessa) hoitavan anestesialääkärin katsomalla tavalla. Hoitava anestesialääkäri kohdistaa MAP:n siten, että se ei laske alle 60 mm Hg eikä alle >20 % perusarvostaan.

Anestesian hoitokäytäntö standardoidaan molemmille ryhmille, eli kaikki potilaat saavat 3,0 ml paikallispuudutetta fentanyyliseosta [2,5 ml 0,5 % bupivakaiinia + 0,5 ml (25 µg) fentanyyliä], Ringerin laktaattia / mitä tahansa tasapainotettua suolaliuosta (BSS) nesteenhallintaan ja fenyyliefriini 1-2 µg/kg ajoittaiset bolukset hypotension hoitoon. Mitään suonensisäisesti rauhoittavaa tai analgeettista lääkitystä ei anneta ennen tutkimuksen päättymistä. Potilasasento pidetään selällään tutkimusjakson loppuun asti ja leikkausviilto tehdään sen jälkeen. Hoitava anestesialääkäri ei ole mukana tutkimuksessa ja hänet sokennetaan tutkimuksen tavoitteen ja parametrien suhteen.

Potilaan demografiset tiedot, kuten ikä, sukupuoli, pituus, paino, havaitut kaikukardiografiset parametrit, LVEDA ja muutokset LVEDA:ssa bolustilavuuden annon jälkeen, huomioidaan. Kaikukardiografiset parametrit tallennetaan myöhempää analyysiä varten. Hemodynaamiset parametrit tallennetaan joka 1. minuutti 1. 10 minuutin spinaalilääkkeen annon aikana ja sen jälkeen 5 minuutin välein tutkimusjaksoon asti. Hypotensiojaksojen määrä ja tavoitearvojen alapuolelle vietetyn ajan kokonaisosuus ensimmäisten 30 minuutin aikana selkäydintukoksen jälkeen (määriteltynä MAP:n laskulla yli 20 % lähtötasosta ja absoluuttisesta arvosta < 60 mm Hg), hypotension suuruus (matalin) BP-arvo), kristalloidin/kolloidin tilavuus, vasopressoreiden käyttökertojen lukumäärä ja tarvittavat vasopressoreiden kokonaisannokset merkitään muistiin. Kaikki sivuvaikutukset, kuten pahoinvointi/oksentelu, jatkuva hypotensio, joka johtuu MAP:n laskusta, joka ylittää >20 % lähtötasosta 5 minuutin ajan tai kauemmin, huomioidaan.

Verenpainearvot 30 minuutin sisällä spinaalipuudutuksen antamisesta otetaan huomioon ja analysoidaan tutkimustarkoituksiin, jotta kirurgisten tekijöiden vaikutus hemodynamiikkaan ei suljeta pois.