Echokardiográfián alapuló algoritmus a spinális érzéstelenítéshez

Célok és célkitűzések:

Elsődleges cél:

Összehasonlítani egy echokardiográfián alapuló hemodinamikai kezelési algoritmust a standard gyakorlattal összehasonlítva a spinális hipotenzió előfordulási gyakoriságának csökkentésében (azok a betegek száma, akiknél a MAP csökkenése a kiindulási érték >20%-a vagy MAP <60 Hgmm).

Másodlagos célok:

1. Az epizódok számának, a hipotenzió mértékének (a vérnyomás legalacsonyabb értéke) és a hipotenzió időtartamának összehasonlítása mindkét csoportban.
2. A hemodinamikai stabilitás fenntartása érdekében beadott folyadékok és vazopresszorok mennyiségének összehasonlítása mindkét csoportban.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK:

Ez a tanulmány prospektív, randomizált szándékként készült a vizsgálat kezelésére. Az írásos beleegyezés megszerzése után összesen 60 40 év feletti, elektív alhasi vagy alsó végtagi műtétre jelentkező beteg, akik jogosultak szubarachnoidális blokkolásra a Chandigarh-i Orvosoktatási és Kutatói Intézetben 2016. január 1. és március között. 2017. 31. kerül be ebbe a tanulmányba. Olyan betegeknél, akiknél a központi idegrendszeri blokk ellenjavallata van, mint például már meglévő koagulopátia, lokális szepszis a behelyezés helyén, folyamatos hemodinamikai instabilitás (a szisztolés vérnyomás < 90 Hgmm vagy MAP < 65 Hgmm), regionális érzéstelenítésre való hajlandóság, társ - fennálló terhesség, gerincdiszrafizmus vagy korábbi gerincműszeres vagy műtéti beavatkozás, mellkasi deformitás, echokardiográfiás szűrés során kimutatott szisztolés diszfunkció (definíció szerint a bal kamra ejekciós frakciója <50%, vagy frakcionált rövidülés < 25%), szívbillentyű-betegség (ismert ill. echokardiográfiás szűrésen diagnosztizáltak), krónikus vese- vagy májbetegségben szenvedők, akik nem hajlandók részt venni a vizsgálatban, kizárásra kerülnek.

Normál, 8 órás műtét előtti éheztetés után minden beteg intravénás hozzáférést és non-invazív vérnyomásmérő készletet kap, amely 2 percenként automatikusan rögzítésre kerül, öt elvezetéses folyamatos elektrokardiográfiát, pulzoximetriát és kapnográfiát a nem intubált betegek OR-ben. Ezenkívül echocardiogram szűrővizsgálatot végeznek jobb és/vagy bal szívműködési zavar (frakcionált rövidülés < 25% vagy ejekciós frakció < 50%/ és tricuspidalis gyűrűs sík szisztolés excursio < 17 mm) és szívbillentyű-betegség kizárása céljából. Ha rendellenességet észlelnek, a beteget ezen a ponton kizárják a vizsgálatból, a felvétel a kezelési szándék alapján történik.

Ezt követően a betegeket véletlenszerűen két csoportba osztják számítógép által generált véletlenszámmal és lezárt borítékos módszerrel: Gr (E) echokardiográfián alapuló folyadék- és hemodinamikai kezelés vagy Gr (S) standard érzéstelenítő kezelés. Az E csoportba tartozó betegeknél a spinális érzéstelenítés beadása előtt transzthoracalis echokardiográfiát (TTE) végeznek az LVEDA meghatározására a középső papilláris parasagittalis rövid tengely (PSAX) nézet segítségével. A TTE-ben tapasztalt aneszteziológus által a fenti nézetben mért legalább 3 LVEDA átlagát fogják használni a folyadékkezeléshez, a javasolt algoritmus szerint. Ha az E csoportba tartozó betegeknél spinális hipotenzió fordul elő, akkor azt ugyanazon javasolt algoritmus szerint kell kezelni.

A JAVASOLT ECHOCARDIOGRAFIÁS ALGORITMUS:

A bal kamrai végdiasztolés területet (LVEDA) transzthoracalis echokardiográfiával mérjük, a parasternális rövid tengely nézetét használva. Ha az LVEDA 10 négyzetcentiméternél nagyobb, a bal kamra előterhelési állapota megfelelőnek minősül, és a spinális érzéstelenítés a szokásos módon történik. Ha az LVEDA kisebb, mint 10 négyzetcm, 250 ml-es folyékony (NS/kiegyensúlyozott sóoldat) bólust kell beadni, és újraértékelni az LVEDA-t. Ha nagyobb, mint 10 négyzetcm, spinális érzéstelenítést kell alkalmazni. Ha kevesebb, akkor egy második, 250 ml-es folyadékból álló bólust adnak be, majd újraértékelik az LVEDA-t. Ha több mint 10 négyzetcentiméter, akkor spinális érzéstelenítést adnak be, ha nem, akkor a beteget a folyadékra nem reagálónak tekintik, és spinális érzéstelenítést adnak be 1-2 µg/ttkg fenilefrin iv. bolusban, majd spinális érzéstelenítésben. Abban az esetben, ha a spinális érzéstelenítést követő 30 percen belül posztspinális hipotenzió lép fel, az LVEDA-t újra kell értékelni. Ha több mint 10 négyzetcentiméter, a térfogati állapot megfelelőnek tekinthető, és a beteg 1-2 µg/kg fenilefrin vazopresszor bólust kap. Ha kisebb, mint 10 négyzetcentiméter, a páciens térfogata alacsonynak minősül, és a 250 ml-es folyadékbolust és az LVEDA-t újra kell értékelni, és úgy kell kezelni, mint a 10 négyzetcentiméternél kisebb prespinalis LVEDA-nál.

Az S csoportba tartozó betegek folyadék- és vazopresszor terápiát kapnak (ha szükséges), ahogy azt a kezelő aneszteziológus megfelelőnek ítéli. A kezelő aneszteziológus olyan MAP-ot fog megcélozni, hogy az ne csökkenjen 60 Hgmm alá, illetve az alapérték 20%-a alá.

Az érzéstelenítő kezelési protokoll mindkét csoportra egységes lesz, azaz minden beteg 3,0 ml helyi érzéstelenítő fentanil keveréket [2,5 ml 0,5% bupivakain + 0,5 ml (25 µg) fentanil], Ringer-laktátot/bármilyen kiegyensúlyozott sóoldatot (BSS) kap. folyadékkezelésre és fenilefrin 1-2 µg/ttkg időszakos bólusok adására a hipotenzió kezelésére. A vizsgálat befejezéséig iv. nyugtató vagy fájdalomcsillapító gyógyszer nem adható be. A beteg helyzetét hanyatt kell fektetni a vizsgálati időszak végéig, majd műtéti metszést végeznek. A kezelő aneszteziológus esetet nem vonják be a vizsgálatba, és vakok lesznek a vizsgálatban rögzített cél és paraméterek tekintetében.

Fel kell jegyezni a páciens demográfiai adatait, mint például az életkort, nemet, magasságot, testsúlyt, megfigyelt echokardiográfiás paramétereket, LVEDA-t és az LVEDA-ban bekövetkezett változásokat a bolus térfogatának beadását követően. Az echokardiográfiás paramétereket későbbi elemzés céljából rögzítjük. A hemodinamikai paramétereket 1 percenként rögzítjük a spinális gyógyszeradagolás 1. 10. percében, majd ezt követően 5 perces időközönként a vizsgálati időszakig. A hipotenziós epizódok száma és a célértékek alatt eltöltött idő teljes hányada a gerincblokk utáni első 30 percben (amit a MAP csökkenése több mint 20%-kal meghaladta az alapvonalhoz képest és abszolút érték <60 Hgmm), a hipotenzió nagysága (legalacsonyabb a BP értéke), a krisztalloid/kolloid térfogata, a vazopresszorok használatának száma és a szükséges vazopresszorok teljes dózisa. Bármilyen mellékhatás, például hányinger/hányás, tartós hipotenzió, amelyet a MAP értékének 5 percig vagy tovább tartó 20%-át meghaladó mértékű csökkenése jellemez.

A spinális érzéstelenítés beadását követő 30 percen belüli vérnyomásértékeket vizsgálati célokra figyelembe veszik és elemzik, hogy kizárják a műtéti tényezők hemodinamikára gyakorolt ​​hatását.