Algoritmo Baseado em Ecocardiografia para Anestesia Espinhal

Propósitos e objectivos:

Objetivo primário:

Comparar um algoritmo baseado em ecocardiografia de gerenciamento hemodinâmico em comparação com a prática padrão na redução da incidência de hipotensão espinhal (número de pacientes que desenvolveram uma diminuição na PAM > 20% da linha de base ou PAM < 60 mm Hg).

Objetivos secundários:

1. Comparar o número de episódios, a magnitude da hipotensão (menor valor da PA) e a duração da hipotensão em ambos os grupos.
2. Comparar a quantidade de fluidos e vasopressores administrados para manter a estabilidade hemodinâmica em ambos os grupos.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Este estudo foi concebido como um estudo prospectivo e randomizado com intenção de tratar. Depois de obter o consentimento informado por escrito, um total de 60 pacientes, acima de 40 anos de idade, apresentando-se para cirurgia abdominal ou de membros inferiores eletiva e elegíveis para receber um bloqueio subaracnoideo no Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, de 1º de janeiro de 2016 a março 31 de 2017 serão inscritos neste estudo. Pacientes com contraindicações para um bloqueio neuroaxial central, como coagulopatia pré-existente, sepse local no local de inserção, instabilidade hemodinâmica contínua (definida como pressão arterial sistólica < 90 mm Hg ou PAM < 65 mm Hg), relutância em se submeter a uma anestesia regional, co - gravidez existente, disrafismo espinhal ou história prévia de instrumentação ou cirurgia da coluna vertebral, deformidade torácica, disfunção sistólica demonstrada na ecocardiografia de triagem (definida como fração de ejeção do ventrículo esquerdo <50% ou encurtamento fracional < 25%), doença cardíaca valvular (conhecida ou diagnosticados no ecocardiograma de triagem), doença renal ou hepática crônica e não desejarem participar do estudo serão excluídos.

Após jejum pré-operatório padrão de 8 horas, todos os pacientes receberão acesso intravenoso e monitor de pressão arterial não invasiva configurado para ser registrado automaticamente a cada 2 minutos, eletrocardiografia contínua de cinco derivações, oximetria de pulso e capnografia para pacientes não intubados dentro da sala de cirurgia. Além disso, será realizado ecocardiograma de triagem para disfunção cardíaca direita e/ou esquerda (fração de encurtamento < 25% ou fração de ejeção < 50%/ e excursão sistólica do plano anular tricúspide < 17 mm) e exclusão de valvopatia. Se uma anormalidade for detectada, o paciente será excluído do estudo neste momento, a inscrição procedendo com base na intenção de tratar.

Posteriormente, os pacientes serão randomizados em um dos dois grupos usando número aleatório gerado por computador e método de envelope selado: Gr (E) fluido baseado em ecocardiografia e gerenciamento hemodinâmico ou Gr (S) gerenciamento anestésico padrão. Nos pacientes do grupo E, antes de administrar a raquianestesia, uma ecocardiografia transtorácica (ETT) será realizada para determinar o LVEDA usando a visão de eixo curto parassagital papilar médio (PSAX). A média de pelo menos 3 LVEDA medidos na visão acima por um anestesiologista experiente em ETT será usada para gerenciamento de fluidos, de acordo com o algoritmo proposto. Se ocorrer hipotensão espinhal em pacientes do grupo E, ela será tratada de acordo com o mesmo algoritmo proposto.

ALGORITMO BASEADO EM ECOCARDIOGRAFIA PROPOSTO:

A área diastólica final do ventrículo esquerdo (DAVE) será medida por ecocardiografia transtorácica usando a visão paraesternal de eixo curto. Se o LVEDA for superior a 10 centímetros quadrados, o status da pré-carga ventricular esquerda será considerado adequado e a administração da raquianestesia será realizada normalmente. Se o LVEDA for inferior a 10 cm quadrados, um bolus de fluido (NS/solução salina balanceada) de 250 ml será administrado e o LVEDA reavaliado. Se mais de 10 cm quadrados, a raquianestesia será administrada. Se for menor, um segundo bolus de 250 ml de líquido será administrado e então o LVEDA será reavaliado. Se houver mais de 10 centímetros quadrados, a raquianestesia será administrada; caso contrário, o paciente será considerado não responsivo a fluidos e a raquianestesia será administrada após a administração de fenilefrina iv em bolus de 1-2 µg/kg e, em seguida, a raquianestesia administrada. No caso de hipotensão pós-espinhal dentro de 30 minutos após a aplicação da anestesia espinhal, o LVEDA será reavaliado. Se for maior que 10 centímetros quadrados, o status do volume será considerado adequado e o paciente receberá um vasopressor em bolus de 1-2µg/kg de fenilefrina. Se for menor que 10 centímetros quadrados, o status do volume do paciente será considerado baixo e um bolus de fluido de 250ml e LVEDA reavaliados e administrados como em um LVEDA pré-espinal de menos de 10 centímetros quadrados.

Os pacientes do grupo S receberão terapia com fluidos e vasopressores (se necessário), conforme considerado apropriado pelo anestesiologista responsável. O anestesiologista responsável terá como alvo uma PAM, de modo que não caia abaixo de 60 mm Hg nem abaixo de >20% de seu valor basal.

O protocolo de manejo anestésico será padronizado para ambos os grupos, ou seja, todos os pacientes receberão 3,0ml de mistura de anestésico local fentanil [2,5ml de bupivacaína a 0,5% + 0,5ml (25µg) de fentanil], ringer lactato/qualquer solução salina balanceada (BSS) para controle de fluidos e bolus intermitentes de fenilefrina 1-2µg/kg para tratar hipotensão. Nenhuma medicação sedativa ou analgésica i.v será administrada até a conclusão do estudo. A posição do paciente será mantida em decúbito dorsal até o final do período do estudo e a incisão cirúrgica será realizada a partir de então. O caso de gerenciamento do anestesiologista responsável não estará envolvido no estudo e será cego para o objetivo e os parâmetros registrados no estudo.

As características dos dados demográficos do paciente, como idade, sexo, altura, peso, parâmetros ecocardiográficos observados, LVEDA e alterações no LVEDA após a administração do volume em bolus, serão anotadas. Os parâmetros ecocardiográficos serão registrados para análise posterior. Os parâmetros hemodinâmicos serão registrados a cada 1 minuto durante os primeiros 10 minutos de administração espinhal do fármaco e posteriormente em intervalos de 5 minutos até o período de estudo. O número de episódios de hipotensão e a fração total de tempo gasto abaixo dos valores-alvo nos primeiros 30 minutos após a raquianestesia (definida pela diminuição da PAM excedendo > 20% da linha de base e valor absoluto <60 mm Hg), magnitude da hipotensão (menor valor da PA), volume de cristalóide/colóide, número de vezes que os vasopressores foram usados ​​e as doses totais de vasopressores necessárias serão anotadas. Qualquer efeito colateral como náusea/vômito, hipotensão persistente definida por diminuição na PAM superior a 20% da linha de base por 5 minutos ou mais será observado.

Os valores da pressão arterial dentro de 30 minutos após a administração da raquianestesia serão considerados e analisados ​​para fins de estudo, para excluir o efeito de fatores cirúrgicos na hemodinâmica.