Algoritmo basato sull'ecocardiografia per l'anestesia spinale

Finalità e obiettivi:

Scopo primario:

Confrontare un algoritmo di gestione emodinamica basato sull'ecocardiografia rispetto alla pratica standard nel ridurre l'incidenza dell'ipotensione spinale (numero di pazienti che sviluppano una diminuzione della MAP >20% rispetto al basale o MAP <60 mm Hg).

Obiettivi secondari:

1. Per confrontare il numero di episodi, l'entità dell'ipotensione (valore più basso di BP) e la durata dell'ipotensione in entrambi i gruppi.
2. Per confrontare la quantità di fluidi e vasopressori somministrati per mantenere la stabilità emodinamica in entrambi i gruppi.

MATERIALI E METODI:

Questo studio è concepito come intenzione prospettica randomizzata al trattamento. Dopo aver ottenuto il consenso informato scritto, un totale di 60 pazienti, di età superiore ai 40 anni, che si sono presentati per chirurgia elettiva dell'addome inferiore o degli arti inferiori e idonei a ricevere un blocco subaracnoideo presso il Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh dal 1 gennaio 2016 a marzo 31st 2017 saranno arruolati in questo studio. Pazienti con controindicazioni a un blocco neuroassiale centrale come coagulopatia preesistente, sepsi locale nel sito di inserimento, instabilità emodinamica in corso (definita come pressione arteriosa sistolica < 90 mm Hg o MAP < 65 mm Hg), riluttanza a sottoporsi a un'anestesia regionale, co - Gravidanza in corso, disrafismo spinale o precedente storia di strumentazione spinale o intervento chirurgico, deformità toracica, disfunzione sistolica dimostrata all'ecocardiografia di screening (definita come frazione di eiezione ventricolare sinistra <50% o, accorciamento frazionale <25%), cardiopatia valvolare (nota o diagnosticato all'ecocardiografia di screening), malattie renali o epatiche croniche e non disposti a partecipare allo studio saranno esclusi.

Dopo il digiuno preoperatorio standard di 8 ore, tutti i pazienti riceveranno un accesso endovenoso e un monitor della pressione arteriosa non invasivo impostato per essere registrato automaticamente ogni 2 minuti, elettrocardiografia continua a cinque derivazioni, pulsossimetria e capnografia per i pazienti non intubati all'interno della sala operatoria. Inoltre, verrà eseguito un ecocardiogramma di screening per la disfunzione cardiaca destra e/o sinistra (accorciamento frazionale < 25% o frazione di eiezione < 50%/ ed escursione sistolica sul piano anulare tricuspide < 17 mm) ed esclusione della cardiopatia valvolare. Se viene rilevata un'anomalia, il paziente verrà escluso dallo studio a questo punto, l'arruolamento procede in base all'intenzione di trattare.

Successivamente i pazienti verranno randomizzati in uno dei due gruppi utilizzando il numero casuale generato dal computer e il metodo della busta sigillata: Gr (E) gestione fluida ed emodinamica basata sull'ecocardiografia o Gr (S) gestione anestetica standard. Nei pazienti del gruppo E, prima di somministrare l'anestesia spinale, verrà eseguita un'ecocardiografia transtoracica (TTE) per determinare l'LVEDA utilizzando la vista dell'asse corto parasagittale medio papillare (PSAX). La media di almeno 3 LVEDA misurata nella vista sopra da un anestesista esperto in TTE verrà utilizzata per la gestione dei fluidi, secondo l'algoritmo proposto. Se l'ipotensione spinale si verifica nei pazienti del gruppo E, sarà gestita secondo lo stesso algoritmo proposto.

L'ALGORITMO BASATO SULL'ECOCARDIOGRAFIA PROPOSTO:

L'area diastolica del ventricolo sinistro (LVEDA) sarà misurata mediante ecocardiografia transtoracica utilizzando la vista dell'asse corto parasternale. Se l'LVEDA è superiore a 10 centimetri quadrati, lo stato di precarico ventricolare sinistro sarà ritenuto adeguato e la somministrazione dell'anestesia spinale verrà proceduta come di consueto. Se l'LVEDA è inferiore a 10 cm quadrati, verrà somministrato un bolo fluido (NS/soluzione salina bilanciata) di 250 ml e LVEDA sarà rivalutato. Se più di 10 cm quadrati, verrà somministrata l'anestesia spinale. Se inferiore, verrà somministrato un secondo bolo di 250 ml di fluido e quindi rivalutato LVEDA. Se più di 10 centimetri quadrati, verrà somministrata l'anestesia spinale, in caso contrario il paziente sarà considerato non responsivo ai fluidi e verrà somministrata l'anestesia spinale dopo aver somministrato un bolo di fenilefrina iv di 1-2 µg/kg e quindi somministrata l'anestesia spinale. In caso di ipotensione postspinale entro 30 minuti dalla somministrazione dell'anestesia spinale, l'LVEDA verrà rivalutato. Se più di 10 centimetri quadrati, lo stato del volume sarà considerato adeguato e al paziente verrà somministrato un bolo vasopressore di 1-2 µg/kg di fenilefrina. Se inferiore a 10 centimetri quadrati, lo stato del volume del paziente sarà considerato basso e un bolo fluido di 250 ml e LVEDA rivalutati e gestiti come in un LVEDA prespinale inferiore a 10 centimetri quadrati.

I pazienti del gruppo S riceveranno fluidi e vasopressori (se richiesti) come ritenuto opportuno dall'anestesista curante. L'anestesista presente mirerà a una MAP, tale che non scenda al di sotto di 60 mm Hg né al di sotto del > 20% del suo valore basale.

Il protocollo di gestione dell'anestesia sarà standardizzato per entrambi i gruppi, ovvero tutti i pazienti riceveranno 3,0 ml di miscela di fentanil anestetico locale [2,5 ml di bupivacaina allo 0,5% + 0,5 ml (25 µg) di fentanil], ringer lattato/qualsiasi soluzione salina bilanciata (BSS) per la gestione dei fluidi e boli intermittenti di fenilefrina 1-2 µg/kg per il trattamento dell'ipotensione. Nessun farmaco sedativo o analgesico per via endovenosa verrà somministrato fino al completamento dello studio. La posizione del paziente sarà mantenuta supina fino alla fine del periodo di studio e successivamente verrà praticata un'incisione chirurgica. L'anestesista che gestisce il caso non sarà coinvolto nello studio e sarà cieco per l'obiettivo e i parametri registrati nello studio.

Verranno annotate le caratteristiche dei dati demografici del paziente come età, sesso, altezza, peso, parametri ecocardiografici osservati, LVEDA e variazioni di LVEDA in seguito alla somministrazione del volume del bolo. I parametri ecocardiografici saranno registrati per una successiva analisi. I parametri emodinamici verranno registrati ogni 1 minuto per i primi 10 minuti di somministrazione del farmaco spinale e successivamente a intervalli di 5 minuti fino al periodo di studio. Il numero di episodi di ipotensione e la frazione totale di tempo trascorso al di sotto dei valori target nei primi 30 minuti dopo il blocco spinale (definito dalla diminuzione della MAP superiore al >20% rispetto al basale e al valore assoluto <60 mm Hg), entità dell'ipotensione (minimo valore di BP), volume di cristalloide/colloide, numero di volte in cui sono stati utilizzati vasopressori e saranno annotate le dosi totali di vasopressori richieste. Verrà annotato qualsiasi effetto collaterale come nausea/vomito, ipotensione persistente definita da diminuzione della MAP superiore a >20% rispetto al basale per 5 minuti o più.

I valori della pressione arteriosa entro 30 minuti dalla somministrazione dell'anestesia spinale saranno considerati e analizzati a scopo di studio, per escludere l'effetto dei fattori chirurgici sull'emodinamica.