Algoritmo basado en ecocardiografía para anestesia espinal

Metas y Objetivos:

Objetivo principal:

Comparar un algoritmo de manejo hemodinámico basado en ecocardiografía con la práctica estándar para disminuir la incidencia de hipotensión espinal (número de pacientes que desarrollan una disminución en la PAM > 20 % del valor inicial o PAM < 60 mm Hg).

Objetivos secundarios:

1. Comparar el número de episodios, la magnitud de la hipotensión (valor más bajo de PA) y la duración de la hipotensión en ambos grupos.
2. Comparar la cantidad de líquidos y vasopresores administrados para mantener la estabilidad hemodinámica en ambos grupos.

MATERIALES Y MÉTODOS:

Este estudio está diseñado como un ensayo prospectivo, aleatorizado por intención de tratar. Después de obtener el consentimiento informado por escrito, un total de 60 pacientes, mayores de 40 años de edad, que se presentaron para una cirugía electiva del abdomen inferior o de las extremidades inferiores y elegibles para recibir un bloqueo subaracnoideo en el Instituto de Posgrado de Educación e Investigación Médica, Chandigarh del 1 de enero de 2016 a marzo El 31 de 2017 se inscribirá en este estudio. Pacientes con contraindicaciones para un bloqueo neuroaxial central, como coagulopatía preexistente, sepsis local en el sitio de inserción, inestabilidad hemodinámica continua (definida como presión arterial sistólica < 90 mm Hg o PAM < 65 mm Hg), falta de voluntad para someterse a anestesia regional, co - embarazo existente, disrafismo espinal o antecedentes de cirugía o instrumentación espinal, deformidad torácica, disfunción sistólica demostrada en la ecocardiografía de detección (definida como fracción de eyección del ventrículo izquierdo <50% o acortamiento fraccional <25%), enfermedad cardíaca valvular (conocida o diagnosticados en ecocardiografía de detección), enfermedad renal o hepática crónica y que no deseen participar en el ensayo serán excluidos.

Después de un ayuno preoperatorio estándar de 8 horas, todos los pacientes recibirán un acceso intravenoso y un monitor de presión arterial no invasivo configurado para que se registre automáticamente cada 2 minutos, electrocardiografía continua de cinco derivaciones, oximetría de pulso y capnografía para pacientes no intubados dentro del quirófano. Además, se realizará un ecocardiograma de detección de disfunción del corazón derecho y/o izquierdo (fracción de acortamiento < 25 % o fracción de eyección < 50 %/ y excursión sistólica del plano anular tricuspídeo < 17 mm) y exclusión de enfermedad valvular cardíaca. Si se detecta una anomalía, el paciente será excluido del estudio en este momento y la inscripción se realizará por intención de tratar.

A partir de entonces, los pacientes se aleatorizarán en cualquiera de dos grupos utilizando el método de números aleatorios generados por computadora y sobre cerrado: Gr (E) manejo hemodinámico y de fluidos basado en ecocardiografía o, Gr (S) manejo anestésico estándar. En los pacientes del grupo E, antes de administrar la anestesia espinal, se realizará una ecocardiografía transtorácica (ETT) para determinar la LVEDA utilizando la vista del eje corto parasagital papilar medio (PSAX). El promedio de al menos 3 LVEDA medidos en la vista anterior por un anestesiólogo experimentado en TTE se utilizará para el manejo de fluidos, según el algoritmo propuesto. Si se presenta hipotensión espinal en pacientes del grupo E, se manejará de acuerdo con el mismo algoritmo propuesto.

EL ALGORITMO BASADO EN LA ECOCARDIOGRAFÍA PROPUESTO:

El área diastólica final del ventrículo izquierdo (LVEDA) se medirá mediante ecocardiografía transtorácica utilizando la vista de eje corto paraesternal. Si la LVEDA es mayor de 10 centímetros cuadrados, el estado de precarga del ventrículo izquierdo se considerará adecuado y la administración de anestesia espinal se procederá como de costumbre. Si la LVEDA es inferior a 10 cm cuadrados, se administrará un bolo de líquido (NS/solución salina equilibrada) de 250 ml y se volverá a evaluar la LVEDA. Si tiene más de 10 cm cuadrados, se administrará anestesia espinal. Si es menor, se administrará un segundo bolo de 250 ml de líquido y luego se volverá a evaluar LVEDA. Si mide más de 10 centímetros cuadrados, se administrará anestesia espinal; de lo contrario, se considerará que el paciente no responde a los líquidos y se administrará anestesia espinal después de administrar un bolo de fenilefrina iv de 1-2 µg/kg y luego se administrará anestesia espinal. En caso de hipotensión posespinal dentro de los 30 minutos posteriores a la administración de la anestesia espinal, se volverá a evaluar la LVEDA. Si supera los 10 centímetros cuadrados, el estado de volumen se considerará adecuado y se administrará al paciente un bolo de vasopresor de 1-2 µg/kg de fenilefrina. Si es inferior a 10 centímetros cuadrados, el estado de volumen del paciente se considerará bajo y se reevaluará y gestionará un bolo de líquido de 250 ml y LVEDA como en un LVEDA preespinal de menos de 10 centímetros cuadrados.

Los pacientes del grupo S recibirán fluidoterapia y vasopresores (si lo requieren) según considere oportuno el anestesiólogo tratante. El anestesiólogo tratante buscará un PAM, de modo que no caiga por debajo de 60 mm Hg ni por debajo de >20 % de su valor inicial.

El protocolo de manejo anestésico se estandarizará para ambos grupos, es decir, todos los pacientes recibirán 3,0 ml de una mezcla de anestésico local de fentanilo [2,5 ml de bupivacaína al 0,5 % + 0,5 ml (25 µg) de fentanilo], lactato de Ringer/cualquier solución salina balanceada (BSS) para el control de líquidos y fenilefrina en bolos intermitentes de 1-2 µg/kg para tratar la hipotensión. No se administrarán sedantes o analgésicos intravenosos hasta la finalización del estudio. La posición del paciente se mantendrá en decúbito supino hasta el final del período de estudio y, posteriormente, se realizará una incisión quirúrgica. El anestesiólogo tratante que gestiona el caso no participará en el estudio y no conocerá el objetivo y los parámetros registrados en el estudio.

Se anotarán las características de datos demográficos del paciente, como edad, sexo, altura, peso, parámetros ecocardiográficos observados, LVEDA y cambios en LVEDA después de la administración del volumen del bolo. Los parámetros ecocardiográficos serán registrados para su posterior análisis. Los parámetros hemodinámicos se registrarán cada 1 minuto durante los primeros 10 minutos de la administración del fármaco espinal y, posteriormente, a intervalos de 5 minutos hasta el período de estudio. El número de episodios de hipotensión y la fracción total de tiempo transcurrido por debajo de los valores objetivo en los primeros 30 minutos posteriores al bloqueo espinal (definido por la disminución de PAM excedida >20 % del valor inicial y el valor absoluto <60 mm Hg), la magnitud de la hipotensión (menor valor de PA), volumen de cristaloide/coloide, número de veces que se usaron vasopresores y se anotarán las dosis totales de vasopresores requeridas. Se observará cualquier efecto secundario como náuseas/vómitos, hipotensión persistente definida por una disminución de la PAM superior al 20 % desde el inicio durante 5 minutos o más.

Los valores de presión arterial dentro de los 30 minutos posteriores a la administración de la anestesia espinal se considerarán y analizarán con fines de estudio, para excluir el efecto de los factores quirúrgicos en la hemodinámica.