Algorytm oparty na echokardiografii do znieczulenia rdzeniowego

Cele i zadania:

Główny cel:

Porównanie algorytmu postępowania hemodynamicznego opartego na echokardiografii ze standardową praktyką zmniejszania częstości występowania niedociśnienia rdzeniowego (liczba pacjentów, u których wystąpił spadek MAP >20% wartości wyjściowej lub MAP <60 mm Hg).

Cele drugorzędne:

1. Porównanie liczby epizodów, wielkości niedociśnienia (najniższa wartość BP) i czasu trwania niedociśnienia w obu grupach.
2. Porównanie ilości podawanych płynów i leków wazopresyjnych w celu utrzymania stabilności hemodynamicznej w obu grupach.

MATERIAŁY I METODY:

To badanie zostało zaprojektowane jako prospektywna, randomizowana próba z zamiarem leczenia. Po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody, w Podyplomowym Instytucie Kształcenia i Badań Medycznych w Chandigarh od 1 stycznia 2016 r. 31st 2017 zostanie włączony do tego badania. Pacjenci z przeciwwskazaniami do centralnej blokady nerwowo-osiowej, takimi jak istniejąca wcześniej koagulopatia, miejscowa posocznica w miejscu wprowadzenia, utrzymująca się niestabilność hemodynamiczna (definiowana jako ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg lub MAP < 65 mm Hg), niechęć do poddania się znieczuleniu regionalnemu, - istniejąca ciąża, dysrafia kręgosłupa lub przebyta operacja kręgosłupa lub instrumentacja kręgosłupa, deformacja klatki piersiowej, dysfunkcja skurczowa wykazana w przesiewowym badaniu echokardiograficznym (zdefiniowana jako frakcja wyrzutowa lewej komory < 50% lub frakcja skrócenia < 25%), wada zastawkowa serca (znana lub zdiagnozowanych w przesiewowym badaniu echokardiograficznym), przewlekła choroba nerek lub wątroby, którzy nie wyrażą zgody na udział w badaniu, zostaną wykluczeni.

Po standardowym 8-godzinnym głodzeniu przedoperacyjnym wszyscy pacjenci otrzymają dostęp dożylny i nieinwazyjny ciśnieniomierz ustawiony na automatyczną rejestrację co 2 minuty, ciągłą elektrokardiografię z pięciu odprowadzeń, pulsoksymetrię i kapnografię dla niezaintubowanych pacjentów na sali operacyjnej. Dodatkowo zostanie wykonane przesiewowe badanie echokardiograficzne w kierunku dysfunkcji prawego i/lub lewego serca (skrócenie frakcyjne < 25% lub frakcja wyrzutowa < 50%/ i skurczowe wychylenie płaszczyzny pierścienia trójdzielnego < 17 mm) oraz wykluczenie wad zastawkowych serca. Jeśli zostanie wykryta nieprawidłowość, pacjent zostanie wykluczony z badania w tym momencie, a rejestracja będzie przebiegać zgodnie z zasadą zamiaru leczenia.

Następnie pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup przy użyciu wygenerowanej komputerowo liczby losowej i metody zapieczętowanej koperty: Gr (E) postępowanie płynowe i hemodynamiczne oparte na echokardiografii lub Gr (S) standardowe postępowanie anestezjologiczne. U pacjentów z grupy E, przed podaniem znieczulenia podpajęczynówkowego, zostanie wykonane badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE) w celu określenia LVEDA w projekcji przystrzałkowej osi krótkiej brodawki środkowej (PSAX). Średnia z co najmniej 3 LVEDA zmierzona na powyższej projekcji przez doświadczonego anestezjologa w TTE zostanie wykorzystana do zarządzania płynami, zgodnie z proponowanym algorytmem. Jeśli wystąpi niedociśnienie rdzeniowe u pacjentów z grupy E, będzie ono leczone według tego samego zaproponowanego algorytmu.

PROPONOWANY ALGORYTM OPARTY NA ECHOKARDIOGRAFII:

Pole końcoworozkurczowe lewej komory (LVEDA) zostanie zmierzone za pomocą echokardiografii przezklatkowej przy użyciu projekcji przymostkowej w osi krótkiej. Jeśli LVEDA jest większa niż 10 centymetrów kwadratowych, stan wstępnego obciążenia lewej komory zostanie uznany za odpowiedni i podawanie znieczulenia podpajęczynówkowego będzie przebiegać jak zwykle. Jeśli LVEDA jest mniejsza niż 10 cm2, zostanie podany bolus płynu (NS/zbilansowany roztwór soli) o objętości 250 ml i ponownie oceniony zostanie LVEDA. Jeśli więcej niż 10 cm kwadratowych, zostanie podane znieczulenie podpajęczynówkowe. Jeśli mniej, zostanie podany drugi bolus 250 ml płynu, a następnie ponownie oceniona zostanie LVEDA. Jeśli więcej niż 10 centymetrów kwadratowych, zostanie zastosowane znieczulenie podpajęczynówkowe, jeśli nie, pacjent zostanie uznany za niereagującego na płyny i znieczulenie podpajęczynówkowe zostanie podane po podaniu dożylnego bolusa fenylefryny 1-2 μg/kg, a następnie znieczuleniu podpajęczynówkowym. W przypadku wystąpienia niedociśnienia rdzeniowego w ciągu 30 minut od podania znieczulenia podpajęczynówkowego LVEDA zostanie ponownie oceniona. Jeśli więcej niż 10 centymetrów kwadratowych, stan objętości zostanie uznany za odpowiedni i pacjent otrzyma bolus wazopresyjny 1-2 µg/kg fenylefryny. Jeśli objętość jest mniejsza niż 10 centymetrów kwadratowych, stan objętości pacjenta zostanie uznany za niski i bolus płynu o objętości 250 ml oraz ponownie oceniona i zarządzana LVEDA, tak jak w przypadku przedkręgowej LVEDA mniejszej niż 10 centymetrów kwadratowych.

Pacjenci z grupy S otrzymają płynoterapię i leki wazopresyjne (w razie potrzeby) według uznania prowadzącego anestezjologa. Prowadzący anestezjolog będzie kierował MAP tak, aby nie spadło ono poniżej 60 mm Hg ani poniżej >20% wartości wyjściowej.

Protokół postępowania anestezjologicznego zostanie ustandaryzowany dla obu grup, a mianowicie wszyscy pacjenci otrzymają 3,0 ml mieszaniny fentanylu do znieczulenia miejscowego [2,5 ml 0,5% bupiwakainy + 0,5 ml (25 µg) fentanylu], mleczan Ringera/dowolny zrównoważony roztwór soli (BSS) do zarządzania płynami i fenylefryny 1-2 µg/kg w przerywanych bolusach w leczeniu niedociśnienia. Do czasu zakończenia badania nie będą podawane dożylnie żadne leki uspokajające ani przeciwbólowe. Pacjent będzie utrzymywany w pozycji leżącej do końca okresu badania, a następnie zostanie wykonane nacięcie chirurgiczne. Prowadzący anestezjolog prowadzący przypadek nie będzie zaangażowany w badanie i zostanie zaślepiony na cel i parametry zarejestrowane w badaniu.

Odnotowane zostaną cechy danych demograficznych pacjenta, takie jak wiek, płeć, wzrost, waga, obserwowane parametry echokardiograficzne, LVEDA oraz zmiany LVEDA po podaniu objętości bolusa. Parametry echokardiograficzne zostaną zapisane do późniejszej analizy. Parametry hemodynamiczne będą rejestrowane co 1 minutę przez pierwsze 10 minut podania leku do rdzenia kręgowego, a następnie co 5 minut do okresu badania. Liczba epizodów niedociśnienia i całkowity czas spędzony poniżej wartości docelowych w ciągu pierwszych 30 minut po bloku rdzeniowym (zdefiniowany jako spadek MAP o >20% od wartości początkowej i wartość bezwzględna <60 mm Hg), wielkość niedociśnienia (najniższa wartości BP), objętości krystaloidu/koloidu, liczby przypadków użycia leków wazopresyjnych oraz całkowitych wymaganych dawek leków wazopresyjnych. Odnotowane zostaną wszelkie działania niepożądane, takie jak nudności/wymioty, uporczywe niedociśnienie określone przez zmniejszenie MAP o ponad 20% w stosunku do wartości początkowej przez 5 minut lub dłużej.

Wartości ciśnienia krwi w ciągu 30 minut od podania znieczulenia podpajęczynówkowego zostaną uwzględnione i przeanalizowane do celów badawczych, aby wykluczyć wpływ czynników chirurgicznych na hemodynamikę.