Algorithme basé sur l'échocardiographie pour l'anesthésie rachidienne

Buts et objectifs:

Objectif principal :

Comparer un algorithme de gestion hémodynamique basé sur l'échocardiographie par rapport à la pratique standard pour réduire l'incidence de l'hypotension vertébrale (nombre de patients développant une diminution de la PAM > 20 % de la valeur initiale ou de la PAM < 60 mm Hg).

Objectifs secondaires :

1. Comparer le nombre d'épisodes, l'ampleur de l'hypotension (valeur la plus basse de la PA) et la durée de l'hypotension dans l'un ou l'autre groupe.
2. Comparer la quantité de liquides et de vasopresseurs administrés pour maintenir la stabilité hémodynamique dans l'un ou l'autre groupe.

MATÉRIELS ET MÉTHODES:

Cette étude est conçue comme un essai prospectif randomisé en intention de traiter. Après avoir obtenu un consentement éclairé écrit, un total de 60 patients, âgés de plus de 40 ans, se présentant pour une chirurgie élective de l'abdomen inférieur ou des membres inférieurs et éligibles pour recevoir un bloc sous-arachnoïdien à l'Institut postdoctoral d'éducation et de recherche médicales de Chandigarh du 1er janvier 2016 à mars 31st 2017 seront inscrits à cette étude. Patients présentant des contre-indications à un bloc neuraxial central telles qu'une coagulopathie préexistante, une septicémie locale au site d'insertion, une instabilité hémodynamique continue (définie comme une pression artérielle systolique < 90 mm Hg ou une PAM < 65 mm Hg), une réticence à subir une anesthésie régionale, co - grossesse existante, dysraphisme rachidien ou antécédents d'instrumentation ou de chirurgie rachidienne, déformation thoracique, dysfonction systolique démontrée à l'échocardiographie de dépistage (définie comme une fraction d'éjection ventriculaire gauche < 50 % ou, raccourcissement fractionnaire < 25 %), valvulopathie cardiaque (connue ou diagnostiqué par échocardiographie de dépistage), une maladie rénale ou hépatique chronique et ne souhaitant pas participer à l'essai seront exclus.

Après un jeûne préopératoire standard de 8 heures, tous les patients recevront un accès intraveineux et un tensiomètre non invasif réglé pour être enregistré automatiquement toutes les 2 minutes, une électrocardiographie continue à cinq dérivations, une oxymétrie de pouls et une capnographie pour les patients non intubés en salle d'opération. De plus, une échocardiographie de dépistage d'une dysfonction cardiaque droite et/ou gauche (raccourcissement fractionnaire < 25 % ou fraction d'éjection < 50 %/ et excursion systolique du plan annulaire tricuspide < 17 mm) et l'exclusion d'une cardiopathie valvulaire seront réalisées. Si une anomalie est détectée, le patient sera exclu de l'étude à ce stade, l'inscription se faisant en intention de traiter.

Par la suite, les patients seront randomisés dans l'un des deux groupes à l'aide d'un nombre aléatoire généré par ordinateur et d'une méthode d'enveloppe scellée : gestion des fluides et hémodynamique basée sur l'échocardiographie Gr (E) ou gestion anesthésique standard Gr (S). Chez les patients du groupe E, avant d'administrer une rachianesthésie, une échocardiographie transthoracique (TTE) sera réalisée pour déterminer le LVEDA en utilisant la vue papillaire moyenne parasagittale à axe court (PSAX). La moyenne d'au moins 3 LVEDA mesurée sur la vue ci-dessus par un anesthésiste expérimenté en TTE sera utilisée pour la gestion des fluides, conformément à l'algorithme proposé . Si une hypotension vertébrale survient chez les patients du groupe E, elle sera prise en charge selon le même algorithme proposé.

L'ALGORITHME BASÉ SUR L'ÉCHOCARDIOGRAPHIE PROPOSÉ :

La zone télédiastolique ventriculaire gauche (LVEDA) sera mesurée par échocardiographie transthoracique en utilisant la vue parasternale petit axe. Si la LVEDA est supérieure à 10 centimètres carrés, l'état de précharge ventriculaire gauche sera jugé adéquat et l'administration de la rachianesthésie se déroulera comme d'habitude. Si la LVEDA est inférieure à 10 cm², un bolus de liquide (NS/solution saline équilibrée) de 250 ml sera administré et la LVEDA sera réévaluée. Si plus de 10 cm carrés, une rachianesthésie sera administrée. Si moins, un deuxième bolus de 250 ml de liquide sera administré, puis la LVEDA sera réévaluée. Si plus de 10 centimètres carrés, une rachianesthésie sera administrée, sinon le patient sera considéré comme insensible aux fluides et une rachianesthésie sera administrée après avoir administré un bolus iv de phényléphrine de 1 à 2 µg/kg, puis une rachianesthésie sera administrée. En cas d'hypotension post-rachidienne dans les 30 minutes suivant la réalisation de la rachianesthésie, la LVEDA sera réévaluée. Si plus de 10 centimètres carrés, le statut volémique sera considéré comme adéquat et le patient recevra un bolus vasopresseur de 1 à 2 µg/kg de phényléphrine. Si moins de 10 centimètres carrés, le statut de volume du patient sera considéré comme faible et un bolus de liquide de 250 ml et une LVEDA réévaluée et gérée comme dans une LVEDA préspinale de moins de 10 centimètres carrés.

Les patients du groupe S recevront une thérapie liquidienne et vasopressive (si nécessaire) jugée appropriée par l'anesthésiste traitant. L'anesthésiste traitant ciblera une MAP, telle qu'elle ne descende pas en dessous de 60 mm Hg ni en dessous de > 20 % de sa valeur de base.

Le protocole de gestion anesthésique sera standardisé pour les deux groupes, à savoir que tous les patients recevront 3,0 ml de mélange anesthésique local de fentanyl [2,5 ml de 0,5 % de bupivacaïne + 0,5 ml (25 µg) de fentanyl], du lactate de ringer/toute solution saline équilibrée (BSS) pour la gestion des liquides et bolus intermittents de phényléphrine de 1 à 2 µg/kg pour traiter l'hypotension. Aucun sédatif ou analgésique intraveineux ne sera administré avant la fin de l'étude. La position du patient sera maintenue en décubitus dorsal jusqu'à la fin de la période d'étude et une incision chirurgicale sera pratiquée par la suite. L'anesthésiste traitant gérant le cas ne sera pas impliqué dans l'étude et sera aveuglé pour l'objectif et les paramètres enregistrés dans l'étude.

Les caractéristiques des données démographiques du patient telles que l'âge, le sexe, la taille, le poids, les paramètres échocardiographiques observés, la LVEDA et les modifications de la LVEDA après l'administration du volume du bolus seront notées. Les paramètres échocardiographiques seront enregistrés pour une analyse ultérieure. Les paramètres hémodynamiques seront enregistrés toutes les 1 minutes pendant les 10 premières minutes d'administration du médicament par la colonne vertébrale, puis à intervalle de 5 minutes jusqu'à la période d'étude. Le nombre d'épisodes d'hypotension et la fraction totale du temps passé en dessous des valeurs cibles dans les 30 premières minutes suivant le bloc rachidien (défini par une diminution de la PAM dépassée > 20 % par rapport à la ligne de base et une valeur absolue < 60 mm Hg), l'ampleur de l'hypotension (la plus faible valeur de BP), le volume de cristalloïde / colloïde, le nombre de fois que les vasopresseurs ont été utilisés et les doses totales de vasopresseurs nécessaires seront notés. Tout effet secondaire tel que nausées/vomissements, hypotension persistante définie par une diminution de la PAM supérieure à 20 % par rapport au départ pendant 5 minutes ou plus sera noté.

Les valeurs de tension artérielle dans les 30 minutes suivant l'administration de la rachianesthésie seront prises en compte et analysées à des fins d'étude, afin d'exclure l'effet des facteurs chirurgicaux sur l'hémodynamique.