Алгоритм спинальной анестезии на основе эхокардиографии

Цели и задачи:

Основная цель:

Сравнить алгоритм управления гемодинамикой на основе эхокардиографии со стандартной практикой в ​​снижении частоты спинальной гипотензии (количество пациентов, у которых развилось снижение САД >20% от исходного уровня или САД <60 мм рт.ст.).

Второстепенные цели:

1. Сравнить количество эпизодов, выраженность гипотензии (самое низкое значение АД) и продолжительность гипотензии в обеих группах.
2. Сравнить количество жидкости и вазопрессоров, вводимых для поддержания гемодинамической стабильности в обеих группах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

Это исследование разработано как проспективное рандомизированное испытание с намерением лечить. После получения письменного информированного согласия в общей сложности 60 пациентов старше 40 лет поступили на плановую операцию на нижней части живота или нижних конечностях и имеют право на субарахноидальную блокаду в Институте последипломного медицинского образования и исследований в Чандигархе с 1 января 2016 года по март. 31st 2017 будет зачислен в это исследование. Пациенты с противопоказаниями к центральной нейроаксиальной блокаде, такими как предсуществующая коагулопатия, локальный сепсис в месте введения, продолжающаяся гемодинамическая нестабильность (определяемая как систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. или среднее АД < 65 мм рт. ст.), нежелание подвергаться регионарной анестезии, ко - существующая беременность, спинальный дизрафизм или предыдущее хирургическое вмешательство на позвоночнике, деформация грудной клетки, продемонстрированная систолическая дисфункция при скрининговой эхокардиографии (определяемая как фракция выброса левого желудочка <50% или фракционное укорочение <25%), клапанный порок сердца (известный или диагностированные при скрининговой эхокардиографии), хронические заболевания почек или печени и не желающие участвовать в исследовании, будут исключены.

После стандартного предоперационного голодания в течение 8 часов все пациенты получат внутривенный доступ и неинвазивный монитор артериального давления, настроенный на автоматическую запись каждые 2 минуты, непрерывную электрокардиографию с пятью отведениями, пульсоксиметрию и капнографию для неинтубированных пациентов в операционной. Кроме того, будет выполнена скрининговая эхокардиограмма для выявления дисфункции правого и/или левого сердца (фракционное укорочение <25% или фракция выброса <50%/ и систолическая экскурсия в плоскости трикуспидального кольца <17 мм) и исключение порока сердца. Если обнаружена аномалия, пациент будет исключен из исследования на этом этапе, зачисление будет продолжаться на основе намерения лечить.

После этого пациенты будут рандомизированы в любую из двух групп с использованием случайных чисел, сгенерированных компьютером, и метода запечатанных конвертов: Gr (E) эхокардиография на основе жидкостной и гемодинамической терапии или Gr (S) стандартная анестезия. У пациентов группы E перед введением спинальной анестезии будет выполнена трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) для определения LVEDA с использованием срединно-папиллярной парасагиттальной короткой оси (PSAX). Среднее значение не менее 3 LVEDA, измеренное на изображении выше опытным анестезиологом в TTE, будет использоваться для инфузионной терапии в соответствии с предлагаемым алгоритмом. Если спинальная гипотензия возникает у пациентов группы Е, ее лечат по тому же предложенному алгоритму.

ПРЕДЛАГАЕМЫЙ АЛГОРИТМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ:

Конечная диастолическая площадь левого желудочка (LVEDA) будет измеряться с помощью трансторакальной эхокардиографии с использованием парастернальной проекции по короткой оси. Если LVEDA составляет более 10 квадратных сантиметров, состояние преднагрузки левого желудочка будет считаться адекватным, и введение спинальной анестезии будет продолжено в обычном режиме. Если LVEDA меньше 10 квадратных см, будет введена жидкость (NS/сбалансированный солевой раствор) болюсно 250 мл, и LVEDA будет переоценена. При площади более 10 кв. см проводится спинномозговая анестезия. Если меньше, будет введен второй болюс 250 мл жидкости, а затем проведена повторная оценка LVEDA. Если площадь превышает 10 квадратных сантиметров, будет проведена спинальная анестезия, в противном случае пациент будет считаться невосприимчивым к жидкости, и после внутривенного болюсного введения фенилэфрина 1-2 мкг/кг будет проведена спинальная анестезия, а затем будет проведена спинальная анестезия. В случае постспинальной гипотензии в течение 30 минут после проведения спинальной анестезии будет проведена повторная оценка LVEDA. Если объем превышает 10 квадратных сантиметров, состояние объема будет считаться адекватным, и пациенту будет введено вазопрессорное болюсное введение 1-2 мкг/кг фенилэфрина. Если менее 10 квадратных сантиметров, состояние объема пациента будет считаться низким, а болюс жидкости объемом 250 мл и LVEDA будут повторно оценены и назначены, как и при преспинальном LVEDA менее 10 квадратных сантиметров.

Пациенты в группе S будут получать инфузионную и вазопрессорную терапию (при необходимости) по усмотрению лечащего анестезиолога. Лечащий анестезиолог будет нацеливаться на среднее артериальное давление, чтобы оно не опускалось ниже 60 мм рт. ст. и не опускалось ниже > 20% исходного значения.

Протокол анестезии будет стандартизирован для обеих групп, а именно: все пациенты получат 3,0 мл местного анестетика, смесь фентанила [2,5 мл 0,5% бупивакаина + 0,5 мл (25 мкг) фентанила], лактат Рингера/любой сбалансированный солевой раствор (BSS). для управления инфузионной системой и фенилэфрин 1-2 мкг/кг прерывистыми болюсами для лечения гипотензии. До завершения исследования не будут вводиться внутривенные седативные или обезболивающие препараты. Положение пациента будет лежать на спине до конца периода исследования, после чего будет сделан хирургический разрез. Лечащий анестезиолог, ведущий случай, не будет участвовать в исследовании и не будет знать цели и параметров, зарегистрированных в исследовании.

Будут отмечены характеристики демографических данных пациента, такие как возраст, пол, рост, вес, наблюдаемые эхокардиографические параметры, LVEDA и изменения в LVEDA после введения болюсного объема. Эхокардиографические параметры будут записаны для последующего анализа. Гемодинамические параметры будут записываться каждую 1 минуту в течение 1-х 10 минут спинального введения лекарственного средства, а затем с 5-минутным интервалом до периода исследования. Количество эпизодов гипотензии и общая доля времени, проведенного ниже целевых значений в первые 30 минут после спинальной блокады (определяется снижением среднего артериального давления более чем на 20% от исходного уровня и абсолютным значением <60 мм рт. ст.), величина гипотензии (минимальная значение АД), объем кристаллоидов/коллоидов, количество применений вазопрессоров и требуемые общие дозы вазопрессоров. Будут отмечены любые побочные эффекты, такие как тошнота/рвота, стойкая гипотензия, определяемая снижением среднего артериального давления более чем на 20% от исходного уровня в течение 5 минут или более.

Значения артериального давления в течение 30 минут после введения спинальной анестезии будут учитываться и анализироваться в целях исследования, чтобы исключить влияние хирургических факторов на гемодинамику.