Op echocardiografie gebaseerd algoritme voor spinale anesthesie

Doelstellingen en doelstellingen:

Hoofddoel:

Vergelijken van een op echocardiografie gebaseerd algoritme voor hemodynamisch management in vergelijking met de standaardpraktijk bij het verminderen van de incidentie van spinale hypotensie (aantal patiënten dat een MAP-daling ontwikkelt> 20% van de uitgangswaarde of MAP <60 mm Hg).

Secundaire doelen:

1. Om het aantal episodes, de omvang van de hypotensie (laagste bloeddrukwaarde) en de duur van de hypotensie in beide groepen te vergelijken.
2. Om de hoeveelheid vloeistoffen en vasopressoren te vergelijken die zijn toegediend om de hemodynamische stabiliteit in beide groepen te behouden.

MATERIALEN EN METHODES:

Deze studie is opgezet als een prospectieve, gerandomiseerde intention-to-treat trial. Na het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming, presenteerden in totaal 60 patiënten, ouder dan 40 jaar, zich voor een electieve operatie aan de onderbuik of de onderste ledematen en kwamen in aanmerking voor een subarachnoïdale blokkade aan het Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh van 1 januari 2016 tot maart 31st 2017 zal worden ingeschreven in deze studie. Patiënten met contra-indicaties voor een centraal neuraxiaal blok, zoals reeds bestaande coagulopathie, lokale sepsis op de plaats van insertie, aanhoudende hemodynamische instabiliteit (gedefinieerd als systolische bloeddruk < 90 mm Hg of MAP < 65 mm Hg), onwil om een ​​regionale anesthesie te ondergaan, co - bestaande zwangerschap, spinale dysrafie of, voorgeschiedenis van spinale instrumentatie of operatie, misvorming van de borstkas, aangetoonde systolische disfunctie bij screening-echocardiografie (gedefinieerd als linkerventrikelejectiefractie < 50% of fractionele verkorting < 25%), hartklepaandoening (bekend of gediagnosticeerd bij screeningsechocardiografie), chronische nier- of leverziekte en niet bereid zijn om deel te nemen aan het onderzoek, worden uitgesloten.

Na standaard preoperatief vasten van 8 uur, krijgen alle patiënten intraveneuze toegang en een niet-invasieve bloeddrukmeter die ingesteld is om elke 2 minuten automatisch te worden geregistreerd, continue elektrocardiografie met vijf afleidingen, pulsoximetrie en capnografie voor niet-geïntubeerde patiënten in de OK. Daarnaast zal een screening-echocardiogram worden uitgevoerd voor rechter- en/of linkerhartdisfunctie (fractionele verkorting < 25% of ejectiefractie < 50%/ en systolische excursie van het tricuspidalisringvlak < 17 mm) en uitsluiting van hartklepaandoening. Als er een afwijking wordt gedetecteerd, wordt de patiënt op dit moment uitgesloten van het onderzoek en vindt de inschrijving plaats op basis van de intentie om te behandelen.

Daarna worden de patiënten gerandomiseerd in een van twee groepen met behulp van een door de computer gegenereerde willekeurige nummer- en verzegelde envelopmethode: Gr (E) op echocardiografie gebaseerde vloeistof- en hemodynamische behandeling of, Gr (S) standaard anesthesiebehandeling. Bij groep E-patiënten zal, voordat spinale anesthesie wordt toegediend, een transthoracale echocardiografie (TTE) worden uitgevoerd om de LVEDA te bepalen met behulp van de mid papillaire parasagittale korte as (PSAX) weergave. Het gemiddelde van ten minste 3 LVEDA gemeten op bovenstaande weergave door een ervaren anesthesioloog in TTE zal worden gebruikt voor vloeistofbeheer, volgens het voorgestelde algoritme. Als spinale hypotensie optreedt bij patiënten in groep E, wordt deze behandeld volgens hetzelfde voorgestelde algoritme.

HET VOORGESTELDE OP ECHOCARDIOGRAFIE GEBASEERDE ALGORITME:

Het linker ventriculaire einddiastolische gebied (LVEDA) wordt gemeten door middel van transthoracale echocardiografie met behulp van de parasternale korte-asweergave. Als de LVEDA groter is dan 10 vierkante centimeter, wordt de preloadstatus van de linkerventrikel als voldoende beschouwd en wordt de spinale anesthesie zoals gewoonlijk toegediend. Als de LVEDA kleiner is dan 10 vierkante cm, wordt een vloeistofbolus (NS/gebalanceerde zoutoplossing) van 250 ml toegediend en wordt de LVEDA opnieuw beoordeeld. Bij meer dan 10 vierkante cm wordt spinale anesthesie toegediend. Als dit minder is, wordt een tweede bolus van 250 ml vloeistof gegeven en wordt LVEDA opnieuw beoordeeld. Als er meer dan 10 vierkante centimeter is, wordt spinale anesthesie toegediend, zo niet, dan wordt de patiënt beschouwd als niet-reagerend voor vocht en wordt spinale anesthesie toegediend na toediening van een fenylefrine iv bolus van 1-2 µg/kg en vervolgens wordt spinale anesthesie toegediend. In het geval van postspinale hypotensie binnen 30 minuten na het geven van spinale anesthesie, wordt de LVEDA opnieuw beoordeeld. Als het meer dan 10 vierkante centimeter is, wordt de volumestatus als voldoende beschouwd en krijgt de patiënt een vasopressorbolus van 1-2 µg/kg fenylefrine. Indien minder dan 10 vierkante centimeter, wordt de status van het patiëntvolume als laag beschouwd en wordt een vloeistofbolus van 250 ml en LVEDA opnieuw beoordeeld en beheerd zoals bij een prespinale LVEDA van minder dan 10 vierkante centimeter.

De patiënten in groep S krijgen vocht- en vasopressortherapie (indien nodig) zoals de behandelend anesthesioloog dit nodig acht. De behandelende anesthesioloog zal een MAP richten, zodat deze niet onder de 60 mm Hg en niet onder >20% van de uitgangswaarde komt.

Het anesthesiebeheersprotocol zal voor beide groepen worden gestandaardiseerd, namelijk alle patiënten krijgen 3,0 ml lokaal anestheticum fentanylmengsel [2,5 ml 0,5% bupivacaïne + 0,5 ml (25 µg) fentanyl], ringerlactaat / elke gebalanceerde zoutoplossing (BSS) voor vochtbeheer en fenylefrine 1-2 µg/kg intermitterende bolussen om hypotensie te behandelen. Er zal geen i.v. kalmerend of analgetisch medicijn worden toegediend tot de voltooiing van het onderzoek. De positie van de patiënt zal tot het einde van de onderzoeksperiode in rugligging worden gehouden en daarna zal een chirurgische incisie worden gemaakt. De behandelende anesthesioloog die de zaak beheert, zal niet betrokken zijn bij het onderzoek en zal geblindeerd zijn voor het doel en de parameters die in het onderzoek zijn vastgelegd.

De demografische kenmerken van de patiënt, zoals leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, waargenomen echocardiografische parameters, LVEDA en veranderingen in LVEDA na toediening van een bolusvolume, worden genoteerd. De echocardiografische parameters worden geregistreerd voor latere analyse. De hemodynamische parameters zullen elke 1 minuut worden geregistreerd gedurende de eerste 10 minuten van toediening van het geneesmiddel aan de wervelkolom en daarna met een interval van 5 minuten tot de onderzoeksperiode. Het aantal episoden van hypotensie en het totale deel van de tijd dat onder de streefwaarden is doorgebracht in de eerste 30 minuten na het ruggenmergblok (gedefinieerd door afname in MAP >20% van baseline en absolute waarde <60 mm Hg), omvang van hypotensie (laagste waarde van BP), volume van kristalloïde / colloïde, aantal keren dat vasopressoren werden gebruikt en de totale vereiste doses vasopressoren worden genoteerd. Elke bijwerking zoals misselijkheid/braken, aanhoudende hypotensie gedefinieerd door afname van MAP van meer dan 20% ten opzichte van de uitgangswaarde gedurende 5 minuten of langer zal worden opgemerkt.

De bloeddrukwaarden binnen 30 minuten na toediening van spinale anesthesie worden overwogen en geanalyseerd voor studiedoeleinden, om het effect van chirurgische factoren op de hemodynamica uit te sluiten.