Ekkokardiografi baseret algoritme for spinal anæstesi

Mål og mål:

Primært mål:

At sammenligne en ekkokardiografibaseret algoritme for hæmodynamisk styring sammenlignet med standardpraksis for at reducere forekomsten af ​​spinal hypotension (antal patienter, der udvikler et fald i MAP >20 % af baseline eller MAP <60 mm Hg).

Sekundære mål:

1. For at sammenligne antallet af episoder, størrelsen af ​​hypotension (laveste værdi af BP) og varigheden af ​​hypotension i begge grupper.
2. At sammenligne mængden af ​​væsker og vasopressorer administreret for at opretholde hæmodynamisk stabilitet i begge grupper.

MATERIALER OG METODER:

Denne undersøgelse er designet som et prospektivt, randomiseret intention to treat-forsøg. Efter at have indhentet skriftligt informeret samtykke præsenterede i alt 60 patienter over 40 år til elektiv kirurgi i nedre abdominal eller underekstremitet og er berettiget til at modtage en subarachnoid blok på Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh fra 1. januar 2016 til marts 31. 2017 vil blive optaget i denne undersøgelse. Patienter med kontraindikationer til en central neuraksial blokering såsom allerede eksisterende koagulopati, lokal sepsis ved indsættelsesstedet, vedvarende hæmodynamisk ustabilitet (defineret som systolisk blodtryk < 90 mm Hg eller MAP < 65 mm Hg), manglende vilje til at gennemgå en regional anæstesi, co - eksisterende graviditet, spinal dysrafi eller tidligere spinal instrumentering eller kirurgi, brystdeformitet, påvist systolisk dysfunktion ved screening ekkokardiografi (defineret som venstre ventrikulær ejektionsfraktion <50 % eller fraktioneret afkortning < 25 %), hjerteklapsygdom (kendt eller diagnosticeret på screening ekkokardiografi), kronisk nyre- eller leversygdom og uvillig til at deltage i forsøget vil blive udelukket.

Efter standard præoperativ faste på 8 timer vil alle patienter modtage intravenøs adgang og ikke-invasiv blodtryksmonitor, der skal optages automatisk hvert 2. minut, kontinuerlig elektrokardiografi med fem afledninger, pulsoximetri og kapnografi for ikke-intuberede patienter i operationsstuen. Derudover vil der blive udført et screening-ekkokardiogram for højre og/eller venstre hjertedysfunktion (fraktionel afkortning < 25 % eller ejektionsfraktion < 50 %/ og trikuspidal ringformet systolisk ekskursion < 17 mm) og udelukkelse af hjerteklapsygdom. Hvis der opdages en abnormitet, vil patienten blive udelukket fra undersøgelsen på dette tidspunkt, og tilmeldingen fortsætter på grundlag af intention om at behandle.

Derefter vil patienterne blive randomiseret i en af ​​to grupper ved hjælp af computergenereret tilfældigt tal og forseglet kuvertmetode: Gr (E) ekkokardiografi baseret væske- og hæmodynamisk behandling eller Gr (S) standard anæstesibehandling. Hos gruppe E-patienter vil der blive udført en transthorax ekkokardiografi (TTE) før administration af spinalbedøvelse for at bestemme LVEDA ved hjælp af den midtpapillære parasagittale korte akse (PSAX). Gennemsnittet på mindst 3 LVEDA målt på ovenstående visning af en erfaren anæstesiolog i TTE vil blive brugt til væskestyring i henhold til den foreslåede algoritme. Hvis spinal hypotension forekommer hos patienter i gruppe E, vil den blive behandlet efter den samme foreslåede algoritme.

DEN FORESLÅEDE EKOKARDIGRAFI-BASEREDE ALGORITME:

Det venstre ventrikulære ende diastoliske område (LVEDA) vil blive målt ved transthoracic ekkokardiografi ved brug af parasternal kortaksevisning. Hvis LVEDA er mere end 10 kvadratcentimeter, vil den venstre ventrikulære præbelastningsstatus blive anset for at være tilstrækkelig, og administration af spinalbedøvelse vil blive forløbet som normalt. Hvis LVEDA er mindre end 10 kvadratcm, vil en væske (NS/Balanceret saltopløsning) bolus på 250 ml blive administreret, og LVEDA revurderet. Hvis der er mere end 10 kvadratcentimeter, vil der blive givet spinalbedøvelse. Hvis mindre, vil en anden bolus på 250 ml væske blive givet, og LVEDA revurderes derefter. Hvis der er mere end 10 kvadratcentimeter, vil der blive administreret spinal anæstesi, hvis ikke vil patienten blive betragtet som væskereagerende, og spinal anæstesi vil blive administreret efter at have givet en phenylephrin iv bolus på 1-2 µg/kg og derefter administreret spinal anæstesi. I tilfælde af postspinal hypotension inden for 30 minutter efter at have givet spinal anæstesi, vil LVEDA blive revurderet. Hvis der er mere end 10 kvadratcentimeter, vil volumenstatus blive betragtet som tilstrækkelig, og patienten vil blive givet en vasopressorbolus på 1-2 µg/kg phenylephrin. Hvis mindre end 10 kvadratcentimeter, vil patientvolumenstatus blive betragtet som lav, og en væskebolus på 250 ml og LVEDA revurderet og administreret som i en præspinal LVEDA på mindre end 10 kvadratcentimeter.

Patienterne i gruppe S vil modtage væske- og vasopressorbehandling (hvis påkrævet), som den behandlende anæstesilæge skønner passende. Den behandlende anæstesilæge vil målrette et MAP, således at det ikke falder under 60 mm Hg eller under >20 % af dets basislinjeværdi.

Anæstesibehandlingsprotokollen vil blive standardiseret for begge grupper, nemlig alle patienter vil modtage 3,0 ml lokalbedøvende fentanylblanding [2,5 ml 0,5% bupivacain + 0,5 ml (25 µg) fentanyl], ringlaktat/ enhver balanceret saltopløsning (BSS) til væskebehandling og phenylephrin 1-2µg/kg intermitterende bolus til behandling af hypotension. Ingen i.v beroligende eller smertestillende medicin vil blive administreret, indtil undersøgelsen er afsluttet. Patientens stilling vil blive holdt på ryggen indtil slutningen af ​​undersøgelsesperioden, og kirurgisk incision vil blive givet derefter. Den behandlende anæstesiolog, der behandler sagen, vil ikke være involveret i undersøgelsen og vil blive blindet for målet og parametrene, der er registreret i undersøgelsen.

Patientdemografiske datakarakteristika såsom alder, køn, højde, vægt, observerede ekkokardiografiske parametre, LVEDA og ændringer i LVEDA efter indgivelse af bolusvolumen vil blive noteret. De ekkokardiografiske parametre vil blive registreret til senere analyse. De hæmodynamiske parametre vil blive registreret for hvert 1. minut for 1. 10 minutters spinal lægemiddeladministration og derefter med 5 minutters interval indtil undersøgelsesperioden. Antallet af episoder med hypotension og den samlede brøkdel af tid brugt under målværdierne i de første 30 minutter efter spinalblokade (defineret ved fald i MAP overskredet >20 % fra baseline og absolut værdi <60 mm Hg), størrelsen af ​​hypotension (laveste værdi af BP), volumen af ​​krystalloid/kolloid, antal gange vasopressorer blev brugt og totale doser af vasopressorer, der kræves, vil blive noteret. Enhver bivirkning som kvalme/opkastning, vedvarende hypotension defineret ved et fald i MAP, der overstiger >20 % fra baseline i 5 minutter eller mere, vil blive noteret.

Blodtryksværdierne inden for 30 minutter efter administration af spinal anæstesi vil blive overvejet og analyseret til undersøgelsesformål for at udelukke virkningen af ​​kirurgiske faktorer på hæmodynamikken.