5%那他霉素与1%伏立康唑联合治疗真菌性角膜炎 (NATA_VORI)

研究项目提交和批准协议

标题：

5% 那他霉素和 1% 伏立康唑联合治疗真菌性角膜炎：一项前瞻性随机双盲临床试验印度安得拉邦维沙卡帕特南 GMR Varalakshmi 校区普拉萨德眼科研究所，印度安得拉邦维沙卡帕特南 Antonio Di Zazzo 博士研究员，角膜和眼前节服务

J V Raghava 博士顾问，角膜和眼前节服务 LV Prasad 眼科研究所，GMR Varalakshmi 校区印度安得拉邦维沙卡帕特南

Sayali Sane 博士研究员，角膜和眼前节服务 LV Prasad 眼科研究所，GMR Varalakshmi 校区印度安得拉邦维沙卡帕特南

Siddarth Yadav 博士研究员，角膜和眼前节服务 LV Prasad 眼科研究所，GMR Varalakshmi 校区印度安得拉邦维沙卡帕特南

引言 真菌性角膜炎 微生物性角膜炎是全世界单眼失明的主要原因，根据 WHO 公告仅次于白内障。[1]真菌 角膜炎几乎占发展中国家某些地区所有化脓性角膜炎病例的一半[2]，占所有培养阳性感染性角膜炎病例的 30-40%，尤其是在南印度[3、4]。 据报道，与温带气候相比，丝状真菌是热带气候中大部分真菌性角膜溃疡的病原体 [1]。

尽管真菌性角膜炎的患病率很高，但真菌性角膜炎的治疗比细菌性角膜炎更具挑战性，原因包括但不限于以下几个：市售的局部抗真菌剂、抑真菌药物很少，眼部渗透有限，对药物的研究和开发不充分较新的代理商。 , 持续时间较长的研究表明，真菌性角膜溃疡导致的单眼视力丧失除了对活动能力和活动受限的影响外，还对社会心理功能产生影响，尤其是在受累眼视力严重丧失的患者中。 [5, 6] 此外，已经确定视力不佳与抑郁症有关。 [7] 目前真菌性角膜炎的治疗 很少有已发表的随机对照试验比较真菌性角膜炎的替代抗真菌疗法[8, 9]，自从两性霉素 B 和那他霉素在美国获得批准以来，食品和药物管理局还没有批准新的眼部抗真菌药物1960年代[10]。

目前，角膜的真菌感染难以根除，因为真菌常常抵抗治疗。 真菌性角膜炎的管理需要及时诊断感染并给予适当的抗真菌治疗。 抗真菌药物仍然是真菌性角膜炎的主要治疗选择，其成功取决于药物渗透到房水并达到治疗水平的能力 [11]。

Natamycin Natamycin 是唯一经 FDA 批准用于治疗真菌性角膜炎的药物，是一种四烯多烯类抗生素，来源于 Streptomyces natalensis，对多种酵母菌和丝状真菌具有体外活性，包括念珠菌、曲霉菌、头孢菌、镰刀菌和青霉属[12]。 因此那他霉素是丝状真菌性角膜炎的首选药物。 外用纳他霉素很难穿透完整的上皮，通常需要对角膜上皮进行人工清创以获得更大的疗效。 它具有与益康唑[8] 一样有效的抗菌能力，比伊曲康唑[13] 更有效，比特比萘芬[14] 起效更快。 在治疗丝状真菌性角膜溃疡方面，外用纳他霉素优于外用伏立康唑，尤其是那些镰刀菌培养阳性的溃疡 [15, 16]。

伏立康唑 较新的三唑类药物（伏立康唑、泊沙康唑和雷夫康唑）已被建议作为治疗对常规抗真菌药无反应的真菌性角膜炎的更好替代品。 它们具有抑菌作用，通过抑制麦角固醇的生物合成发挥作用，麦角固醇是真菌细胞壁的重要成分[17]。 伏立康唑对丝状真菌和念珠菌均有活性，最近已成为治疗肺曲霉病等全身性疾病的首选药物[18]。 眼科文献中的大量病例报告描述了伏立康唑在真菌性角膜炎中的应用 [17, 19-24]。 与那他霉素相比，这些药物的优越性尚未确定局部伏立康唑具有良好的眼部渗透性（0.61-3.30 mg/L 在局部给药 1 小时后在房水中）[25]。 最近的随机对照没有报告 1% 伏立康唑（从注射瓶中重组）与 5% 游霉素滴眼液（从美国进口）相比在真菌性角膜炎中的疗效更高 [16, 26]。

虽然纳他霉素是治疗真菌性角膜炎的良好药物，但已有多位作者报道治疗失败[27]。 据报道，游霉素是对抗丝状真菌最有效的药物，但据报道，大溃疡面积、前房积脓和曲霉菌作为致病微生物是局部 5% 游霉素单一疗法预后不佳的预测因素 [28]。 继续寻找更好的广谱抗真菌药物来治疗真菌性角膜炎。 已经有研究使用抗真菌剂的组合，以开发多药疗法[29, 30]。 据描述，两性霉素 B 和氟胞嘧啶具有协同作用。 15 而纳他霉素和依托康唑也被有效地用于曲霉菌角膜炎动物模型[18]。 一项随机临床试验测试了 2% 益康唑作为局部制剂加入 5% 纳他霉素治疗印度南部真菌性角膜炎的疗效 [2, 8]，与纳他霉素 [2] 的单一疗法相比，未显示出任何优势。 a 多烯（两性霉素 B）和三唑（伏立康唑）在体外针对曲霉菌进行测试时在低中值浓度下具有协同作用，表明这两种药物之间存在浓度依赖性相互作用。 [31]。

尚未系统地研究纳他霉素和伏立康唑联合治疗的疗效，以及这种联合治疗真菌性角膜感染的潜在协同作用。

目的 评估同时使用 5% 纳他霉素和 1% 伏立康唑治疗受真菌性角膜炎影响的患者的疗效和安全性 方法和材料 研究人群 涂片和/或培养证实真菌性角膜炎的患者就诊于我们的研究所，符合入组条件。

研究设计前瞻性双盲随机临床试验。 受试者将被分为 2 组，每组 20 名受试者。 第一组将开始每小时同时使用 5% 纳他霉素和 1% 伏立康唑进行局部治疗，第二组将开始每小时同时使用 5% 纳他霉素和安慰剂（伏立康唑载体）进行局部治疗。 所有患者也将在必要时开始局部睫状肌麻痹药、口服酮康唑和口服非甾体抗炎药和抗青光眼药物。

纳入标准 受试者年龄 > 18 岁 愿意给予适当的知情同意 就诊时存在垂直和水平尺寸 > 2 毫米的角膜溃疡（上皮缺损和基质炎症迹象） 涂片和/或培养基上有真菌的微生物学证据 愿意返回对于所有后续访问 排除标准 不愿同意的患者 无法配合手术的患者 即将或实际穿孔或双侧角膜溃疡或巩膜受累的患者 既往眼科手术史 细菌、寄生虫或病毒感染或合并症的证据-感染 既往角膜疤痕 已知对研究药物（药物或防腐剂）过敏 孕妇或哺乳期女性 免疫功能低下的患者

终点

定义

溃疡愈合、角膜炎消退或角膜炎恶化：

如果溃疡愈合并形成角膜瘢痕，则溃疡将被定义为愈合 如果角膜浸润的大小减少至少 1 毫米和/或内皮斑块或卫星病变减少，出现瘢痕，则病变将被归类为消退性角膜炎通过减轻症状 当溃疡在任何临床检查因素中显示出炎症体征评分或基质浸润尺寸或角膜融化和恶化缺乏改善或恶化时，将被视为没有反应或恶化。

主要终点：

完全成功：仅通过药物治疗完全解决浸润并形成疤痕部分成功：完全解决药物治疗和使用氰基丙烯酸酯胶和绷带隐形眼镜的浸润失败：溃疡恶化需要治疗性穿透性角膜移植术去除内脏

次要终点：

最佳矫正视力（最小分辨率角 (logMAR) 的对数）。

通过下穹窿结膜滤泡反应、浅层点状角膜病变、下球结膜充血评估眼表毒性反应的证据

同意 所有受试者在参与前都将给予知情同意。 研究方案将遵守赫尔辛基宣言的原则。

程序将从门诊部选择患者并筛选以进入研究。 使用计算机辅助随机数生成器（附录 1），将 20 名受试者随机分配至游霉素 + 伏立康唑，将 20 名受试者随机分配至游霉素 + 载体。

所有受试者都将接受详细的病史、屈光、独立和最佳矫正的 LogMAR 视力记录、未受影响的眼睛的压平眼压测量、裂隙灯生物显微镜评估以及沿最大长度和垂直于此的最大宽度测量上皮缺损和溃疡，变薄的百分比、浸润的深度、卫星病变的存在、内皮渗出物、前房积脓的高度和用于眼底评估的间接检眼镜检查或超声生物显微镜检查，在任何需要的地方。

还将引出与角膜溃疡相关的症状、其发作、持续时间和进展以及诱发因素（如外伤、类固醇使用、绷带隐形眼镜的使用、既往眼表疾病和糖尿病）的病史的详细信息。

所有患者的微生物性角膜炎都将接受详细的微生物学评估，使用#15 刀片进行革兰氏染色和 10% 氢氧化钾 -calcofluor 白色湿封片进行角膜刮片，随后铺板用于培养（血琼脂、巧克力琼脂、Saboraud 葡萄糖琼脂、马铃薯葡萄糖琼脂。 非营养琼脂、巯基乙酸盐肉汤、脑心浸液肉汤。

随机化、分配隐藏和药物管理 一旦使用计算机生成的随机化块将患者随机分配到 2 个组中的任何一个，医院药剂师将提供适当的药物。 治疗眼科医生、微生物学家和患者将使用类似的小瓶对药物进行掩蔽。 一组将每小时接受 1% 伏立康唑滴眼液（Aurolab，马杜赖，印度）+ 5% 纳他霉素眼科悬浮液滴眼液，另一组每小时接受载体滴眼液 + 5% 纳他霉素眼科悬浮液（USP 5% Natamet，M.J. Pharmaceuticals，孟买， 印度）。

受试者将住院至少 2 周，并接受病房护士给予的药物治疗。

出院后每周对患者进行随访，直到注意到完全解决。

裂隙灯照片 裂隙灯照片将在演示时和每周间隔拍摄，直至完全解决。

微生物学检查 将使用 15 号刀片收集角膜碎屑，根据我们之前描述的研究所方案，在裂隙灯下进行局部麻醉。 （参考）。 载玻片将用革兰氏染色剂和 10% 氢氧化钾和 0.1% calcofluor 白色湿封片染色，用于直接显微镜检查。 将角膜碎屑接种到以下培养基中：BA、CA、PDA、SDA、BHI、硫代胶酸盐、NNA。 在宣布样品无菌之前，所有培养基都将保存 2 周以防没有生长。

他们将多久以及如何被选中？

将从门诊部选择患者并筛选以进入研究。 将选择 40 名受试者的样本量，每个年龄组 20 名受试者

多久会研究多少？ 将选择 40 名受试者的样本量，每个年龄组 20 名受试者，直到完全解决渗透。 后续访问将根据临床情况而定。

哪些顾问将负责患者？ LVPEI GMR Varalakshmi 校区的所有角膜顾问将负责这些科目。

普通志愿者——从哪里招募？ 多少？ 不适用

在参与研究的同时，受试者是否会参与其他实验工作？ 请详细说明。

不

列出确切的程序以及受试者将接受此类程序的频率，即收集尿液和粪便、静脉穿刺、插管、特殊饮食、使用不包括放射性同位素或辐射的剂量给药的药物。

完成眼部检查 微生物学评估（根据需要，在筛查访视时） 裂隙灯摄影 给药（5% 纳他霉素眼用混悬液滴眼液，1% 伏立康唑滴眼液，每小时、每天） 说明上述程序的任何潜在或已知危害。 研究者打算如何克服这些？ 不适用

提供涉及放射性同位素或辐照的任何程序的任何细节。 不适用

研究者对拟议技术的个人经验是什么？ 好 N/A 如何获得知情同意，由谁获得？ 同意书将由参与的调查员及其顾问征得。

请详细说明是否要报销受试者在参与研究期间产生的费用，以及是否考虑向他们赠送任何种类的礼物或代币。 如果有，请说明确切数额。

北美

申请书是否附有协议、患者信息副本和同意书。

是的

向伦理委员会和研究的其他参与者报告不良反应的行动计划。

伦理委员会会议每月召开一次。 不良事件将记录在事件报告表和 CRF（临床研究文件）中。 该信息将提交给属于 EC 的教员，并将在下次会议上提交给 EC。

结果测量：完全解决导致瘢痕形成的浸润

您希望向道德委员会提供的任何其他信息。 不

研究者和共同研究者的签名。

参考

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功率计算：

α = 显着性水平 (0.05)

1-β = 测试的功效 (80%) σ = 标准偏差（9%，假定） ε= 临床意义差异（5%，假定） 总样本量 50 + 10% 丢失（5）=55 所需样本量在 5% 的显着性水平下达到 80% 的功效以检测具有临床意义的差异（假设 5% 的愈合差异被认为具有临床意义的差异），假设标准偏差为 9%，每组为 55 （Gr1 Nata + 安慰剂=55，Gr2 Nata + Vori =55）。

用于分析结果的统计检验：探索性数据分析 (EDA)、方差分析、T 检验、线性混合效应模型。