Traitement combiné de 5 % de natamycine et de 1 % de voriconazole dans la kératite fongique (NATA_VORI)

PROTOCOLE DE SOUMISSION ET D'APPROBATION DU PROJET DE RECHERCHE

TITRE:

Traitement combiné de 5 % de natamycine et de 1 % de voriconazole dans la kératite fongique : un essai clinique prospectif randomisé en double insu LIEU DE L'ÉTUDE LV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus, Visakhapatnam, Andhra Pradesh, Inde INVESTIGATEURS Dr Merle Fernandes Consultant, Service de la cornée et du segment antérieur LV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus Visakhapatnam, Andhra Pradesh, Inde Dr Antonio Di Zazzo Fellow, Service de la cornée et du segment antérieur LV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus Visakhapatnam, Andhra Pradesh, Inde

Dr JV Raghava Consultant, Service de la cornée et du segment antérieur LV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus Visakhapatnam, Andhra Pradesh, Inde

Dr Sayali Sane Fellow, Service de la cornée et du segment antérieur LV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus Visakhapatnam, Andhra Pradesh, Inde

Dr Siddarth Yadav Fellow, Service de la cornée et du segment antérieur LV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus Visakhapatnam, Andhra Pradesh, Inde

INTRODUCTION Kératite fongique La kératite microbienne est l'une des principales causes de cécité monoculaire dans le monde, après la cataracte selon le bulletin de l'OMS.[1]Fongique. La kératite représente près de la moitié de tous les cas de kératite suppurée dans certaines parties du monde en développement[2] et comprend 30 à 40 % de tous les cas de kératite infectieuse à culture positive, en particulier dans le sud de l'Inde[3, 4]. Des champignons filamenteux ont été signalés comme agents responsables dans de grandes proportions d'ulcères mycosiques de la cornée dans les climats tropicaux par rapport aux climats tempérés [1].

Malgré la forte prévalence de la kératite fongique, le traitement de la kératite fongique est plus difficile que la kératite bactérienne pour plusieurs raisons, y compris, mais sans s'y limiter, les suivantes : peu d'agents antifongiques topiques disponibles dans le commerce, médicaments fongistatiques, pénétration oculaire limitée, recherche et développement insuffisants dans nouveaux agents. , Des études de plus longue durée élucident que la perte de vision monoculaire due à des ulcères cornéens fongiques a eu un impact sur le fonctionnement psychosocial en dehors de son effet sur la mobilité et la limitation d'activité, en particulier chez les personnes ayant une perte de vision sévère dans l'œil impliqué.[5, 6] En outre, il a été bien établi qu'une mauvaise vision est associée à la dépression. [7] Traitement actuel de la kératite fongique Peu d'essais contrôlés randomisés publiés comparent une thérapie antifongique alternative pour la kératite mycotique [8, 9], et aucun nouveau médicament antifongique oculaire n'a été approuvé par la Food and Drug Administration depuis l'approbation de l'amphotéricine B et de la natamycine dans le années 1960 [10].

Actuellement, les infections fongiques de la cornée sont difficiles à éradiquer car les champignons résistent souvent au traitement. La prise en charge de la kératite fongique nécessite un diagnostic rapide de l'infection et l'administration d'un traitement antifongique approprié. Les agents antifongiques restent les principales options thérapeutiques dans la kératite fongique, le succès dépendant de la capacité de l'agent à pénétrer dans la solution aqueuse et à atteindre des niveaux thérapeutiques [11].

Natamycine La natamycine, le seul agent approuvé par la FDA pour le traitement de la kératite fongique, est un antibiotique polyène tétraène fongicide, dérivé de Streptomyces natalensis qui possède une activité in vitro contre une variété de levures et de champignons filamenteux, y compris Candida, Aspergillus, Cephalosporium, Fusarium et Espèces de Penicillium [12]. Par conséquent, la natamycine est le médicament de choix pour la kératite fongique filamenteuse. La natamycine topique pénètre mal dans un épithélium intact et nécessite souvent un débridement manuel de l'épithélium cornéen pour une plus grande efficacité. Il a un pouvoir antimicrobien aussi efficace que l'Econazole[8], plus efficace que l'Itraconazole[13], et agissant plus rapidement que la Terbinafine[14]. La natamycine topique a été supérieure au voriconazole topique pour le traitement des ulcères cornéens fongiques filamenteux, et en particulier ceux à culture positive pour les espèces de Fusarium [15, 16].

Voriconazole De nouveaux triazoles (Voriconazole, Posaconazole et Ravuconazole) ont été suggérés comme de meilleures alternatives dans le traitement de la kératite fongique ne répondant pas aux antifongiques conventionnels. Ils sont fongistatiques et agissent en inhibant la biosynthèse de l'ergostérol, un composant essentiel de la paroi cellulaire fongique [17]. Le voriconazole est actif à la fois contre les champignons filamenteux et les espèces de Candida et est récemment devenu le traitement de choix pour les maladies systémiques telles que l'aspergillose pulmonaire [18]. De nombreux rapports de cas dans la littérature ophtalmique ont décrit l'utilisation du voriconazole dans la kératite fongique [17, 19-24]. La supériorité de ces agents par rapport à la natamycine n'a pas été établie Le voriconazole topique a une bonne pénétration dans l'œil (0,61-3,30 mg/L dans l'humeur aqueuse après 1 h d'administration topique) [25]. Des contrôles randomisés récents n'ont pas rapporté une plus grande efficacité du voriconazole à 1 % (reconstitué à partir d'un flacon d'injection) par rapport aux gouttes ophtalmiques à la natamycine à 5 % (importées des États-Unis) dans la kératite fongique [16, 26].

Certes, la natamycine est un bon médicament pour traiter la kératite fongique, mais des échecs thérapeutiques ont été rapportés par plusieurs auteurs[27]. La natamycine a été signalée comme le médicament le plus efficace contre les champignons filamenteux, mais une grande taille d'ulcère, un hypopyon et Aspergillus en tant qu'organisme causal ont été signalés comme des prédicteurs de mauvais résultats avec une monothérapie topique à 5 % de natamycine [28]. La recherche d'un meilleur médicament antifongique à large spectre pour traiter la kératite fongique se poursuit. Il y a eu des études utilisant une combinaison d'agents antifongiques, afin de développer une polychimiothérapie [ 29, 30]. L'amphoptéricine B et la flucytosine ont été décrites comme ayant des effets synergiques.15 tandis que la natamycine et l'étoconazole ont également été utilisés efficacement dans un modèle animal de kératite à Aspergillus [18]. Un essai clinique randomisé testant l'efficacité de 2 % d'éconazole en tant que préparation topique ajoutée à 5 % de natamycine pour le traitement de la kératite fongique dans le sud de l'Inde [2, 8] n'a montré aucun avantage par rapport à la monothérapie avec la natamycine [2]. Une combinaison de un polyène (amphotéricine B) et un triazole (voriconazole) sont synergiques à de faibles concentrations médianes lorsqu'ils sont testés contre des espèces d'Aspergillus in vitro, ce qui suggère une interaction dépendante de la concentration entre les 2 médicaments.[31].

L'efficacité d'une thérapie concomitante avec la natamycine et le voriconazole n'a pas été systématiquement étudiée, de même que l'effet synergique potentiel que cette association pourrait avoir sur la prise en charge de l'infection fongique de la cornée.

OBJECTIF Évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement concomitant de 5 % de natamycine et de 1 % de voriconazole chez les patients atteints de kératite fongique

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Essai clinique prospectif randomisé en double insu. Le sujet sera inscrit dans 2 groupes de 20 sujets chacun. Le premier groupe commencera un traitement topique simultané de 5 % de natamycine et de 1 % de voriconazole toutes les heures, le deuxième groupe commencera un traitement topique simultané de 5 % de natamycine et d'un placebo (véhicule de voriconazole) une heure. Tous les patients recevront également des cycloplégiques topiques, du kétoconazole oral et des anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux et des médicaments anti-glaucome si nécessaire.

Critères d'inclusion Sujets > 18 ans Disposés à donner un consentement éclairé approprié Présence d'un ulcère cornéen mesurant > 2 mm dans les dimensions verticales et horizontales lors de la présentation (défaut épithélial et signes d'inflammation stromale) Preuve microbiologique de champignon sur le frottis et/ou le milieu de culture Disposé à revenir pour toutes les visites de suivi Critères d'exclusion Patients refusant de donner leur consentement Patients incapables de coopérer pour la procédure Patient présentant une perforation imminente ou réelle ou un ulcère cornéen bilatéral ou une atteinte sclérale Antécédents de chirurgie oculaire Preuve d'infection bactérienne, parasitaire ou virale ou co -infection Cicatrice cornéenne antérieure Allergie connue au médicament à l'étude (médicament ou agent de conservation) Femmes enceintes ou allaitantes Patients immunodéprimés

POINTS FINAUX

Définitions

Guérison de l'ulcère, résolution de la kératite ou aggravation de la kératite :

Un ulcère sera défini comme cicatrisé si l'ulcère cicatrise avec formation d'une cicatrice cornéenne La lésion sera classée comme kératite résolutive si l'infiltrat cornéen diminue de taille d'au moins 1 mm et/ou diminution de la plaque endothéliale ou des lésions satellites, apparition de cicatrices, accompagnée par réduction des symptômes Un ulcère sera réputé ne présenter aucune réponse ou s'aggraver lorsqu'il montrera une absence d'amélioration ou une aggravation des scores des signes inflammatoires ou des dimensions de l'infiltrat stromal ou de la fonte cornéenne et une détérioration de tout facteur d'examen clinique.

Point final principal :

Succès complet : Résolution complète de l'infiltrat avec formation d'une cicatrice sur traitement médical seul Succès partiel : Résolution complète de l'infiltrat sur traitement médical et utilisation de colle cyanoacrylate et lentille de contact bandage Échec : Aggravation de l'ulcère nécessitant une kératoplastie pénétrante thérapeutique d'éviscération

Critère secondaire :

Meilleure acuité visuelle corrigée (logarithme de l'angle minimum de résolution (logMAR)).

Preuve de réaction toxique de la surface oculaire évaluée par réaction folliculaire dans la conjonctive forniciale inférieure, kératopathie ponctuée superficielle, congestion dans la conjonctive bulbaire inférieure

CONSENTEMENT Tous les sujets donneront leur consentement éclairé avant de participer. Le protocole de recherche respectera les principes de la Déclaration d'Helsinki.

PROCÉDURE Les patients seront sélectionnés dans le service ambulatoire et sélectionnés pour entrer dans l'étude. 20 sujets seront randomisés pour la natamycine + voriconazole et 20 pour la natamycine + véhicule à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires assisté par ordinateur (annexe 1).

Tous les sujets subiront un historique détaillé, la réfraction, l'enregistrement de l'acuité visuelle LogMAR sans aide et le mieux corrigé, la tonométrie d'aplanation dans l'œil non affecté, l'évaluation biomicroscopique à la lampe à fente et la mesure du défaut épithélial et de l'ulcère sur la longueur maximale et perpendiculairement à celle-ci sur la largeur maximale, pourcentage d'amincissement, profondeur de l'infiltrat, présence de lésions satellites, exsudats endothéliaux, hauteur de l'hypopyon et ophtalmoscopie indirecte ou biomicroscopie ultrasonore pour l'évaluation du fond d'œil, si nécessaire.

Les détails concernant les symptômes associés à l'ulcère cornéen, son apparition, sa durée et sa progression, ainsi que les antécédents de facteurs prédisposants tels que les traumatismes, l'utilisation de stéroïdes, l'utilisation de lentilles cornéennes bandées, les troubles préexistants de la surface oculaire et le diabète seront également obtenus.

Tous les patients atteints de kératite microbienne subiront une évaluation microbiologique détaillée avec un grattage cornéen à l'aide d'une lame n° 15 pour la coloration de Gram et 10 % d'hydroxyde de potassium - calcofluor montage humide blanc, puis étalés pour les cultures (gélose au sang, gélose au chocolat, gélose au dextrose de Saboraud, dextrose à la pomme de terre gélose. gélose non nutritive, bouillon au thioglycolate, bouillon d'infusion cœur-cervelle.

RANDOMISATION, ATTRIBUTION MASQUÉE ET ADMINISTRATION DES MÉDICAMENTS Une fois le patient randomisé dans l'un des 2 groupes à l'aide de blocs de randomisation générés par ordinateur, le pharmacien de l'hôpital fournirait les médicaments appropriés. L'ophtalmologiste traitant, le microbiologiste et les patients seront masqués au médicament en utilisant des flacons similaires. Un groupe recevra 1 % de gouttes oculaires de voriconazole (Aurolab, Madurai, Inde) + 5 % de gouttes ophtalmiques de suspension ophtalmique de natamycine toutes les heures et l'autre groupe recevra des gouttes ophtalmiques de véhicule + 5 % de suspension ophtalmique de natamycine toutes les heures (USP 5 % Natamet, M.J. Pharmaceuticals, Mumbai , Inde).

Les sujets seront hospitalisés pendant au moins 2 semaines avec des médicaments administrés par l'infirmière du service.

Les patients seront suivis chaque semaine après leur sortie jusqu'à ce qu'une résolution complète soit notée.

PHOTOGRAPHIE À LA LAMPE À FENTE Des photographies à la lampe à fente seront prises à la présentation et à des intervalles hebdomadaires jusqu'à résolution complète.

EXAMEN MICROBIOLOGIQUE Les grattages cornéens seront prélevés à l'aide de la lame n°15, sous anesthésie topique à la lampe à fente selon notre protocole d'institut décrit précédemment. (Réf). Les lames seront colorées avec une coloration de Gram et 10 % d'hydroxyde de potassium avec 0,1 % de calcofluor blanc humide pour la microscopie directe. Les grattages cornéens seront ensemencés dans les milieux de culture suivants : BA, CA, PDA, SDA, BHI, thioglycocollate, NNA. Tous les milieux seront conservés pendant 2 semaines en cas d'absence de croissance avant de déclarer l'échantillon comme stérile.

À quelle fréquence et comment seront-ils sélectionnés ?

Les patients seront sélectionnés dans le service ambulatoire et sélectionnés pour entrer dans l'étude. La taille de l'échantillon de 40 sujets sera sélectionnée avec 20 sujets dans chaque groupe d'âge

Combien de fois et combien seront étudiés? Une taille d'échantillon de 40 sujets sera sélectionnée avec 20 sujets dans chaque groupe d'âge, jusqu'à résolution complète de l'infiltrat. Les visites de suivi seront basées sur l'état clinique.

Quel(s) consultant(s) seront responsables des patients ? Tous les consultants en cornée du campus LVPEI GMR Varalakshmi seront responsables des sujets.

Volontaires normaux - D'où seront-ils recrutés ? Combien? N'est pas applicable

Au moment de leur participation à l'étude, les sujets seront-ils impliqués dans d'autres travaux expérimentaux ? Veuillez donner des détails.

NON

Énumérez les procédures exactes et la fréquence à laquelle les sujets seront soumis à ces procédures, c'est-à-dire la collecte d'urine et de fèces, la ponction veineuse, l'intubation, le régime alimentaire spécial, les médicaments administrés avec une dose excluant les radio-isotopes ou l'irradiation.

Examen oculaire complet Évaluation microbiologique (au besoin, lors de la visite de sélection) Lampe à fente Photographie Administration de médicaments (5 % de gouttes oculaires en suspension ophtalmique de natamycine, 1 % de gouttes oculaires de voriconazole, toutes les heures, tous les jours) Indiquez tout danger potentiel ou connu des procédures énumérées ci-dessus. Comment l'enquêteur compte-t-il les surmonter ? N / A

Donnez des détails sur toute procédure impliquant des radio-isotopes ou une irradiation. N / A

Quelle est l'expérience personnelle de l'investigateur avec la technique proposée ? Bon N/A Comment le consentement éclairé sera-t-il recueilli et par qui ? Le consentement sera recueilli par les enquêteurs participants et leurs conseillers.

Veuillez préciser si les sujets doivent être remboursés des dépenses engagées lors de la participation à l'étude et également s'il est envisagé ou non de leur offrir un cadeau ou un jeton de quelque sorte que ce soit. Si oui, veuillez indiquer le montant exact.

N / A

Est-ce que le protocole, une copie des informations du patient et le formulaire de consentement sont annexés à la demande.

Oui

Plan d'action pour signaler les effets indésirables au comité d'éthique et aux autres participants à l'étude.

Des réunions du comité d'éthique ont lieu tous les mois. Les événements indésirables seront consignés dans le formulaire de rapport d'incident et également dans le CRF (dossier de recherche clinique). L'information sera présentée au membre du corps professoral qui fait partie du CE et sera présentée au CE lors de la prochaine réunion.

Mesures des résultats : résolution complète de l'infiltrat entraînant la formation de cicatrices

Toute autre information que vous souhaiteriez fournir au Comité d'éthique. Non

Signatures des enquêteurs et des co-enquêteurs.

RÉFÉRENCES

1. Srinivasan, M., Kératite fongique. Curr Opin Ophthalmol, 2004. 15(4) : p. 321-7.
2. Prajna, N.V., et al., Utilisation simultanée de 5 % de natamycine et de 2 % d'éconazole pour la prise en charge de la kératite fongique. Cornée, 2004. 23(8) : p. 793-6.
3. Bharathi, M.J., et al., Caractéristiques épidémiologiques et diagnostic de laboratoire de la kératite fongique. Une étude de trois ans. Indien J Ophthalmol, 2003. 51(4) : p. 315-21.
4. Chowdhary, A. et K. Singh, Spectre de kératite fongique en Inde du Nord. Cornée, 2005. 24(1) : p. 8-15.
5. Mathews, P.M., et al., La gravité de la perte de vision interagit avec les caractéristiques spécifiques aux mots pour avoir un impact sur la lecture à haute voix dans le glaucome. Investir Ophtalmol Vis Sci, 2015. 56(3): p. 1537-45.
6. Finger, R.P., et al., L'impact de la sévérité de la perte de vision sur le fonctionnement spécifique à la vision dans une population ambulatoire allemande - une étude observationnelle. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2011. 249(8) : p. 1245-53.
7. Qian, Y., et al., Dépression et fonctionnement visuel chez les patients atteints de maladie inflammatoire oculaire. Am J Ophthalmol, 2012. 153(2): p. 370-378 e2.
8. Prajna, N.V., et al., Un essai clinique randomisé comparant 2 % d'éconazole et 5 % de natamycine pour le traitement de la kératite fongique. Br J Ophthalmol, 2003. 87(10): p. 1235-7.
9. Sharma, S., et al., Réévaluation du voriconazole topique à 1 % et de la natamycine à 5 % dans le traitement de la kératite fongique dans un essai randomisé. Br J Ophthalmol, 2015. 99(9) : p. 1190-5.
10. Whitcher, J.P., M. Srinivasan et M.P. Upadhyay, Cécité cornéenne : une perspective globale. Bull World Health Organ, 2001. 79(3) : p. 214-21.
11. Manzouri, B., G.C. Vafidis et R.K. Wyse, Pharmacothérapie des mycoses oculaires. Expert Opin Pharmacother, 2001. 2(11) : p. 1849-57.
12. O'Day, D.M., Sélection d'un traitement antifongique approprié. Cornée, 1987. 6(4) : p. 238-45.
13. Kalavathy, C.M., et al., Comparaison de l'itraconazole topique à 1 % avec la natamycine topique à 5 % pour le traitement de la kératite fongique filamenteuse. Cornée, 2005. 24(4) : p. 449-52.
14. Liang, Q.F., et al., Effet de l'application topique de terbinafine sur la kératite fongique. Chin Med J (anglais), 2009. 122(16): p. 1884-8.
15. Rose-Nussbaumer, J., et al., Facteurs de risque pour le fonctionnement lié à la basse vision dans l'essai de traitement de l'ulcère mycotique : un essai randomisé comparant la natamycine au voriconazole. Br J Ophthalmol, 2015.
16. Prajna, N.V., et al., L'essai de traitement de l'ulcère mycotique : un essai randomisé comparant la natamycine au voriconazole. JAMA Ophtalmol, 2013. 131(4): p. 422-9.
17. Kofla, G. et M. Ruhnke, Voriconazole : examen d'un agent antifongique triazole à large spectre. Expert Opin Pharmacother, 2005. 6(7) : p. 1215-29.
18. Komadina, T.G., et al., Traitement de la kératite à Aspergillus fumigatus chez le lapin avec du kétoconazole oral et topique. Suis J Ophthalmol, 1985. 99(4): p. 476-9.
19. Creti, A., et al., Traitement curatif au voriconazole pour la kératite de l'espèce Acremonium développée chez un patient présentant une infection cornéenne concomitante à Staphylococcus aureus : à propos d'un cas. In Vivo, 2006. 20(1) : p. 169-71.
20. Ozbek, Z., et al., Voriconazole dans la prise en charge de la kératite à Alternaria. Cornée, 2006. 25(2) : p. 242-4.
21. Bernal, M.D., et al., Épidémie de kératite à Fusarium chez les porteurs de lentilles de contact souples à San Francisco. Arch Ophtalmol, 2006. 124(7) : p. 1051-3.
22. Klont, R.R., et al., Traitement réussi de la kératite fusarienne avec greffe de cornée et voriconazole topique et systémique. Clin Infect Dis, 2005. 40(12): p. e110-2.
23. Dupuis, A., et al., Préparation et stabilité de la solution de collyre de voriconazole. Agents antimicrobiens Chemother, 2009. 53(2) : p. 798-9.
24. Hariprasad, S.M., et al., Voriconazole dans le traitement des infections oculaires fongiques : une revue de la littérature actuelle. Br J Ophthalmol, 2008. 92(7) : p. 871-8.
25. Thiel, M.A., et al., Concentration de voriconazole dans l'humeur aqueuse et le plasma humains lors d'une administration topique ou combinée topique et systémique pour la kératite fongique. Agents antimicrobiens Chemother, 2007. 51(1) : p. 239-44.
26. Prajna, N.V., et al., Comparaison de la natamycine et du voriconazole pour le traitement de la kératite fongique. Arch Ophtalmol, 2010. 128(6): p. 672-8.
27. FlorCruz, NV et JR Evans, Interventions médicales pour la kératite fongique. Cochrane Database Syst Rev, 2015. 4 : p. CD004241.
28. Lalitha, P., et al., Facteurs de risque pour les résultats du traitement dans la kératite fongique. Ophtalmologie, 2006. 113(4): p. 526-30.
29. Lee, S.J., J.J. Lee et S.D. Kim, voriconazole topique et oral dans le traitement de la kératite fongique. Coréen J Ophthalmol, 2009. 23(1) : p. 46-8.
30. Bunya, V.Y., et al., Voriconazole topique et oral dans le traitement de la kératite fongique. Am J Ophthalmol, 2007. 143(1): p. 151-3.
31. O'Shaughnessy, E.M., et al., Interactions antifongiques au sein de la triple combinaison d'amphotéricine B, de caspofungine et de voriconazole contre les espèces d'Aspergillus. J Antimicrob Chemother, 2006. 58(6) : p. 1168-76.

CALCUL DE PUISSANCE :

α = niveau de signification (0,05)

1-β = puissance du test (80 %) σ = écart type (9 %, supposé) ε = différence cliniquement significative (5 %, supposée) Taille totale de l'échantillon 50 + 10 % perdus de vue (5) = 55 taille de l'échantillon pour obtenir une puissance de 80 % à un niveau de signification de 5 % pour détecter une différence cliniquement significative (en supposant qu'une différence de 5 % dans la guérison est considérée comme une différence cliniquement significative) en supposant que l'écart type est de 9 %, soit 55 pour chaque groupe (Gr1 Nata + placebo=55, Gr2 Nata + Vori =55).

Test statistique à utiliser pour analyser les résultats : analyse exploratoire des données (EDA), ANOVA, test T, modèles linéaires à effets mixtes.