Комбинированное лечение 5% натамицином и 1% вориконазолом при грибковом кератите (NATA_VORI)

ПРОТОКОЛ ПОДАЧИ И УТВЕРЖДЕНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ПРОЕКТА

ЗАГЛАВИЕ:

Комбинированное лечение 5% натамицином и 1% вориконазолом при грибковом кератите: проспективное рандомизированное двойное скрытое клиническое исследование МЕСТО ИССЛЕДОВАНИЯ МЕСТО ИССЛЕДОВАНИЯ LV Институт глаз Прасада, кампус GMR Varalakshmi, Вишакхапатнам, Андхра-Прадеш, Индия ИССЛЕДОВАТЕЛИ Д-р Мерле Фернандес Консультант, Служба роговицы и переднего сегмента LV Глазной институт Прасада, кампус GMR Варалакшми, Вишакхапатнам, Андхра-Прадеш, Индия Д-р Антонио Ди Заццо, научный сотрудник, Служба роговицы и переднего сегмента LV Глазной институт Прасада, кампус GMR Варалакшми, Вишакхапатнам, Андхра-Прадеш, Индия

Доктор Дж. В. Рагхава Консультант, Служба роговицы и переднего сегмента Глазной институт LV Prasad, кампус GMR Varalakshmi Visakhapatnam, Андхра-Прадеш, Индия

Д-р Сайали Сане, научный сотрудник службы роговицы и переднего сегмента глаза Институт глаза Прасада Л.В., кампус GMR Варалакшми, Вишакхапатнам, Андхра-Прадеш, Индия

Д-р Сиддарт Ядав Научный сотрудник службы роговицы и переднего сегмента глаза LV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus Visakhapatnam, Андхра-Прадеш, Индия

ВВЕДЕНИЕ Грибковый кератит Микробный кератит является ведущей причиной монокулярной слепоты во всем мире, уступая только катаракте, согласно бюллетеню ВОЗ [1]. Грибковый кератит. Кератит составляет почти половину всех случаев гнойного кератита в некоторых частях развивающегося мира [2] и составляет 30-40% всех случаев инфекционного кератита с положительным посевом, особенно в Южной Индии [3, 4]. Сообщалось, что мицелиальные грибы являются возбудителями большого количества микотических язв роговицы в тропическом климате по сравнению с умеренным климатом [1].

Несмотря на высокую распространенность грибкового кератита, лечение грибкового кератита является более сложной задачей, чем бактериальный кератит, по нескольким причинам, включая, помимо прочего, следующие: небольшое количество коммерчески доступных местных противогрибковых средств, фунгистатические препараты, ограниченное проникновение в глаза, несущественные исследования и разработки в более новые агенты. , Более продолжительные исследования показывают, что потеря монокулярного зрения из-за грибковых язв роговицы оказывает влияние на психосоциальное функционирование, помимо влияния на подвижность и ограничение активности, особенно среди пациентов с тяжелой потерей зрения в пораженном глазу. 6] Кроме того, хорошо известно, что плохое зрение связано с депрессией. [7] Современное лечение грибкового кератита. Несколько опубликованных рандомизированных контролируемых исследований сравнивают альтернативную противогрибковую терапию микотического кератита [8, 9], и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не одобрило ни одного нового глазного противогрибкового препарата с тех пор, как в США были одобрены амфотерицин В и натамицин. 1960-е [10].

В настоящее время грибковые инфекции роговицы трудно искоренить, поскольку грибки часто не поддаются лечению. Лечение грибкового кератита требует своевременной диагностики инфекции и назначения соответствующей противогрибковой терапии. Противогрибковые средства по-прежнему являются основными терапевтическими средствами при грибковом кератите, при этом успех зависит от способности агента проникать в водную среду и достигать терапевтических уровней [11].

Натамицин Натамицин, единственный одобренный FDA препарат для лечения грибкового кератита, представляет собой фунгицидный тетраенполиеновый антибиотик, полученный из Streptomyces natalensis, обладающий активностью in vitro в отношении различных дрожжевых и мицелиальных грибов, включая Candida, Aspergillus, Cephalosporium, Fusarium и Виды Penicillium[12]. Поэтому натамицин является предпочтительным препаратом выбора при нитевидном грибковом кератите. Натамицин для местного применения плохо проникает в интактный эпителий и часто требует ручной обработки эпителия роговицы для большей эффективности. Он обладает противомикробным действием, таким же эффективным, как эконазол [8], более эффективным, чем итраконазол [13], и более быстрым, чем тербинафин [14]. Натамицин для местного применения превосходит вориконазол для местного применения при лечении нитчатых грибковых язв роговицы, в частности тех, которые являются культурально-положительными для видов Fusarium [15, 16].

Вориконазол Более новые триазолы (вориконазол, позаконазол и равуконазол) были предложены в качестве лучших альтернатив при лечении грибковых кератитов, не отвечающих на обычные противогрибковые препараты. Они являются фунгистатическими и действуют путем ингибирования биосинтеза эргостерола, важного компонента клеточной стенки грибов [17]. Вориконазол активен как против мицелиальных грибов, так и против видов Candida и недавно стал препаратом выбора для лечения системных заболеваний, таких как легочный аспергиллез [18]. Многочисленные случаи в офтальмологической литературе описывают применение вориконазола при грибковых кератитах [17, 19-24]. Превосходство этих препаратов по сравнению с натамицином не установлено. Вориконазол для местного применения хорошо проникает в глаза (0,61–3,30 мг/л водянистой влаги через 1 ч местного применения) [25]. В недавних рандомизированных контрольных исследованиях не сообщалось о большей эффективности 1% вориконазола (восстановленного из флакона для инъекций) по сравнению с 5% глазными каплями натамицина (импортированными из США) при грибковом кератите [16, 26].

Хотя натамицин является хорошим препаратом для лечения грибкового кератита, несколько авторов сообщают о неудачах лечения [27]. Сообщалось, что натамицин является наиболее эффективным препаратом против мицелиальных грибов, но большой размер язвы, гипопион и аспергиллы как возбудитель были зарегистрированы как предикторы неблагоприятного исхода при местной монотерапии 5% натамицином [28]. Поиск лучшего противогрибкового препарата широкого спектра действия для лечения грибкового кератита продолжается. Были проведены исследования с использованием комбинации противогрибковых средств для разработки мультилекарственной терапии [29, 30]. Было описано, что амфоптерицин В и флуцитозин обладают синергетическим эффектом.15 в то время как натамицин и этоконазол также эффективно использовались на животных моделях аспергиллезного кератита [18]. Рандомизированное клиническое исследование эффективности 2% эконазола в качестве препарата для местного применения в сочетании с 5% натамицином для лечения грибкового кератита в южной Индии [2, 8] не показало каких-либо преимуществ по сравнению с монотерапией натамицином [2]. a Полиен (амфотерицин B) и триазол (вориконазол) проявляют синергизм при низких средних концентрациях при тестировании против видов Aspergillus in vitro, что свидетельствует о зависимом от концентрации взаимодействии между двумя препаратами [31].

Эффективность одновременной терапии натамицином и вориконазолом систематически не изучалась, как и потенциальный синергетический эффект, который эта комбинация может оказывать на лечение грибковой инфекции роговицы.

ЦЕЛЬ Оценить эффективность и безопасность одновременного лечения 5% натамицином и 1% вориконазолом у пациентов, пораженных грибковым кератитом. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЕ. Популяция. Пациенты с грибковым кератитом, подтвержденным мазком или культурой, поступившие в наши институты, подходили для включения в исследование.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективное рандомизированное клиническое исследование с двойной маской. Субъект будет зачислен в 2 группы по 20 предметов в каждой. Первая группа начнет одновременное местное лечение 5% натамицином и 1% вориконазолом каждый час, вторая группа начнет одновременное местное лечение 5% натамицином и плацебо (носитель вориконазола) один раз в час. Все пациенты также будут начинать лечение местными циклоплегиками, пероральным кетоконазолом и пероральными нестероидными противовоспалительными средствами и лекарствами против глаукомы, когда это необходимо.

Критерии включения Субъекты старше 18 лет Готовы дать соответствующее информированное согласие Наличие язвы роговицы размером > 2 мм по вертикали и горизонтали при поступлении (дефект эпителия и признаки воспаления стромы) Микробиологические признаки грибка в мазке или культуральной среде Готовы вернуться для всех последующих посещений Критерии исключения Пациенты, не желающие давать согласие Пациенты, неспособные сотрудничать в проведении процедуры Пациент с надвигающейся или имеющейся перфорацией, двусторонней язвой роговицы или поражением склеры История предшествующих глазных операций Доказательства бактериальной, паразитарной или вирусной инфекции или сопутствующей инфекции - инфекция Предыдущий рубец на роговице Известная аллергия на исследуемое лекарство (препарат или консервант) Беременные или кормящие женщины Пациенты с ослабленным иммунитетом

КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ

Определения

Язва Заживление, разрешение кератита или обострение кератита:

Язва будет считаться зажившей, если язва заживает с образованием рубца роговицы. Поражение будет классифицироваться как рассасывающийся кератит, если инфильтрат роговицы уменьшится в размерах не менее чем на 1 мм и/или уменьшение эндотелиальных бляшек или сателлитных поражений, появление рубцов, сопровождающееся за счет уменьшения симптомов. Считается, что язва не реагирует или ухудшается, когда она показывает отсутствие улучшения или ухудшение показателей воспаления, размеров стромального инфильтрата или расплавления роговицы и ухудшение любого фактора клинического обследования.

Первичная конечная точка:

Полный успех: полное рассасывание инфильтрата с образованием рубца только после медикаментозного лечения. Частичный успех: полное рассасывание инфильтрата после медикаментозного лечения и использования цианоакрилатного клея и перевязочных контактных линз.

Вторичная конечная точка:

Острота зрения с максимальной коррекцией (логарифм минимального угла разрешения (logMAR)).

Признаки токсической реакции на поверхности глаза, оцениваемые по фолликулярной реакции в нижней части свода конъюнктивы, поверхностной точечной кератопатии, гиперемии в нижней части бульбарной конъюнктивы.

СОГЛАСИЕ Все субъекты дадут информированное согласие перед участием. Протокол исследования будет соответствовать принципам Хельсинкской декларации.

ПРОЦЕДУРА Пациенты будут отобраны из амбулаторного отделения и подвергнуты скринингу для включения в исследование. 20 субъектов будут рандомизированы в группу натамицин + вориконазол и 20 — в группу натамицин + носитель с использованием компьютерного генератора случайных чисел (Приложение 1).

Все субъекты будут подвергаться подробному анамнезу, рефракции, записи остроты зрения LogMAR без посторонней помощи и с наилучшей коррекцией, аппланационной тонометрии в здоровом глазу, биомикроскопической оценке с помощью щелевой лампы и измерению эпителиального дефекта и язвы по максимальной длине и перпендикулярно этому по максимальной ширине, процент истончения, глубина инфильтрата, наличие сателлитных поражений, эндотелиальных экссудатов, высота гипопиона и непрямая офтальмоскопия или ультразвуковая биомикроскопия для оценки глазного дна, где это необходимо.

Также будут выяснены подробности, касающиеся симптомов, связанных с язвой роговицы, ее начала, продолжительности и прогрессирования, а также история предрасполагающих факторов, таких как травма, использование стероидов, использование контактных линз с повязкой, ранее существовавшие нарушения поверхности глаза и диабет.

Все пациенты с микробным кератитом будут подвергнуты детальной микробиологической оценке с соскобом роговицы с использованием лезвия № 15 для окрашивания по Граму и 10% гидроксида калия-калькофлуора белого влажного препарата с последующим посевом на чашки для посевов (кровяной агар, шоколадный агар, декстрозный агар Саборо, картофельная декстроза). агар. непитательный агар, бульон тиогликолевый, бульон мозгово-сердечный.

РАНДОМИЗАЦИЯ, РАСПРЕДЕЛЕНИЕ, СКРЫТИЕ И ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВ После того, как пациент будет рандомизирован в одну из двух групп с использованием блоков рандомизации, созданных компьютером, фармацевт больницы предоставит соответствующие лекарства. Лечащий офтальмолог, микробиолог и пациенты будут маскироваться к препарату с помощью одинаковых флаконов. Одна группа будет получать 1% глазные капли вориконазола (Aurolab, Мадурай, Индия) + 5% глазные капли суспензии натамицина каждый час, а другая группа будет получать глазные капли в виде носителя + офтальмологическая суспензия 5% натамицина каждый час (USP 5% Natamet, MJ Pharmaceuticals, Мумбаи). , Индия).

Субъекты будут госпитализированы как минимум на 2 недели с лекарствами, которые даст медсестра отделения.

Пациенты будут наблюдаться каждую неделю после выписки до тех пор, пока не будет отмечено полное выздоровление.

ФОТОГРАФИЯ НА ЩЕЛЕВУЮ ЛАМПУ Фотографии с помощью щелевой лампы будут делаться во время презентации и с недельными интервалами до полного разрешения.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Соскобы роговицы будут собираться с помощью лезвия № 15 под местной анестезией на щелевой лампе в соответствии с протоколом нашего Института, описанным ранее. (Ссылка). Слайды будут окрашены красителем по Граму и 10% гидроксидом калия с 0,1% калькофлуоровым белым влажным препаратом для прямой микроскопии. Соскобы роговицы будут инокулированы в следующие питательные среды: BA, CA, PDA, SDA, BHI, тиогликолят, NNA. Все среды будут храниться в течение 2 недель в случае отсутствия роста, прежде чем объявить образец стерильным.

Как часто и как они будут выбираться?

Пациенты будут отобраны из амбулаторного отделения и подвергнуты скринингу для включения в исследование. Размер выборки составляет 40 человек, по 20 человек в каждой возрастной группе.

Как часто и сколько будет изучаться? Будет выбран размер выборки из 40 субъектов, по 20 субъектов в каждой возрастной группе, до полного разрешения инфильтрата. Последующие визиты будут основываться на клиническом состоянии.

Кто из консультантов будет нести ответственность за пациентов? Все консультанты по роговице кампуса LVPEI GMR Varalakshmi будут нести ответственность за эти предметы.

Обычные добровольцы - Откуда их набирать? Как много? Непригодный

Во время участия в исследовании будут ли испытуемые участвовать в какой-либо другой экспериментальной работе? Пожалуйста, дайте подробности.

НЕТ

Перечислите точные процедуры и то, как часто субъекты будут подвергаться таким процедурам, т. е. сбор мочи и кала, пункция вены, интубация, специальная диета, введение лекарств с дозой, исключающей радиоизотопы, или облучение.

Полное обследование глаз Микробиологическая оценка (при необходимости, при скрининговом посещении) Фотография с помощью щелевой лампы Введение лекарственного средства (глазные капли 5% глазной суспензии натамицина, 1% глазные капли вориконазола, каждый час, ежедневно) Укажите любые потенциальные или известные опасности процедур, перечисленных выше. Как следователь намеревается их преодолеть? Н/Д

Дайте какие-либо подробности о любых процедурах, связанных с радиоизотопами или облучением. Н/Д

Каков личный опыт исследователя с предложенной методикой? Хорошо Н/Д Как и кем будет приниматься информированное согласие? Согласие будет получено участвующими исследователями и их советниками.

Уточните, пожалуйста, должны ли испытуемым возмещаться расходы, понесенные во время участия в исследовании, а также предполагается ли предоставление им подарка или знака внимания любого рода. Если да, то укажите точную сумму.

нет данных

Прилагается ли к заявлению протокол, копия информации о пациенте и форма согласия.

Да

План действий по информированию Комитета по этике и других участников исследования о нежелательной реакции.

Заседания комитета по этике проходят ежемесячно. Побочные явления будут регистрироваться в форме отчета об инциденте, а также в CRF (файл клинического исследования). Информация будет представлена ​​преподавателю, входящему в состав ИК, и будет представлена ​​ИК на следующем заседании.

Показатели исхода: Полное рассасывание инфильтрата с образованием рубца.

Любая другая информация, которую вы хотели бы предоставить Комитету по этике. Нет

Подписи следователей и соисследователей.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Шринивасан М., Грибковый кератит. Карр Опин Офтальмол, 2004. 15(4): с. 321-7.
2. Prajna, N.V., et al., Одновременное использование 5% натамицина и 2% эконазола для лечения грибкового кератита. Корнеа, 2004. 23(8): с. 793-6.
3. Бхарати, М.Дж., и др., Эпидемиологические характеристики и лабораторная диагностика грибкового кератита. Трехлетнее исследование. Индиан Дж. Офтальмол, 2003 г. 51(4): с. 315-21.
4. Чоудхари, А. и К. Сингх, Спектр грибкового кератита в Северной Индии. Корнеа, 2005. 24(1): с. 8-15.
5. Мэтьюз, П.М., и др., Тяжесть потери зрения взаимодействует со специфическими особенностями слов, чтобы повлиять на чтение вслух при глаукоме. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2015. 56(3): с. 1537-45.
6. Finger, R.P., et al. Влияние тяжести потери зрения на зрительные функции у амбулаторной популяции в Германии — обсервационное исследование. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2011. 249(8): с. 1245-53.
7. Qian, Y., et al., Депрессия и зрительное функционирование у пациентов с воспалительными заболеваниями глаз. Ам Дж. Офтальмол, 2012. 153(2): с. 370-378 е2.
8. Prajna, N.V., et al., Рандомизированное клиническое исследование, в котором сравнивали 2% эконазол и 5% натамицин для лечения грибкового кератита. Бр Дж. Офтальмол, 2003. 87(10): с. 1235-7.
9. Шарма С. и др., Переоценка местного применения 1% вориконазола и 5% натамицина при лечении грибкового кератита в рандомизированном исследовании. Бр Дж. Офтальмол, 2015. 99(9): с. 1190-5.
10. Уитчер, Дж.П., М. Шринивасан и М.П. Упадхьяй, Роговичная слепота: глобальная перспектива. Bull World Health Organ, 2001. 79(3): с. 214-21.
11. Манзури, Б., Г.К. Вафидис и Р.К. Уайз Фармакотерапия грибковых инфекций глаз. Экспертное мнение Фармакотер, 2001. 2(11): с. 1849-57.
12. О'Дэй, Д.М., Выбор подходящей противогрибковой терапии. Корнеа, 1987 год. 6(4): с. 238-45.
13. Kalavathy, C.M., et al., Сравнение местного итраконазола 1% с местным натамицином 5% для лечения нитевидного грибкового кератита. Корнеа, 2005. 24(4): с. 449-52.
14. Лян К.Ф. и др. Влияние местного применения тербинафина на грибковый кератит. Чин Мед Дж (Англия), 2009 г. 122(16): с. 1884-8.
15. Rose-Nussbaumer, J., et al., Факторы риска для функционирования, связанного со слабым зрением, в исследовании по лечению микотической язвы: рандомизированное исследование, сравнивающее натамицин с вориконазолом. Бр Дж. Офтальмол, 2015.
16. Прайна, Н.В., и др., Исследование лечения грибковых язв: рандомизированное исследование, сравнивающее натамицин и вориконазол. JAMA Офтальмол, 2013. 131(4): с. 422-9.
17. Кофла, Г. и М. Рунке, Вориконазол: обзор триазольного противогрибкового средства широкого спектра действия. Экспертное мнение Фармакотер, 2005. 6(7): с. 1215-29.
18. Комадина Т.Г. и др. Лечение кератита Aspergillus fumigatus у кроликов пероральным и местным кетоконазолом. Ам Дж. Офтальмол, 1985. 99(4): с. 476-9.
19. Крети, А., и др., Лечебное лечение вориконазолом кератита видов Acremonium, развившегося у пациента с сопутствующей инфекцией роговицы Staphylococcus aureus: отчет о клиническом случае. В естественных условиях, 2006 г. 20(1): с. 169-71.
20. Озбек З. и др., Вориконазол в лечении альтернариозного кератита. Корнеа, 2006. 25(2): с. 242-4.
21. Бернал, доктор медицинских наук, и др., Вспышка фузариозного кератита у носителей мягких контактных линз в Сан-Франциско. Арка Офтальмол, 2006. 124(7): с. 1051-3.
22. Клонт Р.Р. и др. Успешное лечение фузариозного кератита с помощью трансплантации роговицы и местного и системного применения вориконазола. Клин Инфект Дис, 2005. 40(12): с. е110-2.
23. Dupuis, A., et al., Получение и стабильность раствора глазных капель вориконазола. Противомикробные агенты Chemother, 2009. 53(2): с. 798-9.
24. Харипрасад С.М. и др., Вориконазол при лечении грибковых инфекций глаз: обзор современной литературы. Бр Дж. Офтальмол, 2008 г. 92(7): с. 871-8.
25. Thiel, M.A., et al., Концентрация вориконазола в водянистой влаге и плазме человека при местном или комбинированном местном и системном применении при грибковом кератите. Противомикробные агенты Chemother, 2007. 51(1): с. 239-44.
26. Прайна, Н.В., и др., Сравнение натамицина и вориконазола для лечения грибкового кератита. Арка Офтальмол, 2010. 128(6): с. 672-8.
27. ФлорКруз, Н.В. и Дж.Р. Эванс, Медицинские вмешательства при грибковом кератите. Кокрановская система базы данных, ред., 2015 г. 4: с. CD004241.
28. Лалита П. и др., Факторы риска, влияющие на исход лечения грибкового кератита. Офтальмология, 2006. 113(4): с. 526-30.
29. Ли, С.Дж., Дж.Дж. Ли и С.Д. Ким, Местный и пероральный вориконазол при лечении грибкового кератита. Корейский Дж. Офтальмол, 2009 г. 23(1): с. 46-8.
30. Буня В.Ю. и др. Местный и пероральный вориконазол в лечении грибковых кератитов. Ам Дж. Офтальмол, 2007. 143(1): с. 151-3.
31. O'Shaughnessy, EM, et al., Противогрибковые взаимодействия в тройной комбинации амфотерицина B, каспофунгина и вориконазола против видов Aspergillus. J Antimicrob Chemother, 2006. 58(6): с. 1168-76.

РАСЧЕТ МОЩНОСТИ:

α = уровень значимости (0,05)

1-β = мощность теста (80 %) σ = стандартное отклонение (9 %, предполагаемое) ε = клинически значимое различие (5 %, предполагаемое) Общий размер выборки 50 + 10 % потерянных для отслеживания (5) = 55 Требуемый размер выборки для достижения мощности 80% при уровне значимости 5% для выявления клинически значимой разницы (предположим, что разница в 5% в заживлении считается клинически значимой разницей) при допущении, что стандартное отклонение составляет 9%, равно 55 для каждой группы (Группа 1 Ната + плацебо = 55, Группа 2 Ната + Вори = 55).

Статистический тест, который будет использоваться для анализа результатов: Исследовательский анализ данных (EDA), ANOVA, T-критерий, линейные модели со смешанными эффектами.