Kombinovaná léčba 5% natamycinem a 1% vorikonazolem u houbové keratitidy (NATA_VORI)

PROTOKOL PRO PŘEDLOŽENÍ A SCHVÁLENÍ VÝZKUMNÉHO PROJEKTU

TITUL:

Kombinovaná léčba 5% natamycinem a 1% vorikonazolem u plísňové keratitidy: prospektivní randomizovaná dvojitě maskovaná klinická studie UMÍSTĚNÍ STUDIE LV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus, Visakhapatnam, Andhra Pradesh, Indie VYŠETŘOVATELÉ Dr Merle Fernandes Consultant, Cornea a přední SLV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus Visakhapatnam, Andhra Pradesh, Indie Dr. Antonio Di Zazzo Fellow, Služba rohovky a předního segmentu LV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus Visakhapatnam, Andhra Pradesh, Indie

Dr J V Raghava konzultant, služba rohovky a předního segmentu LV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus Visakhapatnam, Andhra Pradesh, Indie

Dr Sayali Sane Fellow, Služba rohovky a předního segmentu LV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus Visakhapatnam, Andhra Pradesh, Indie

Dr Siddarth Yadav Fellow, Služba rohovky a předního segmentu LV Prasad Eye Institute, GMR Varalakshmi Campus Visakhapatnam, Andhra Pradesh, Indie

ÚVOD Plísňová keratitida Mikrobiální keratitida je celosvětově hlavní příčinou monokulární slepoty a podle bulletinu WHO je na druhém místě po šedém zákalu.[1]Fungal keratitida představuje téměř polovinu všech případů hnisavé keratitidy v některých částech rozvojového světa[2] a tvoří 30–40 % všech případů kultivačně pozitivní infekční keratitidy, zejména v jižní Indii[3, 4]. Vláknité houby byly hlášeny jako původci velkého podílu mykotických vředů rohovky v tropickém klimatu ve srovnání s klimatem mírným[1].

I přes vysokou prevalenci plísňové keratitidy je léčba plísňové keratitidy náročnější než bakteriální keratitida z několika důvodů, mimo jiné z následujících: málo komerčně dostupných lokálních antimykotik, fungistatika, omezený průnik do oka, nepodstatný výzkum a vývoj novější agenti. Studie delšího trvání objasňují, že ztráta monokulárního zraku způsobená plísňovými vředy rohovky měla kromě vlivu na mobilitu a omezení aktivity také dopad na psychosociální fungování, a to zejména u osob s těžkou ztrátou zraku v postiženém oku.[5] 6] Kromě toho bylo dobře prokázáno, že špatné vidění je spojeno s depresí. [7] Současná léčba plísňové keratitidy Několik publikovaných randomizovaných kontrolovaných studií srovnává alternativní antimykotickou léčbu mykotické keratitidy[8, 9] a Úřad pro potraviny a léčiva neschválil žádné nové oční antimykotické léky, protože amfotericin B a natamycin byly schváleny v USA. 60. léta [10].

V současné době je obtížné vymýtit plísňové infekce rohovky, protože houby často odolávají léčbě. Léčba mykotické keratitidy vyžaduje včasnou diagnostiku infekce a podání vhodné antimykotické terapie. Antimykotika jsou stále hlavními terapeutickými možnostmi u mykotické keratitidy, přičemž úspěch závisí na schopnosti látky proniknout do vodního prostředí a dosáhnout terapeutických hladin [11].

Natamycin Natamycin, jediný prostředek schválený FDA pro léčbu houbové keratitidy, je fungicidní tetraenpolyenové antibiotikum, odvozené od Streptomyces natalensis, které má in vitro aktivitu proti řadě kvasinek a vláknitých hub, včetně Candida, Aspergillus, Cephalosporium, Fusarium a Druh Penicillium[12]. Proto je natamycin preferovaným lékem volby u filamentózní houbové keratitidy. Lokální natamycin špatně proniká do neporušeného epitelu a pro větší účinnost často vyžaduje manuální debridement epitelu rohovky. Má antimikrobiální sílu stejně účinnou jako ekonazol[8], účinnější než itrakonazol[13] a rychleji působící než terbinafin[14]. Lokální natamycin je lepší než topický vorikonazol v léčbě vláknitých plísňových vředů rohovky, a zejména těch, které jsou kultivovaně pozitivní na druhy Fusarium [15, 16].

Vorikonazol Novější triazoly (Voriconazole, Posaconazole a Ravuconazole) byly navrženy jako lepší alternativy v léčbě mykotické keratitidy nereagující na konvenční antimykotika. Jsou fungistatické a působí inhibicí biosyntézy ergosterolu, základní složky buněčné stěny hub[17]. Vorikonazol je účinný proti vláknitým houbám i druhům Candida a nedávno se stal léčbou volby u systémových onemocnění, jako je plicní aspergilóza [18]. Četné kazuistiky v oftalmologické literatuře popisují použití vorikonazolu u mykotické keratitidy [17, 19–24]. Převaha těchto látek ve srovnání s natamycinem nebyla stanovena Topický vorikonazol má dobrou penetraci do oka (0,61–3,30 mg/l v komorové vodě po 1 hodině topického podání)[25]. Nedávné randomizované kontroly neuvedly větší účinnost 1% vorikonazolu (rekonstituovaného z injekční lahvičky) ve srovnání s 5% natamycinovými očními kapkami (dovezenými z USA) u houbové keratitidy [16, 26].

Natamycin je sice dobrým lékem k léčbě plísňové keratitidy, ale několik autorů zaznamenalo selhání léčby[27]. Natamycin byl popsán jako nejúčinnější lék proti vláknitým houbám, ale velký vřed, hypopyon a Aspergillus jako kauzální organismus byly hlášeny jako prediktory špatných výsledků při lokální monoterapii 5% natamycinem [28]. Pokračuje hledání lepšího širokospektrého antifungálního léku k léčbě houbové keratitidy. Byly provedeny studie používající kombinaci antimykotik za účelem vyvinutí multilékové terapie [29, 30]. Bylo popsáno, že amfoptericin B a flucytosin mají synergické účinky.15 zatímco natamycin a etokonazol byly také účinně použity ve zvířecím modelu keratitidy Aspergillus[18]. Randomizovaná klinická studie testující účinnost 2% ekonazolu jako topického přípravku přidaného k 5% natamycinu pro léčbu plísňové keratitidy v jižní Indii[2, 8]neprokázala žádnou výhodu ve srovnání s monoterapií natamycinem [2]. Polyen (Amphotericin B) a triazol (Voriconazol) jsou synergické při nízkých středních koncentracích při testování proti druhům Aspergillus in vitro, což naznačuje interakci mezi těmito 2 léky závislou na koncentraci.[31]

Účinnost současné léčby natamycinem a vorikonazolem nebyla systematicky studována, stejně jako potenciální synergický účinek, který by tato kombinace mohla mít na léčbu plísňových infekcí rohovky.

CÍL Vyhodnotit účinnost a bezpečnost současné léčby 5% natamycinem a 1% vorikonazolem u pacientů postižených plísňovou keratitidou METODY A MATERIÁLY STUDOVANÁ POPULACE Pacienti s houbovou keratitidou prokázanou stěrem nebo kultivací prokázanou v našich ústavech byli způsobilí k zařazení.

NÁVRH STUDIE Prospektivní dvojitě maskovaná randomizovaná klinická studie. Předmět bude zapsán ve 2 skupinách po 20 předmětech. První skupina zahájí současnou lokální léčbu 5% natamycinem a 1% vorikonazolem každou hodinu, druhá skupina zahájí současnou místní léčbu 5% natamycinem a placebem (vehikulum vorikonazolu) jednu hodinu. Všem pacientům bude v případě potřeby také zahájena léčba lokálními cykloplegiky, perorálním ketokonazolem a perorálními nesteroidními protizánětlivými látkami a léky proti glaukomu.

Kritéria pro zařazení Subjekty > 18 let Ochotní poskytnout náležitý informovaný souhlas Přítomnost vředu rohovky o rozměrech > 2 mm ve vertikálním a horizontálním rozměru při prezentaci (defekt epitelu a známky zánětu stromatu) Mikrobiologický důkaz plísně na nátěru a/nebo kultivačním médiu Ochota vrátit se pro všechny následné návštěvy Kritéria vyloučení Pacienti neochotní dát souhlas Pacienti neschopní spolupracovat na zákroku Pacient s hrozící nebo aktuální perforací nebo oboustranným vředem rohovky nebo postižením skléry Historie předchozí oční operace Důkaz bakteriální, parazitární nebo virové infekce nebo ko -infekce Předchozí jizva na rohovce Známá alergie na studovaný lék (lék nebo konzervační látka) Těhotné nebo kojící ženy Pacienti s oslabenou imunitou

KONCOVÉ BODY

Definice

Hojení vředů, řešení keratitidy nebo zhoršující se keratitidy:

Vřed bude definován jako zhojený, pokud se vřed hojí s tvorbou jizvy na rohovce Léze bude klasifikována jako odeznívající keratitida, pokud se rohovkový infiltrát zmenší alespoň o 1 mm a/nebo se sníží endoteliální plak nebo satelitní léze, objeví se zjizvení, doprovázené snížením symptomů Vřed bude považován za nevykazující žádnou odezvu nebo zhoršení, pokud bude vykazovat nedostatečné zlepšení nebo zhoršení skóre zánětlivých známek nebo rozměrů stromálního infiltrátu nebo roztavení rohovky a zhoršení jakéhokoli klinického vyšetřovacího faktoru.

Primární koncový bod:

Úplný úspěch: Úplné vyřešení infiltrátu s tvorbou jizvy při samotném lékařském ošetření Částečný úspěch: Úplné vyřešení infiltrátu při lékařském ošetření a použití kyanoakrylátového lepidla a obvazové kontaktní čočky Neúspěch: Zhoršení vředu vyžadující terapeutickou penetrační keratoplastiku eviscerace

Sekundární koncový bod:

Nejlépe korigovaná zraková ostrost (logaritmus minimálního úhlu rozlišení (logMAR)).

Důkaz toxické reakce očního povrchu hodnocený folikulární reakcí v dolní forniceální spojivce, povrchovou tečkovitou keratopatií, kongescí v dolní bulbární spojivce

SOUHLAS Všechny subjekty dají před účastí informovaný souhlas. Výzkumný protokol bude dodržovat zásady Helsinské deklarace.

POSTUP Pacienti budou vybráni z ambulance a podrobeni screeningu pro vstup do studie. 20 subjektů bude randomizováno do skupiny Natamycin+Voriconazol a 20 do skupiny Natamycin+vehikulum pomocí počítačem podporovaného generování náhodných čísel (Příloha 1).

Všechny subjekty podstoupí podrobnou anamnézu, refrakci, bezpomocný a nejlépe korigovaný záznam zrakové ostrosti LogMAR, aplanační tonometrii v nepostiženém oku, biomikroskopické vyhodnocení štěrbinové lampy a měření epiteliálního defektu a vředu v maximální délce a kolmo na ni v maximální šířce, procento ztenčení, hloubka infiltrátu, přítomnost satelitních lézí, endoteliální exsudáty, výška hypopyonu a nepřímá oftalmoskopie nebo ultrazvuková biomikroskopie pro hodnocení fundu, kdekoli je to potřeba.

Budou také získány podrobnosti týkající se symptomů souvisejících s rohovkovým vředem, jeho nástupu, trvání a progrese a historie predisponujících faktorů, jako je trauma, užívání steroidů, použití obvazových kontaktních čoček, již existující porucha očního povrchu a diabetes.

Všichni pacienti s mikrobiální keratitidou podstoupí podrobné mikrobiologické vyhodnocení seškrábnutím rohovky pomocí čepele č. 15 pro Gramovo barvení a 10% hydroxid draselný-kalcofluor bílý mokrý držák a následně se nanesou na kultury (krevní agar, čokoládový agar, Saboraudův dextrózový agar, bramborová dextróza agar. neživný agar, thioglykolátový bujón, mozkový srdeční infuzní bujón.

RANDOMIZACE, PŘIDĚLENÍ UTAJENÍ A PODÁVÁNÍ LÉKŮ Jakmile je pacient randomizován do jedné ze 2 skupin pomocí počítačem generovaných randomizačních bloků, nemocniční lékárník mu poskytne vhodné léky. Ošetřující oftalmolog, mikrobiolog a pacienti budou maskováni před lékem pomocí podobných lahviček. Jedna skupina bude dostávat každou hodinu 1% vorikonazolové oční kapky (Aurolab, Madurai, Indie) + 5% natamycin oční suspenzní oční kapky a druhá skupina každou hodinu dostávat oční kapky vehikula + 5% natamycinovou oční suspenzi (USP 5% Natamet, M.J. Pharmaceuticals, Mumbai , Indie).

Pacienti budou hospitalizováni minimálně 2 týdny s léky podávanými ošetřovatelkou na oddělení.

Pacienti budou sledováni každý týden po propuštění, dokud nebude zaznamenáno úplné vyléčení.

FOTOGRAFIE DRÁŽKOVÉ LAMPY Fotografie se štěrbinovou lampou budou pořizovány v prezentačních a týdenních intervalech až do úplného rozlišení.

MIKROBIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Rohovkové seškraby budou odebírány pomocí čepele č. 15 v topické anestezii na štěrbinové lampě podle protokolu našeho ústavu popsaného výše. (Ref). Sklíčka budou obarvena Gramovým barvivem a 10% hydroxidem draselným s 0,1% calcofluor white mount pro přímou mikroskopii. Rohovkové seškraby budou naočkovány do následujících kultivačních médií: BA, CA, PDA, SDA, BHI, thioglykolát, NNA. Všechna média budou uchovávána po dobu 2 týdnů v případě, že nedojde k růstu, než se vzorek deklaruje jako sterilní.

Jak často a jak budou vybíráni?

Pacienti budou vybíráni z ambulantního oddělení a prověřováni pro vstup do studie. Velikost vzorku 40 subjektů bude vybrána s 20 subjekty v každé věkové skupině

Jak často a kolik se bude studovat? Velikost vzorku 40 subjektů bude vybrána s 20 subjekty v každé věkové skupině až do úplného vyřešení infiltrátu. Následné návštěvy budou založeny na klinickém stavu.

Kteří konzultanti budou zodpovědní za pacienty? Za předměty budou zodpovědní všichni konzultanti rohovky z kampusu LVPEI GMR Varalakshmi.

Normální dobrovolníci – odkud se budou rekrutovat? Kolik? Nelze použít

Budou se subjekty v době své účasti ve studii podílet na nějaké další experimentální práci? Uveďte prosím podrobnosti.

NE

Uveďte přesné postupy a jak často budou subjekty těmto výkonům podrobovány, tj. odběr moči a stolice, punkce žíly, intubace, speciální dieta, léky podávané v dávce bez radioizotopů nebo ozáření.

Kompletní oční vyšetření Mikrobiologické posouzení (podle potřeby, při screeningové návštěvě) Fotografie štěrbinové lampy Podání léku (5% Natamycin oční suspenzní oční kapky, 1% vorikonazolové oční kapky, každou hodinu, denně) Uveďte jakákoli potenciální nebo známá rizika výše uvedených postupů. Jak je chce vyšetřovatel překonat? N/A

Uveďte jakékoli podrobnosti o všech postupech zahrnujících radioizotopy nebo ozařování. N/A

Jaké jsou osobní zkušenosti vyšetřovatele s navrhovanou technikou? Dobrý N/A Jak bude informovaný souhlas přijat a kým? Souhlas vezmou zúčastnění vyšetřovatelé a jejich poradci.

Uveďte prosím podrobnosti, zda mají být subjektům proplaceny výdaje vzniklé během účasti ve studii a také zda se zvažuje dát jim dárek nebo známku jakéhokoli druhu. Pokud ano, uveďte prosím přesnou částku.

NA

Je protokol, kopie informací o pacientovi a formulář souhlasu přiložen k žádosti?

Ano

Akční plán pro hlášení nežádoucích účinků Etické komisi a dalším účastníkům studie.

Jednání etické komise se konají každý měsíc. Nežádoucí příhody budou zaznamenány do formuláře hlášení incidentu a také do CRF (souboru klinického výzkumu). Informace budou předloženy pedagogovi, který je součástí EK a budou předloženy EK na příštím zasedání.

Výsledná opatření: Úplné vymizení infiltrátu vedoucí k tvorbě jizev

Jakékoli další informace, které byste chtěli Etické komisi poskytnout. Ne

Podpisy vyšetřovatelů a spoluřešitelů.

REFERENCE

1. Srinivasan, M., Plísňová keratitida. Curr Opin Ophthalmol, 2004. 15(4): str. 321-7.
2. Prajna, N.V., et al., Současné použití 5% natamycinu a 2% ekonazolu pro léčbu houbové keratitidy. Rohovka, 2004. 23(8): str. 793-6.
3. Bharathi, M. J., et al., Epidemiologické charakteristiky a laboratorní diagnostika houbové keratitidy. Tříleté studium. Indian J Ophthalmol, 2003. 51(4): str. 315-21.
4. Chowdhary, A. a K. Singh, Spektrum houbové keratitidy v severní Indii. Rohovka, 2005. 24(1): str. 8-15.
5. Mathews, P.M., et al., Závažnost ztráty zraku interaguje s rysy specifickými pro slovo a ovlivňuje hlasité čtení u glaukomu. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2015. 56(3): str. 1537-45.
6. Finger, R.P., et al., Vliv závažnosti ztráty zraku na fungování specifické pro zrak v německé ambulantní populaci – observační studie. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2011. 249(8): str. 1245-53.
7. Qian, Y., et al., Deprese a zrakové fungování u pacientů se zánětlivým onemocněním oka. Am J Ophthalmol, 2012. 153(2): str. 370-378 e2.
8. Prajna, N. V., et al., Randomizovaná klinická studie porovnávající 2% ekonazol a 5% natamycin pro léčbu houbové keratitidy. Br J Ophthalmol, 2003. 87(10): str. 1235-7.
9. Sharma, S., et al., Přehodnocení topického 1% vorikonazolu a 5% natamycinu v léčbě houbové keratitidy v randomizované studii. Br J Ophthalmol, 2015. 99(9): str. 1190-5.
10. Whitcher, J.P., M. Srinivasan a M.P. Upadhyay, Rohovková slepota: globální perspektiva. Bull World Health Organ, 2001. 79(3): str. 214-21.
11. Manzouri, B., G.C. Vafidis a R.K. Wyse, Farmakoterapie mykotických očních infekcí. Expert Opin Pharmacother, 2001. 2(11): str. 1849-57.
12. O'Day, D.M., Výběr vhodné antimykotické terapie. Rohovka, 1987. 6(4): str. 238-45.
13. Kalavathy, C.M., et al., Srovnání topického itrakonazolu 1 % s topickým natamycinem 5 % pro léčbu filamentózní houbové keratitidy. Rohovka, 2005. 24(4): str. 449-52.
14. Liang, Q.F., et al., Vliv topické aplikace terbinafinu na houbovou keratitidu. Chin Med J (Anglie), 2009. 122(16): str. 1884-8.
15. Rose-Nussbaumer, J., et al., Rizikové faktory pro fungování související se slabým viděním ve studii Mycotic Ulcer Treatment Trial: randomizovaná studie srovnávající natamycin s vorikonazolem. Br J Ophthalmol, 2015.
16. Prajna, N. V., et al., Studie léčby mykotických vředů: randomizovaná studie srovnávající natamycin vs vorikonazol. JAMA Ophthalmol, 2013. 131(4): str. 422-9.
17. Kofla, G. a M. Ruhnke, Voriconazole: přehled širokospektrého triazolového antifungálního činidla. Expert Opin Pharmacother, 2005. 6(7): str. 1215-29.
18. Komadina, T.G., et al., Léčba keratitidy Aspergillus fumigatus u králíků perorálním a topickým ketokonazolem. Am J Ophthalmol, 1985. 99(4): str. 476-9.
19. Creti, A., et al., Voriconazole kurativní léčba keratitidy druhu Acremonium vyvinutá u pacienta se současnou infekcí rohovky Staphylococcus aureus: kazuistika. In vivo, 2006. 20(1): str. 169-71.
20. Ozbek, Z., et al., Voriconazole in the management of Alternaria keratitis. Rohovka, 2006. 25(2): str. 242-4.
21. Bernal, M.D., et al., Vypuknutí keratitidy Fusarium u nositelů měkkých kontaktních čoček v San Franciscu. Arch Ophthalmol, 2006. 124(7): str. 1051-3.
22. Klont, R.R., et al., Úspěšná léčba keratitidy Fusarium s transplantací rohovky a topickým a systémovým vorikonazolem. Clin Infect Dis, 2005. 40(12): str. e110-2.
23. Dupuis, A., et al., Příprava a stabilita roztoku vorikonazolových očních kapek. Antimicrob Agents Chemother, 2009. 53(2): str. 798-9.
24. Hariprasad, S.M., et al., Voriconazole in the treatment of mykotických očních infekcí: přehled současné literatury. Br J Ophthalmol, 2008. 92(7): str. 871-8.
25. Thiel, M.A., et al., Koncentrace vorikonazolu v lidském komorovém moku a plazmě při topickém nebo kombinovaném topickém a systémovém podávání u houbové keratitidy. Antimicrob Agents Chemother, 2007. 51(1): str. 239-44.
26. Prajna, N. V., et al., Srovnání natamycinu a vorikonazolu pro léčbu houbové keratitidy. Arch Ophthalmol, 2010. 128(6): str. 672-8.
27. FlorCruz, N. V. a J. R. Evans, Lékařské zásahy pro houbovou keratitidu. Cochrane Database Syst Rev, 2015. 4: str. CD004241.
28. Lalitha, P., et al., Rizikové faktory pro výsledek léčby u houbové keratitidy. Oftalmologie, 2006. 113(4): str. 526-30.
29. Lee, S.J., J.J. Lee a S.D. Kim, Topický a perorální vorikonazol v léčbě houbové keratitidy. Korejský J Ophthalmol, 2009. 23(1): str. 46-8.
30. Bunya, V.Y., et al., Topický a perorální vorikonazol při léčbě houbové keratitidy. Am J Ophthalmol, 2007. 143(1): str. 151-3.
31. O'Shaughnessy, E.M., et al., Antifungální interakce v rámci trojkombinace amfotericinu B, kaspofunginu a vorikonazolu proti druhům Aspergillus. J Antimicrob Chemother, 2006. 58(6): str. 1168-76.

VÝPOČET VÝKONU:

α = hladina významnosti (0,05)

1-β = síla testu (80 %) σ = směrodatná odchylka (9 %, předpokládá se) ε= klinicky významný rozdíl (5 %, předpokládá se) Celková velikost vzorku 50 + 10 % ztraceno pro sledování(5)=55 Požadováno velikost vzorku k dosažení 80% síly na 5% hladině významnosti pro detekci klinicky významného rozdílu (předpokládejme, že 5% rozdíl v hojení je považován za klinicky významný rozdíl) za předpokladu, že standardní odchylka je 9%, je 55 pro každou skupinu (Gr1 Nata + placebo = 55, Gr2 Nata + Vori = 55).

Statistický test, který se má použít pro analýzu výsledků: Exploratory data analysis (EDA), ANOVA, T-test, lineární modely se smíšeným efektem.