被动肌肉拉伸对 PAD 血管功能和症状的影响

本研究是一项前瞻性随机、非盲、交叉试验，于 2015 年 10 月至 2016 年 5 月期间在美国佛罗里达州塔拉哈西的 Tallahassee Memorial HealthCare 进行。 塔拉哈西纪念医疗保健机构审查委员会和佛罗里达州立大学人类受试者委员会在启动前批准了该研究。 所有患者在入组前均提供了知情同意书。

研究患者 研究样本由症状稳定的 PAD 患者组成。 纳入标准包括与踝臂指数小于 0.90,15 相关的重现性跛行和/或计算机断层扫描血管造影证据表明髂动脉、股动脉或腘动脉狭窄至少 60% 被认为是跛行的来源。 患有严重肢体缺血或患有限制其行走能力的严重合并症的个体被排除在外。

学习规划：

参与者最初被随机分配分别接受 4 周的被动拉伸或 4 周的无拉伸（对照），然后交叉进行其他干预。 在基线、初始干预（拉伸或无拉伸）的前 4 周后以及交叉干预（拉伸或无拉伸）后 4 周后再次对患者进行评估。 参与者被教导如何应用简单的背屈夹板，并在 4 周的每日拉伸干预期间每天在家中应用夹板，每天 30 分钟，每周 5 天。 在基线和每 4 周治疗间隔后评估腘动脉内皮依赖性血流介导扩张 (FMD) 和内皮非依赖性硝酸甘油诱导扩张 (NID)（通过多普勒超声测量）和 6 分钟步行试验。

肌肉伸展协议。 为了被动拉伸每位患者的小腿肌肉，使用了背屈夹板（Healwell Plantar Fasciitis Night Splint®, FLA Orthopedics, Charlotte, NC, USA）。 使用夹板，将踝关节保持在 15 度背屈 30 分钟/天，5 天/周，间隔 4 周。 夹板有一条带子可以调节关节的角度。 参与者从最初安装和调整夹板的训练有素的物理治疗师那里学习了如何正确佩戴夹板。 夹板与患者一起送回家，物理治疗师可以通过电话回答问题。 使用夹板，腓肠肌和比目鱼肌都得到有效拉伸。 如果参与者在肌肉拉伸过程中抱怨疼痛，物理治疗师会协助调整带子，但会努力保持背屈角度。

血流介导的腘动脉扩张。 血管功能测试在温度受控（72 华氏度）、安静和黑暗的实验室中进行。 为了排除急性运动或药物对血管内皮功能的急性影响，参与者被要求在血管评估前 48 小时内避免服用西地那非、他达拉非和伐地那非，并且不要服用卡维地洛、卡特洛尔拉贝洛尔、维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平、尼卡地平、伊拉地平、非洛地平和氨氯地平在评估前 24 小时服用。 还要求参与者在评估前 3 小时内不要进行任何形式的运动并且不要进食或饮水。

在患者坐在血管实验室中安静休息至少 10 分钟后，使用应用于上臂的自动臂式血压计测量收缩压和舒张压。 记录脉率。 然后，参与者在床上采取俯卧位，并将血压袖带套在症状最严重的下肢大腿下部。 使用血管超声和多普勒（GE Vivid Q 超声与 12L-RS 线性血管探头，GE，密尔沃基，威斯康星州，美国），通过以下方式测量腘动脉的血流介导扩张。 测量是在受影响的腿（症状较严重或踝臂指数较低的腿）上进行的。 首先，在休息 10 分钟后记录腘动脉直径和血流速度。 然后将小腿血压袖带充气至 250 mmHg 5 分钟。 在动脉闭塞的 5 分钟内，参与者被要求尽可能保持静止。 然后将血压袖带快速放气，并在同一位置重新测量腘动脉直径和血流量，持续 10 分钟。 FMD 是通过将腘动脉峰值直径与基线测量值进行比较而获得的。

腘动脉的内皮非依赖性扩张。 在 FMD 评估后至少 30 分钟，腘动脉的硝酸甘油诱导扩张 (NID) 也被评估为内皮非依赖性扩张的量度。 休息 10 分钟后记录基线腘动脉直径。 在给予 400 µg 舌下含服硝酸甘油（NTG、Wilshire、Atlanta、Georgia）后，连续记录 10 分钟。 相对于基线的峰直径用作内皮非依赖性扩张的测量。

血液动力学分析。 以 30 Hz 的频率记录血管直径和血流速度，并转换为 DICOM（DICOM，Rosslyn，VA，USA）格式以进行进一步分析。 由于外周动脉直径和血流速度在心动周期中会发生变化，因此在舒张期结束时测量 16 腘动脉直径（定义为腘动脉多普勒波形上升之前的点）。 在收缩期的峰值处测量血流速度。 使用二维 B 模式图像，从三个连续心动周期获得舒张末期腘动脉直径和峰值速度，取平均值，并采用与测量 FMD 和 NID 动脉直径相同的技术。

六分钟步行试验（6MWT） 六分钟步行试验（6MWT）是根据美国胸科学会指南在血管功能测试后进行的。使用一条30m的直线走廊，要求参与者来回步行6分钟以上。 参与者被要求报告任何症状，包括腿痛或痉挛、疲倦和/或胸部不适。 如果参与者觉得有必要，可以让他们休息，然后要求他们尽快恢复行走。 无症状步行距离测量为无症状行走的距离。 连续步行距离也被测量为没有停止的距离。 总的 6 分钟步行距离被测量为 6 分钟的距离。 步行 6 分钟后，参与者立即就座，并再次要求报告任何胸部和下肢症状。 使用改良的博格量表评估胸部和下肢劳累症状。 改良的博格量表从零（没有劳累症状）到 10（症状的最大感觉）评分。 参与者通过指出从 0 到 10 的数字来回答胸部和下肢症状。然后在 6 分钟步行终止后约 1 分钟测量收缩压和舒张压以及心率。

样本量计算。 得出样本量的主要终点是腘动脉口蹄疫。 根据已发表的数据，我们估计腘动脉的 FMD 会因肌肉拉伸而改善约 40%。 在之前的初步研究中，我们观察到 13 名稳定型 PAD 患者的基线 FMD 为 3.87%（标准差为 0.62%）。 假设 alpha 为 0.05，采用交叉设计，我们预测每组至少需要 12 名患者才能有 90% 的功效检测到 FMD 增加 20%。 考虑到大约 20% 的退出率（3 名患者），本研究的目标样本量调整为 15。 然而，招募将继续进行，直到至少有 12 名患者入组并完成方案。

统计分析。 基线临床特征报告为平均值和标准差。 绘制血管功能和步行距离的直方图以评估它们的分布。 如果直方图表明非正态分布，则执行 Kolmogorov-smirnov 测试以评估所获得数据的分布。 在分布检验的基础上，使用配对 t 检验（正态分布）或 Wilcoxon 符号秩检验（非正态分布）比较拉伸 4 周后和未拉伸 4 周后获得的数据2 侧显着性水平为 0.05。 数据以平均值±标准误差表示。