Wpływ biernego rozciągania mięśni na czynność naczyń i objawy PAD

Niniejsze badanie jest prospektywnym, randomizowanym, niezaślepionym, krzyżowym badaniem przeprowadzonym w Tallahassee Memorial HealthCare, Tallahassee, Floryda, USA w okresie od października 2015 do maja 2016. Komisja Rewizyjna Tallahassee Memorial Healthcare Institutional Review Board i Human Subject Committee na Florida State University zatwierdziły badanie przed rozpoczęciem. Wszyscy pacjenci wyrazili świadomą pisemną zgodę przed włączeniem do badania.

Badani pacjenci Próba badana składała się z pacjentów ze stabilną objawową PAD. Kryteria włączenia obejmowały powtarzalne chromanie z chodzeniem związane ze wskaźnikiem kostka-ramię mniejszym niż 0,90,15 i/lub tomografia komputerowa angiograficzna potwierdzająca co najmniej 60% zwężenie tętnicy biodrowej, udowej lub podkolanowej uznane za źródło chromania. Wykluczono osoby z krytycznym niedokrwieniem kończyn lub z ciężkimi chorobami współistniejącymi ograniczającymi ich zdolność chodzenia.

Projekt badania:

Uczestnicy zostali początkowo losowo przydzieleni do odpowiednio 4 tygodni pasywnego rozciągania lub 4 tygodni bez rozciągania (kontrola), po czym przeszli do drugiej interwencji. Pacjentów oceniano na początku badania, po pierwszych 4 tygodniach wstępnej interwencji (rozciąganie lub brak rozciągania), a następnie ponownie po 4 tygodniach od interwencji krzyżowej (rozciąganie lub brak rozciągania). Uczestnicy zostali nauczeni, jak zakładać prostą szynę zgięcia grzbietowego i podczas 4 tygodni codziennej interwencji rozciągającej oraz zakładali szynę codziennie w domu przez 30 minut dziennie, 5 dni w tygodniu. Zależne od śródbłonka rozszerzenie zależne od przepływu (FMD) i niezależne od śródbłonka rozszerzenie tętnicy podkolanowej wywołane nitrogliceryną (NID) (mierzone za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej) oraz 6-minutowy test marszu oceniano na początku badania i po każdej 4-tygodniowej przerwie w leczeniu.

Protokół rozciągania mięśni. Aby biernie rozciągnąć mięsień łydki u każdego pacjenta zastosowano szyny zgięcia grzbietowego (Healwell Plantar Fasciitis Night Splint®, FLA Orthopaedics, Charlotte, Karolina Północna, USA). Stosując szynę, stawy skokowe utrzymywano w zgięciu grzbietowym 15 stopni przez 30 min/dzień, 5 dni/tydzień przez 4 tygodnie. Szyna posiada pasek do regulacji kąta stawu. Uczestnicy dowiedzieli się, jak prawidłowo nosić szynę od wyszkolonego fizjoterapeuty, który początkowo dopasował i wyregulował szynę. Szyny zostały wysłane do domu z pacjentem, a fizjoterapeuta był dostępny na pytania przez telefon. Za pomocą szyny skutecznie rozciągnięto zarówno mięsień brzuchaty łydki, jak i płaszczkowaty. Jeśli uczestnicy skarżyli się na ból podczas rozciągania mięśni, fizjoterapeuta pomagał w dopasowaniu pasów, ale starano się utrzymać kąt zgięcia grzbietowego.

Zależne od przepływu rozszerzenie tętnicy podkolanowej. Testy funkcjonalne naczyń przeprowadzono w cichym i ciemnym laboratorium z kontrolowaną temperaturą (72 stopnie F). Aby wykluczyć ostry wpływ intensywnych ćwiczeń lub leków na funkcję śródbłonka naczyniowego, uczestników poproszono o powstrzymanie się od przyjmowania syldenafilu, tadalafilu i wardenafilu przez 48 godzin przed oceną naczyniową oraz o nieprzyjmowanie karwedylolu, kartelolu, labetalolu, werapamilu, diltiazemu, nifedypiny , nikardypina, isradypina, felodypina i amlodypina przez 24 godziny przed oceną. Uczestników poproszono również o powstrzymanie się od jakiejkolwiek formy ćwiczeń oraz powstrzymanie się od jedzenia i picia przez 3 godziny przed oceną.

Skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi mierzono za pomocą automatycznego sfigmomanometru ramiennego przyłożonego do ramienia po co najmniej 10 minutach spokojnego odpoczynku z pacjentem siedzącym w laboratorium naczyniowym. Rejestrowano tętno. Następnie uczestnicy przyjęli pozycję leżącą na łóżku i założyli mankiet do pomiaru ciśnienia krwi na dolną część uda najbardziej objawowej kończyny dolnej. Za pomocą ultrasonografii naczyniowej i Dopplera (USG Vivid Q firmy GE z liniową sondą naczyniową 12L-RS, GE, Milwaukee, WI, USA) zmierzono zależne od przepływu rozszerzenie tętnicy podkolanowej w następujący sposób. Pomiaru dokonywano na kończynie chorej (noga z większymi objawami lub niższym wskaźnikiem kostka-ramię). Najpierw rejestrowano średnicę tętnicy podkolanowej i prędkość przepływu krwi po 10 minutach odpoczynku. Mankiet do pomiaru ciśnienia krwi w dolnej części uda następnie napompowano do 250 mmHg przez 5 minut. Podczas 5-minutowej niedrożności tętnic uczestnicy zostali poproszeni o pozostanie tak nieruchomo, jak to tylko możliwe. Następnie szybko spuszczono powietrze z mankietu do pomiaru ciśnienia krwi i ponownie zmierzono średnicę tętnicy podkolanowej i przepływ krwi w tym samym miejscu przez kolejne 10 minut. FMD uzyskano przez odniesienie szczytowej średnicy tętnicy podkolanowej do pomiaru podstawowego.

Niezależne od śródbłonka rozszerzenie tętnicy podkolanowej. Co najmniej 30 minut po ocenie FMD oceniano również rozszerzenie tętnicy podkolanowej wywołane nitrogliceryną (NID) jako miarę poszerzenia niezależnego od śródbłonka. Wyjściową średnicę tętnicy podkolanowej rejestrowano po odpoczynku przez 10 minut. Rejestrację prowadzono w sposób ciągły przez 10 minut po podaniu 400 ug podjęzykowej nitrogliceryny (NTG, Wilshire, Atlanta, Georgia). Średnica piku w stosunku do linii podstawowej służyła jako pomiar rozszerzenia niezależnego od śródbłonka.

Analizy hemodynamiczne. Średnicę naczynia i prędkość przepływu krwi rejestrowano przy częstotliwości 30 Hz i konwertowano do formatu DICOM (DICOM, Rosslyn, VA, USA) w celu przeprowadzenia dalszej analizy. Ponieważ średnica tętnicy obwodowej i prędkość przepływu krwi zmieniają się podczas cyklu pracy serca, 16 średnicę tętnicy podkolanowej mierzono pod koniec fazy rozkurczowej (zdefiniowanej jako punkt tuż przed wzrostem fali dopplerowskiej tętnicy podkolanowej). Szybkość przepływu krwi mierzono w szczycie fazy skurczowej. Wykorzystując dwuwymiarowe obrazy w trybie B, średnicę końcoworozkurczową tętnicy podkolanowej i szczytową prędkość uzyskano z trzech kolejnych cykli serca, uśredniono i tą samą techniką zastosowano do pomiaru średnicy tętnicy dla FMD i NID.

Sześciominutowy test marszu (6MWT) Sześciominutowy test marszu (6MWT) został przeprowadzony po badaniu funkcji naczyń, zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej. Korzystając z prostego 30-metrowego korytarza, uczestnicy zostali poproszeni o chodzenie tam iz powrotem przez 6 minut. Uczestnicy zostali poproszeni o zgłaszanie wszelkich objawów, w tym bólu lub skurczów nóg, zmęczenia i/lub dyskomfortu w klatce piersiowej. Uczestnikom pozwolono odpocząć, jeśli uznali to za konieczne, a następnie poproszono o wznowienie marszu tak szybko, jak to możliwe. Dystans marszu bez objawów mierzono jako dystans przebyty bez objawów. Ciągły dystans marszu mierzono również jako dystans przebyty bez zatrzymywania się. Całkowity 6-minutowy dystans marszu mierzono jako dystans pokonywany przez 6 minut. Bezpośrednio po 6-minutowym spacerze uczestnicy zostali posadzeni i ponownie poproszeni o zgłaszanie wszelkich objawów ze strony klatki piersiowej i kończyn dolnych. Objawy wysiłkowe klatki piersiowej i kończyn dolnych oceniano za pomocą zmodyfikowanej skali Borga. Zmodyfikowana skala Borga oceniana jest od zera (brak objawów wysiłku) do 10 (maksymalne odczuwanie objawów). Uczestnicy odpowiadali na objawy dotyczące klatki piersiowej i kończyn dolnych, wskazując liczbę od 0 do 10. Skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi oraz tętno mierzono następnie około 1 minuty po zakończeniu 6-minutowego marszu.

Obliczanie wielkości próbki. Pierwszorzędowym punktem końcowym, dla którego określono wielkość próby, była FMD tętnicy podkolanowej. Na podstawie opublikowanych danych oszacowaliśmy, że FMD tętnicy podkolanowej poprawi się o około 40% po rozciągnięciu mięśni. We wcześniejszym badaniu pilotażowym zaobserwowaliśmy wyjściową FMD na poziomie 3,87% (odchylenie standardowe 0,62%) u 13 pacjentów ze stabilną PAD. Zakładając alfa 0,05 i projekt krzyżowy, przewidzieliśmy, że będziemy potrzebować co najmniej 12 pacjentów na grupę, aby mieć 90% mocy do wykrycia 20% wzrostu FMD. Biorąc pod uwagę około 20% wskaźnik rezygnacji (3 pacjentów), docelową wielkość próby dostosowano do 15 w tym badaniu. Rekrutacja miała jednak trwać do czasu zapisania co najmniej 12 pacjentów i zakończenia protokołu.

Analiza statystyczna. Wyjściową charakterystykę kliniczną przedstawiono jako średnie i odchylenia standardowe. Wykonano histogram czynności naczyniowej i dystansu marszu, aby ocenić ich rozkład. Jeśli histogram sugerował rozkład inny niż normalny, wykonywano test Kołmogorowa-Smirnowa w celu oceny rozkładu uzyskanych danych. Na podstawie testu rozkładu wykorzystano sparowany test t (rozkład normalny) lub test rang ze znakiem Wilcoxona (rozkład inny niż normalny) do porównania danych uzyskanych po 4 tygodniach rozciągania i po 4 tygodniach bez rozciągania z Dwustronny poziom istotności 0,05. Dane przedstawiono jako średnią ± błąd standardowy.