Effetti dell'allungamento muscolare passivo sulla funzione vascolare e sui sintomi della PAD

Questo studio è uno studio prospettico randomizzato, non in cieco, crossover condotto presso il Tallahassee Memorial HealthCare, Tallahassee, FL, USA tra ottobre 2015 e maggio 2016. Il Tallahassee Memorial Healthcare Institutional Review Board e il Human Subject Committee presso la Florida State University hanno approvato lo studio prima dell'inizio. Il consenso informato scritto è stato fornito da tutti i pazienti prima dell'arruolamento.

Pazienti dello studio Il campione dello studio era costituito da pazienti con PAD sintomatica stabile. I criteri di inclusione includevano claudicatio riproducibile con deambulazione associata a un indice caviglia-braccio inferiore a 0,90,15 e/o evidenza angiografica tomografica computerizzata di almeno il 60% di stenosi dell'arteria iliaca, femorale o poplitea ritenuta essere la fonte della claudicatio. Sono stati esclusi gli individui con ischemia critica degli arti o che presentavano gravi condizioni di comorbidità che limitavano la loro capacità di deambulazione.

Disegno dello studio:

I partecipanti sono stati inizialmente randomizzati a sottoporsi rispettivamente a 4 settimane di stretching passivo o 4 settimane senza stretching (controllo), seguite dal passaggio all'altro intervento. I pazienti sono stati valutati al basale, dopo le prime 4 settimane di intervento iniziale (stretching o no stretching) e poi di nuovo dopo 4 settimane dopo l'intervento di cross-over (stretching o no stretching). Ai partecipanti è stato insegnato come applicare una semplice stecca per dorsiflessione e durante le 4 settimane di intervento quotidiano di stretching e hanno applicato la stecca ogni giorno a casa per 30 minuti/giorno, 5 giorni/settimana. La dilatazione mediata dal flusso endotelio-dipendente (FMD) e la dilatazione indotta da nitroglicerina endotelio-indipendente (NID) dell'arteria poplitea (misurata mediante ecografia doppler) e un test del cammino di 6 minuti sono stati valutati al basale e dopo ogni intervallo di trattamento di 4 settimane.

Protocollo di allungamento muscolare. Per allungare passivamente il muscolo del polpaccio di ciascun paziente, sono state applicate stecche per dorsiflessione (Healwell Plantar Fasciitis Night Splint®, FLA Orthopedics, Charlotte, NC, USA). Usando la stecca, le articolazioni della caviglia sono state mantenute a 15 gradi di dorsiflessione per 30 min/die, 5 giorni/settimana, per l'intervallo di 4 settimane. La stecca ha una cinghia per regolare l'angolo dell'articolazione. I partecipanti hanno imparato come indossare correttamente la stecca da un fisioterapista qualificato che inizialmente ha adattato e regolato la stecca. Le stecche sono state inviate a casa con il paziente e un fisioterapista era disponibile per domande per telefono. Usando la stecca, sia il muscolo gastrocnemio che quello soleo sono stati allungati in modo efficace. Se i partecipanti lamentavano dolore durante l'allungamento muscolare, il fisioterapista aiutava a regolare le cinghie, ma venivano fatti sforzi per mantenere l'angolo di dorsiflessione.

Dilatazione flusso-mediata dell'arteria poplitea. I test funzionali vascolari sono stati eseguiti in un laboratorio a temperatura controllata (72 gradi F), silenzioso e buio. Per escludere gli effetti acuti dell'esercizio acuto o della medicina sulla funzione endoteliale vascolare, ai partecipanti è stato chiesto di astenersi dall'assumere sildenafil, tadalafil e vardenafil per 48 ore prima della valutazione vascolare e di non assumere carvedilolo, cartelolo labetalolo, verapamil, diltiazem, nifedipina , nicardipina, isradipina, felodipina e amlodipina per 24 ore prima della valutazione. Ai partecipanti è stato inoltre chiesto di astenersi da qualsiasi forma di esercizio e di non mangiare o bere per 3 ore prima della valutazione.

La pressione sanguigna sistolica e diastolica è stata misurata utilizzando uno sfigmomanometro brachiale automatico applicato alla parte superiore del braccio dopo almeno 10 minuti di riposo tranquillo con il paziente seduto nel laboratorio vascolare. La frequenza del polso è stata registrata. I partecipanti hanno quindi assunto una posizione prona su un letto e un bracciale per la pressione sanguigna applicato alla parte inferiore della coscia dell'arto inferiore più sintomatico. Utilizzando ultrasuoni vascolari e Doppler (ecografia GE Vivid Q con sonda vascolare lineare 12L-RS, GE, Milwaukee, WI, USA), la dilatazione mediata dal flusso dell'arteria poplitea è stata misurata nel modo seguente. La misurazione è stata effettuata sulla gamba interessata (gamba con maggiore sintomatologia o indice caviglia-braccio inferiore). In primo luogo, il diametro dell'arteria poplitea e la velocità del flusso sanguigno sono stati registrati dopo un riposo di 10 minuti. Un bracciale per la pressione arteriosa della parte inferiore della coscia è stato quindi gonfiato fino a 250 mmHg per 5 minuti. Durante i 5 minuti di occlusione arteriosa, ai partecipanti è stato chiesto di rimanere il più fermi possibile. Il bracciale per la pressione sanguigna è stato quindi rapidamente sgonfiato e il diametro dell'arteria poplitea e il flusso sanguigno sono stati rimisurati nella stessa posizione per altri 10 minuti. L'afta epizootica è stata ottenuta facendo riferimento al diametro dell'arteria poplitea di picco alla misurazione della linea di base.

Dilatazione endotelio-indipendente dell'arteria poplitea. Almeno 30 minuti dopo la valutazione dell'afta epizootica, anche la dilatazione indotta da nitroglicerina (NID) dell'arteria poplitea è stata valutata come misura della dilatazione indipendente dall'endotelio. Il diametro dell'arteria poplitea basale è stato registrato dopo un riposo di 10 minuti. La registrazione è stata effettuata ininterrottamente per 10 minuti dopo la somministrazione di 400 µg di nitroglicerina sublinguale (NTG, Wilshire, Atlanta, Georgia). Il diametro del picco relativo alla linea di base è servito come misura della dilatazione indipendente dall'endotelio.

Analisi emodinamiche. Il diametro del vaso e la velocità del flusso sanguigno sono stati registrati a 30 Hz di frequenza e convertiti in formato DICOM (DICOM, Rosslyn, VA, USA) per eseguire ulteriori analisi. Poiché il diametro arterioso periferico e la velocità del flusso sanguigno variano durante il ciclo cardiaco,16 il diametro dell'arteria poplitea è stato misurato alla fine della fase diastolica (definita come il punto appena prima che la forma d'onda Doppler dell'arteria poplitea si alzi). La velocità del flusso sanguigno è stata misurata al picco della fase sistolica. Utilizzando immagini bidimensionali in modalità B, il diametro dell'arteria poplitea telediastolica e la velocità di picco sono stati ottenuti da tre cicli cardiaci consecutivi, mediati e la stessa tecnica utilizzata per misurare il diametro arterioso per FMD e NID.

Six-minute Walk Test (6MWT) Il Six-minute walk test (6MWT) è stato eseguito dopo il test di funzionalità vascolare secondo le linee guida dell'American Thoracic Society. Utilizzando un corridoio rettilineo di 30 m, ai partecipanti è stato chiesto di camminare avanti e indietro per 6 minuti. Ai partecipanti è stato chiesto di segnalare qualsiasi sintomo, inclusi dolore alle gambe o crampi, stanchezza e/o fastidio al torace. Ai partecipanti è stato permesso di riposare se lo ritenevano necessario e poi hanno chiesto di riprendere a camminare non appena possibile. La distanza percorsa senza sintomi è stata misurata come la distanza percorsa senza sintomi. La distanza continua a piedi è stata misurata anche come la distanza percorsa senza fermarsi. La distanza totale percorsa a piedi in 6 minuti è stata misurata come la distanza percorsa per 6 minuti. Immediatamente dopo la camminata di 6 minuti, i partecipanti sono stati seduti e hanno nuovamente chiesto di segnalare eventuali sintomi al torace e agli arti inferiori. I sintomi da sforzo del torace e degli arti inferiori sono stati valutati utilizzando una scala di borg modificata. La scala di borg modificata è valutata da zero (nessun sintomo di sforzo) a 10 (sensazione massima dei sintomi). I partecipanti hanno risposto ai sintomi del torace e degli arti inferiori indicando un numero da zero a 10. La pressione arteriosa sistolica e diastolica e la frequenza cardiaca sono state quindi misurate a circa 1 minuto dopo la fine della camminata di 6 minuti.

Calcolo della dimensione del campione. L'endpoint primario per il quale è stata derivata la dimensione del campione era l'afta epizootica dell'arteria poplitea. Dai dati pubblicati, abbiamo stimato che l'afta epizootica dell'arteria poplitea migliorerebbe di circa il 40% con l'allungamento muscolare. In uno studio pilota precedente, abbiamo osservato un'afta epizootica al basale del 3,87% (deviazione standard dello 0,62%) in 13 pazienti con PAD stabile. Supponendo un alfa di 0,05 e un disegno incrociato, abbiamo previsto che avremmo avuto bisogno di almeno 12 pazienti per gruppo per avere il 90% di potenza per rilevare un aumento del 20% dell'afta epizootica. Tenendo conto di un tasso di abbandono di circa il 20% (3 pazienti), la dimensione del campione mirata è stata adattata a 15 in questo studio. Tuttavia, il reclutamento doveva continuare fino a quando almeno 12 pazienti non fossero stati arruolati e avessero completato il protocollo.

Analisi statistica. Le caratteristiche cliniche di base sono riportate come medie e deviazioni standard. È stato realizzato un istogramma della funzione vascolare e della distanza percorsa per valutare la loro distribuzione. Se l'istogramma suggeriva una distribuzione non normale, veniva eseguito un test di Kolmogorov-smirnov per valutare la distribuzione dei dati ottenuti. Sulla base del test di distribuzione, sono stati utilizzati il ​​paired t-test (distribuzione normale) o il test dei ranghi con segno di Wilcoxon (distribuzione non normale) per confrontare i dati ottenuti dopo 4 settimane di stretching e dopo 4 settimane senza stretching con un Livello di significatività bilaterale di 0,05. I dati sono stati presentati come media ± errore standard.