Effekter av passiv muskelstrekking på vaskulær funksjon og symptomer på PAD

Denne studien er en prospektiv randomisert, ikke-blind, crossover-studie utført ved Tallahassee Memorial HealthCare, Tallahassee, FL, USA mellom oktober 2015 og mai 2016. Tallahassee Memorial Healthcare Institutional Review Board og Human Subject Committee ved Florida State University godkjente studien før oppstart. Informert skriftlig samtykke ble gitt av alle pasienter før påmelding.

Studiepasienter Studieutvalget besto av pasienter med stabil symptomatisk PAD. Inklusjonskriterier inkluderte reproduserbar claudicatio med gange assosiert med en ankel brachial indeks på mindre enn 0,90,15 og/eller computertomografisk angiografisk bevis på minst 60 % stenose av iliaca, femoral eller popliteal arterie ansett for å være kilden til claudicatio. Personer med kritisk iskemi i ekstremiteter eller som hadde alvorlige komorbide tilstander som begrenset deres gangevne ble ekskludert.

Studere design:

Deltakerne ble til å begynne med randomisert til henholdsvis å gjennomgå enten 4 uker med passiv strekking eller 4 uker uten strekking (kontroll), etterfulgt av cross-over til den andre intervensjonen. Pasientene ble evaluert ved baseline, etter de første 4 ukene med innledende intervensjon (strekking eller ingen strekking) og deretter igjen etter 4 uker etter cross-over-intervensjonen (strekking eller ingen strekking). Deltakerne ble lært hvordan de skulle bruke en enkel dorsalfleksjonsskinne og under de 4 ukene med daglig strekkintervensjon og påførte skinnen daglig hjemme i 30 minutter/dag, 5 dager/uke. Endotel-avhengig strømningsmediert dilatasjon (FMD) og endotel-uavhengig nitroglyserin-indusert dilatasjon (NID) av poplitealarterien (målt ved doppler-ultralyd) og en 6-minutters gangtest ble evaluert ved baseline og etter hvert 4 ukers behandlingsintervall.

Muskelstrekkprotokoll. For å passivt strekke hver pasients leggmuskel ble dorsalfleksjonsskinner (Healwell Plantar Fasciitis Night Splint®, FLA Orthopetics, Charlotte, NC, USA) påført. Ved bruk av skinnen ble ankelleddene holdt ved 15 grader dorsalfleksjon i 30 min/dag, 5 dager/uke, i 4 ukers intervall. Skinnen har en stropp for å justere vinkelen på leddet. Deltagerne lærte hvordan de skal bære skinnen riktig av en utdannet fysioterapeut som først tilpasset og justerte skinnen. Skinner ble sendt hjem med pasienten og fysioterapeut var tilgjengelig for spørsmål på telefon. Ved å bruke skinnen ble både gastrocnemius- og soleus-musklene effektivt strukket. Hvis deltakerne klaget over smerter under muskelstrekking, hjalp fysioterapeuten med å justere stroppene, men det ble forsøkt å opprettholde dorsalfleksjonsvinkelen.

Strømningsmediert utvidelse av popliteal arterien. Vaskulær funksjonstesting ble utført i et temperaturkontrollert (72 grader F), stille og mørkt laboratorium. For å utelukke de akutte effektene av akutt trening eller medisin på vaskulær endotelfunksjon, ble deltakerne bedt om å avstå fra å ta sildenafil, tadalafil og vardenafil i 48 timer før den vaskulære vurderingen, og ikke ta karvedilol, cartelol labetalol, verapamil, diltiazem, nifedipin , nikardipin, isradipin, felodipin og amlodipin i 24 timer før vurderingen. Deltakerne ble også bedt om å avstå fra enhver form for trening og ikke spise eller drikke i 3 timer før vurderingen.

Systolisk og diastolisk blodtrykk ble målt ved hjelp av et automatisk brachial sfygmomanometer påført overarmen etter minst 10 min rolig hvile med pasienten sittende i det vaskulære laboratoriet. Pulsfrekvensen ble registrert. Deltakerne inntok deretter en liggende stilling på en seng og en blodtrykksmansjett påført underlåret på den mest symptomatiske underekstremiteten. Ved å bruke vaskulær ultralyd og Doppler (GE Vivid Q ultralyd med 12L-RS Linear Vascular Probe, GE, Milwaukee, WI, USA), ble strømningsmediert dilatasjon av poplitealarterien målt på følgende måte. Målingen ble utført på det berørte beinet (et ben med større symptomer eller lavere ankel-brachial indeks). Først ble popliteal arteriediameter og blodstrømningshastighet registrert etter hvile i 10 minutter. En blodtrykksmansjett i underlåret ble deretter blåst opp til 250 mmHg i 5 minutter. I løpet av de 5 minuttene med arteriell okklusjon ble deltakerne bedt om å holde seg så stille som mulig. Blodtrykksmansjetten ble deretter raskt tømt, og popliteal arteriediameter og blodstrøm ble målt på nytt på samme sted i ytterligere 10 minutter. FMD ble oppnådd ved å referere den høyeste popliteale arteriediameteren til grunnlinjemålingen.

Endotel-uavhengig utvidelse av popliteal arterien. Minst 30 minutter etter vurdering av FMD ble nitroglyserinindusert dilatasjon (NID) av poplitealarterien også vurdert som et mål på endotel-uavhengig dilatasjon. Baseline popliteal arteriediameter ble registrert etter hvile i 10 minutter. Registreringen ble gjort kontinuerlig i 10 minutter etter administrering av 400 µg sublingualt nitroglyserin (NTG, Wilshire, Atlanta, Georgia). Toppdiameteren i forhold til baseline tjente som måling av endotel-uavhengig dilatasjon.

Hemodynamiske analyser. Kardiameter og blodstrømningshastighet ble registrert ved 30 Hz frekvens, og konvertert til DICOM (DICOM, Rosslyn, VA, USA) format for å utføre videre analyse. Siden perifer arteriell diameter og blodstrømningshastighet varierer i løpet av hjertesyklusen, ble 16 popliteal arteriediameter målt ved slutten av den diastoliske fasen (definert som punktet rett før popliteal arteriell Doppler-bølgeform stiger). Blodstrømningshastigheten ble målt ved toppen av den systoliske fasen. Ved å bruke todimensjonale B-modusbilder, ble end-diastolisk popliteal arteriediameter og topphastighet oppnådd fra tre påfølgende hjertesykluser, gjennomsnittlig og samme teknikk som ble brukt til å måle arteriell diameter for FMD og NID.

Seks-minutters gangtest (6MWT) Seks-minutters gangtesten (6MWT) ble utført etter vaskulær funksjonstesting i henhold til retningslinjene fra American Thoracic Society. Ved å bruke en rett 30 m korridor ble deltakerne bedt om å gå frem og tilbake i 6 minutter. Deltakerne ble bedt om å rapportere eventuelle symptomer, inkludert smerter i bena eller kramper, tretthet og/eller ubehag i brystet. Deltakerne fikk hvile hvis de følte det nødvendig, og ble deretter bedt om å fortsette å gå så snart de kunne. Symptomfri gangavstand ble målt som tilbakelagt distanse uten symptomer. Kontinuerlig gangavstand ble også målt som tilbakelagt distanse uten stopp. Total 6-minutters gangavstand ble målt som tilbakelagt distanse i 6 minutter. Umiddelbart etter den 6-minutters gåturen ble deltakerne satt og igjen bedt om å rapportere eventuelle bryst- og nedre ekstremitetssymptomer. Anstrengelsessymptomer på bryst og nedre ekstremiteter ble vurdert ved hjelp av en modifisert borgskala. Den modifiserte borg-skalaen skåres fra null (ingen symptomer på anstrengelse) til 10 (maksimal følelse av symptomer). Deltakerne svarte på bryst- og nedre ekstremitetssymptomer ved å angi et tall fra null til 10. Systolisk og diastolisk blodtrykk og hjertefrekvens ble deretter målt til ca. 1 minutt etter 6-minutters gangeavslutning.

Prøvestørrelsesberegning. Det primære endepunktet som prøvestørrelsen ble utledet for var popliteal arterie FMD. Fra publiserte data estimerte vi at MKS i popliteal arterie ville forbedres med omtrent 40 % med muskelstrekk. I en tidligere pilotstudie observerte vi en baseline FMD på 3,87 % (standardavvik på 0,62 %) hos 13 pasienter med stabil PAD. Forutsatt en alfa på 0,05, og en cross-over-design, spådde vi at vi ville trenge minst 12 pasienter per gruppe for å ha 90 % kraft for å oppdage en 20 % økning i FMD. For å tillate en frafallsrate på omtrent 20 % (3 pasienter), ble den målrettede prøvestørrelsen justert til 15 i denne studien. Rekrutteringen skulle imidlertid fortsette inntil minst 12 pasienter var registrert og fullførte protokollen.

Statistisk analyse. Baseline kliniske karakteristika er rapportert som gjennomsnitt og standardavvik. Et histogram av vaskulær funksjon og gangavstand ble laget for å vurdere deres fordeling. Hvis ikke-normal fordeling ble antydet av histogrammet, ble en Kolmogorov-smirnov-test utført for å vurdere fordelingen av innhentede data. På grunnlag av distribusjonstesten ble paret t-test (normalfordeling) eller Wilcoxon signed-rank test (ikke-normalfordeling) brukt for å sammenligne dataene oppnådd etter 4 uker med strekking og etter 4 uker uten strekking med en 2-sidig signifikansnivå på 0,05. Data ble presentert som gjennomsnitt ± standardfeil.