Efeitos do alongamento muscular passivo na função vascular e sintomas da DAP

Este estudo é um estudo prospectivo randomizado, não cego, cruzado, conduzido no Tallahassee Memorial HealthCare, Tallahassee, FL, EUA entre outubro de 2015 e maio de 2016. O Tallahassee Memorial Healthcare Institutional Review Board e o Human Subject Committee da Florida State University aprovaram o estudo antes do início. O consentimento informado por escrito foi fornecido por todos os pacientes antes da inscrição.

Pacientes do estudo A amostra do estudo consistiu de pacientes com DAP sintomática estável. Os critérios de inclusão incluíram claudicação reprodutível com caminhada associada a um índice tornozelo braquial inferior a 0,90,15 e/ou evidência angiográfica por tomografia computadorizada de pelo menos 60% de estenose da artéria ilíaca, femoral ou poplítea considerada a origem da claudicação. Indivíduos com isquemia crítica de membros ou que apresentavam condições comórbidas graves que limitavam sua capacidade de caminhar foram excluídos.

Design de estudo:

Os participantes foram inicialmente randomizados para passar por 4 semanas de alongamento passivo ou 4 semanas sem alongamento (controle), respectivamente, seguido de transição para a outra intervenção. Os pacientes foram avaliados no início do estudo, após as primeiras 4 semanas de intervenção inicial (alongamento ou sem alongamento) e novamente após 4 semanas após a intervenção cruzada (alongamento ou sem alongamento). Os participantes foram ensinados a aplicar uma tala de dorsiflexão simples e durante as 4 semanas de intervenção diária de alongamento e aplicaram a tala diariamente em casa por 30 minutos/dia, 5 dias/semana. Dilatação mediada por fluxo dependente de endotélio (FMD) e dilatação induzida por nitroglicerina (NID) independente de endotélio da artéria poplítea (medida por ultrassom Doppler) e um teste de caminhada de 6 minutos foram avaliados no início e após cada intervalo de tratamento de 4 semanas.

Protocolo de alongamento muscular. Para alongar passivamente o músculo da panturrilha de cada paciente, foram aplicadas talas de dorsiflexão (Healwell Plantar Fasciitis Night Splint®, FLA Orthopaedics, Charlotte, NC, EUA). Usando a tala, as articulações do tornozelo foram mantidas em 15 graus de dorsiflexão por 30 min/dia, 5 dias/semana, durante o intervalo de 4 semanas. A tala tem uma cinta para ajustar o ângulo da articulação. Os participantes aprenderam como usar a tala corretamente com um fisioterapeuta treinado que inicialmente colocou e ajustou a tala. As talas foram enviadas para casa com o paciente e um fisioterapeuta estava disponível para tirar dúvidas por telefone. Usando a tala, os músculos gastrocnêmio e sóleo foram efetivamente alongados. Caso o participante reclamasse de dor durante o alongamento muscular, o fisioterapeuta auxiliava no ajuste das faixas, mas eram feitos esforços para manter o ângulo de dorsiflexão.

Dilatação mediada por fluxo da artéria poplítea. O teste funcional vascular foi realizado em um laboratório com temperatura controlada (72 graus F), silencioso e escuro. Para excluir os efeitos agudos do exercício agudo ou medicamento na função endotelial vascular, os participantes foram orientados a abster-se de tomar sildenafil, tadalafil e vardenafil por 48 horas antes da avaliação vascular, e não tomar carvedilol, cartelol labetalol, verapamil, diltiazem, nifedipina , nicardipina, isradipina, felodipina e amlodipina por 24 horas antes da avaliação. Os participantes também foram orientados a abster-se de qualquer forma de exercício e não comer ou beber por 3 horas antes da avaliação.

A pressão arterial sistólica e diastólica foi medida usando um esfigmomanômetro braquial automático aplicado na parte superior do braço após pelo menos 10 minutos de repouso silencioso com o paciente sentado no laboratório vascular. A frequência de pulso foi registrada. Os participantes, então, assumiram uma posição de bruços em uma cama e um manguito de pressão arterial foi aplicado na parte inferior da coxa do membro inferior mais sintomático. Usando ultrassom vascular e Doppler (ultrassom GE Vivid Q com 12L-RS Linear Vascular Probe, GE, Milwaukee, WI, EUA), a dilatação mediada por fluxo da artéria poplítea foi medida da seguinte maneira. A medida foi realizada na perna afetada (perna com maior sintomatologia ou menor índice tornozelo-braquial). Primeiro, o diâmetro da artéria poplítea e a velocidade do fluxo sanguíneo foram registrados após 10 minutos de repouso. Um manguito de pressão arterial da coxa inferior foi então inflado até 250 mmHg por 5 min. Durante os 5 min de oclusão arterial, os participantes foram solicitados a permanecer o mais imóvel possível. O manguito de pressão arterial foi rapidamente esvaziado e o diâmetro da artéria poplítea e o fluxo sanguíneo medidos novamente no mesmo local por mais 10 minutos. A FMD foi obtida referenciando o diâmetro do pico da artéria poplítea à medição da linha de base.

Dilatação independente do endotélio da artéria poplítea. Pelo menos 30 minutos após a avaliação da FMD, a dilatação induzida por nitroglicerina (NID) da artéria poplítea também foi avaliada como uma medida da dilatação independente do endotélio. O diâmetro basal da artéria poplítea foi registrado após 10 minutos de repouso. O registro foi feito continuamente por 10 minutos após a administração de 400 µg de nitroglicerina sublingual (NTG, Wilshire, Atlanta, Georgia). O diâmetro do pico em relação à linha de base serviu como medida da dilatação independente do endotélio.

Análises hemodinâmicas. O diâmetro do vaso e a velocidade do fluxo sanguíneo foram registrados em 30 Hz de frequência e convertidos para o formato DICOM (DICOM, Rosslyn, VA, EUA) para realizar análises adicionais. Uma vez que o diâmetro arterial periférico e a velocidade do fluxo sanguíneo variam durante o ciclo cardíaco,16 o diâmetro da artéria poplítea foi medido no final da fase diastólica (definida como o ponto imediatamente anterior ao aumento da forma de onda do Doppler da artéria poplítea). A velocidade do fluxo sanguíneo foi medida no pico da fase sistólica. Usando imagens bidimensionais do modo B, o diâmetro diastólico final da artéria poplítea e a velocidade de pico foram obtidos de três ciclos cardíacos consecutivos, calculados e a mesma técnica usada para medir o diâmetro arterial para FMD e NID.

Teste de caminhada de seis minutos (6MWT) O teste de caminhada de seis minutos (6MWT) foi realizado após o teste de função vascular de acordo com as diretrizes da American Thoracic Society. Usando um corredor reto de 30m, os participantes foram solicitados a caminhar para frente e para trás durante 6 minutos. Os participantes foram solicitados a relatar quaisquer sintomas, incluindo dor nas pernas ou cãibras, cansaço e/ou desconforto no peito. Os participantes foram autorizados a descansar se achassem necessário e, em seguida, solicitados a retomar a caminhada assim que possível. A distância percorrida sem sintomas foi medida como a distância percorrida sem sintomas. A distância de caminhada contínua também foi medida como a distância percorrida sem parar. A distância total de caminhada de 6 minutos foi medida como a distância percorrida por 6 minutos. Imediatamente após a caminhada de 6 minutos, os participantes estavam sentados e novamente solicitados a relatar qualquer sintoma no peito e nas extremidades inferiores. Os sintomas de esforço no peito e nos membros inferiores foram avaliados usando uma escala de Borg modificada. A escala de Borg modificada é pontuada de zero (sem sintomas de esforço) a 10 (sensação máxima de sintomas). Os participantes responderam aos sintomas do peito e dos membros inferiores indicando um número de zero a 10. A pressão arterial sistólica e diastólica e a frequência cardíaca foram medidas aproximadamente 1 minuto após o término da caminhada de 6 minutos.

Cálculo do tamanho da amostra. O endpoint primário para o qual o tamanho da amostra foi derivado foi DFM da artéria poplítea. A partir dos dados publicados, estimamos que a FMD da artéria poplítea melhoraria em aproximadamente 40% com o alongamento muscular. Em um estudo piloto anterior, observamos uma FMD basal de 3,87% (desvio padrão de 0,62%) em 13 pacientes com DAP estável. Assumindo um alfa de 0,05 e um design cruzado, previmos que precisaríamos de pelo menos 12 pacientes por grupo para ter 90% de poder para detectar um aumento de 20% na FMD. Permitindo uma taxa de abandono de aproximadamente 20% (3 pacientes), o tamanho da amostra alvo foi ajustado para 15 neste estudo. No entanto, o recrutamento deveria continuar até que pelo menos 12 pacientes fossem inscritos e completassem o protocolo.

Análise estatística. As características clínicas basais são relatadas como médias e desvios padrão. Um histograma da função vascular e distância percorrida foi feito para avaliar sua distribuição. Se distribuição não normal fosse sugerida pelo histograma, um teste de Kolmogorov-smirnov era realizado para avaliar a distribuição dos dados obtidos. Com base no teste de distribuição, o teste t pareado (distribuição normal) ou o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon (distribuição não normal) foram usados ​​para comparar os dados obtidos após 4 semanas de alongamento e após 4 semanas sem alongamento com um Nível de significância bilateral de 0,05. Os dados foram apresentados como média ± erro padrão.