20 mg 帕瑞昔布辅助 0.75% 罗哌卡因在上肢手术锁骨上臂丛神经阻滞中的疗效 (RCT)

臂丛神经阻滞 (BPB) 在上肢手术中广受欢迎。BPB 有几种常用技术，最常用的技术之一是锁骨上 BPB，因为它为上肢手术提供快速、高效、安全和密集的麻醉涉及近端中肱骨向下到远端手的外科手术。 目前，大多数 BPB 技术已在超声引导下广泛实施，以提高 BPB 的成功率并减少其并发症。

有几种辅助药物可以与局部麻醉剂混合使用（例如 罗哌卡因）以加速 BPB 的发作并延长其持续时间，并将局部麻醉剂 (LA) 相关的过量和毒性风险降至最低。 帕瑞昔布是伐地昔布的前药，由于其优异的毒性特征，是此类组合的理想选择。它通过抑制组成型 COX-2（环氧合酶 (COX) 的一种同种型）的功能起作用，导致前列腺素 H2 和E2合成。 因此，这通过降低感觉神经元的兴奋性和缓激肽相关的痛觉过敏来减少伤害感受。

到目前为止，只有一项研究调查了帕瑞昔布作为罗哌卡因辅助手段对需要通过腋窝入路进行上肢手术的患者的疗效。 然而，辅助帕瑞昔布在通过锁骨上方法进行的 BPB 中的疗效仍未得到充分审查。 因此，本临床试验旨在评估辅助帕瑞昔布在锁骨上 BPB 中的疗效。

这是一项随机的两个平行组主动控制单中心双盲（参与者和结果评估者）临床试验，比较帕瑞昔布作为罗哌卡因辅助手段的效果。 该试验方案于 2016 年 6 月 20 日获得马来西亚科学大学人类伦理研究委员会 (HERC) 的批准，并且所有参与者都提供了参与研究的书面知情同意书。

然后使用 4 的块大小和 1:1 的平衡分配比率对研究参与者进行块随机化，没有任何协变量分层。 使用排列块设计进行块随机化，随机数由 Stata 9.0 中的随机数生成器包生成。 这是由独立的第三方统计人员执行的。 为确保避免选择偏差，分配顺序保存在受密码保护的 STATA 9.0 文件中，该文件只能由独立的第三方统计人员访问。 治疗分配的顺序仅在研究参与者被适当招募并随后随机分配到治疗分配后才被揭示。 为防止确定性和绩效偏差，研究参与者和独立评估员（第二医务人员）被屏蔽了所接受干预类型的知识。 然而，干预是由主要研究者实施的，他对研究参与者接受的干预类型一无所知。

为了让参与者和结果评估者不了解参与者接受的干预类型，每个视觉上无法区分的注射器都预先装满了 20 毫升的 20 毫升，并由独立的第三方药剂师在他们使用之前标记了代码由首席研究员 (Vivekananda Gunasekaran) 送往手术室 (OT) 进行干预管理。

干预措施的细节

术前用药首先是在手术当天早上开的。 到达 OT 后，所有研究参与者都接受了相关临床参数（基线血压 (BP)、氧饱和压 (spO2)、心电图 (ECG) 和心率 (HR)）的标准麻醉监测，这些参数是使用电B30 监视器（Stimuplex D® plus 50mm，B. Braun，Melsungen，德国）并在 BPB 开始前记录。 随后，使用至少 20G IV 插管引入 IV 通路，该插管插入研究参与者选定的手上。

静脉内 (IV) 加载林格氏乳酸盐溶液 (B. Braun, Melsungen, Germany) 在进行阻滞之前以 10 ml/kg 的剂量给药。 臂丛神经阻滞 (BPB) 在恢复区的阻滞角进行。 BPB 的药物制度和其他标准设备已准备好并获得，其中包括：

• 5 毫升利多卡因 2% 用于皮肤浸润
• 20 毫升罗哌卡因（Naropin®，阿斯利康）0.75% + 20 毫克帕瑞昔布（Dynastat®，辉瑞）（1 毫升）---A 组
• 20mls 罗哌卡因 0.75% + 1 ml 生理盐水----B 组。
• 带有高频（10-15MHz）线性探头的超声仪（Mindray® Version M5，Mindray，Shenzen，China）
• 50 至 80 毫米 22 G 绝缘周围神经阻滞针。 （法国维贡）
• 用于皮肤清洁的 70% 异丙醇溶液中的 2% 氯己定

BPB 由一名操作员（首席研究员 Vivekananda Gunasekaran）实施，并由一名独立的第二负责医务人员进行评估，该负责人对所进行的治疗不知情。 手术过程中未使用周围神经刺激器。 BPB中使用的技术的详细描述如下：

• 街区现场将被清洁和覆盖。 美国的调查也被覆盖了程序。

• 锁骨上 BPB 技术

  • 受试者半卧位，头部转向对侧，同侧肩部用枕头稍微抬高。
  • 通过将探头定位在锁骨上方的冠状斜面上，在阻滞前对所有患者进行探索性扫描。
  • 然后发现低回声和搏动的锁骨上动脉，它位于高回声的第一肋骨上方。 在保持动脉视野的同时，将探头倾斜，直到第一肋骨和胸膜同时可见。
  • 备皮和铺巾后，将探头置于锁骨上窝，在靶向针侧进行皮下浸润
  • 然后在换能器的长轴上从外侧向内侧插入针头（平面内技术）。
  • 然后在第“角袋”。 肾上腺素未添加到任何溶液中。
  • 剩余的 5 毫升随后被注射到与锁骨下动脉的上/头侧大致水平的位置，但距离动脉外侧不超过 1 厘米

然后在取出针头后立即评估阻滞性能相关的疼痛，方法是要求患者使用 0 到 10 之间的分数口头量化疼痛水平（0 表示没有疼痛，10 表示极度疼痛）。 如果出现以下退出标准之一，则研究参与者退出试验并给予救援药物：

• 患者出现局部麻醉中毒（癫痫发作）
• 患者出现血流动力学不稳定（心动过缓/低血压）
• 患者出现过敏反应

感觉和运动阻滞的评估程序如下：

• 感觉障碍的评估

  o 在给药完成后的前 30 分钟内，每 5 分钟评估一次感觉阻滞。 感觉阻滞的程度分级如下：

• 0 级 = 正常的感官反应
• 1 级 = 感觉知觉减少（部分感觉阻滞）

• 2 级 = 没有感觉（完全感觉阻滞）。

  • 感觉丧失通过使用 10 毫升冷盐水瓶的冷感丧失和使用 23G 针头在臂丛神经的所有皮节中的针刺感丧失来证实（2 级）。
  • 零时间定义为 LA 完全注射的时间。
  • 感觉阻滞成功被定义为在臂丛 (C5-T1) 的所有皮节中完全针刺感觉阻滞。
  • 如果完全麻醉需要任何补充局部麻醉剂，则认为阻滞不完全。
  • 如果所需的体积不能提供完全麻醉或在手术前需要转换为全身麻醉，则认为阻滞失败。
  • 全身麻醉常规采用静脉诱导（镇静）剂、短效阿片类药物和肌松剂

• 运动阻滞的评估

  o 运动阻滞是通过受试者弯曲他/她的肘部和手来抵抗重力的能力来评估的。 然后根据以下等级对其进行分级：

• 1 级：弯曲或伸展前臂的能力
• 2 级：只能弯曲或伸展手腕和手指
• 3 级：只能弯曲或伸展手指
• 4 级：无法移动前臂、手腕和手指

• 术中评估

  • 阻滞补充、手术伤口浸润和患者要求镇静或全身麻醉的要求
  • 手术麻醉成功被定义为手术不需要阻滞补充、全身麻醉（用于不完全阻滞）或手术部位浸润
  • 血流动力学监测在基线、LA 注射后、15 分钟、30 分钟、1 小时阻滞程序后和完成手术后进行

• 术后评估

  • 在术后期间，每半小时（术后最多 12 小时）评估感觉和运动阻滞持续时间。
  • 患者自控镇痛 (PCA) 吗啡或静脉注射曲马多作为补救镇痛。
  • 使用视觉评分量表 (VRS) (0-10) 评估疼痛评分，其中在术后 1、2、4、12、24 小时患者休息时评估疼痛。
  • 还记录了镇痛的持续时间（从完成局部麻醉药到第一次需要以 PCA 吗啡或静脉注射曲马多形式进行抢救镇痛的时间间隔）以及术后 24 小时内消耗的吗啡或曲马多的量。
  • 还记录了并发症的任何证据（例如，阻滞部位的瘀伤/肿胀、胸痛/呼吸困难、与手术部位无关的手术肢体的感觉迟钝/肌肉无力）。
  • 在患者出院之前，外科医生被提醒在临床查房期间报告与手术无关的任何神经系统问题。
  • 麻醉偏好（以下之一：1）BPB； 2)深度镇静下阻滞； 3) 在 GA) 下阻止。
  • 然后记录未来手部操作的首选块。

样本大小的确定

使用功率分析方法计算样本量。 显着性水平固定为 0.05，功效（1 - 类型 2 错误）固定为 0.80，辍学率为 20%。 基于 140 分钟的标准偏差和 104 分钟的感觉阻滞总持续时间的假设平均差，总样本量为每个干预组 39 名受试者。

统计分析

使用 Windows 版本 23 (SPSS 23) 和 Stata 版本 11 的社会科学统计包分析数据。 根据Rubin的缺失数据机制，缺失数据被视为随机缺失（MAR）。 然后使用多重插补来解决缺失数据问题。 使用均值和标准差（或四分位距）对连续结果或分类变量的频率和百分比进行描述性总结。 然后使用多重插补来解决丢失的数据。 使用独立的 t 检验或 Mann-Whitney 检验分析干预组之间连续结果变量（感觉和运动阻滞的发作和持续时间）的平均差异。 对于分类结果变量（每次干预 30 分钟时完全运动和感觉阻滞），使用了卡方检验或 Fisher 精确检验。 使用具有重叠正态图的直方图、箱形图、Mann-Whitney（正态性）和 Levene 检验（残差同方差性）来检查正态性和方差同质性假设。