Effekten af ​​20 mg parecoxib som et supplement til 0,75 % ropivacain i supraclavicular brachial plexus blok til øvre lemmer kirurgi (RCT)

Brachial plexus blok (BPB) har nydt allestedsnærværende popularitet til operationer i øvre lemmer. Der er et par almindelige teknikker til BPB, og en af ​​de hyppigst anvendte er supraklavikulær BPB, da den giver en hurtig indsættende, effektiv, sikker og tæt anæstesi til kirurgiske indgreb, der involverer den proksimale mid-humerus ned til den distale hånd. På nuværende tidspunkt er de fleste BPB-teknikker i vid udstrækning blevet udført under ultralydsvejledning for at øge BPB's succesrate og mindske dens komplikationer.

Der er adskillige supplerende lægemidler, der kan blandes med lokalbedøvende midler (f. ropivacain) for at fremskynde starten og forlænge varigheden af ​​BPB og minimere risikoen for lokalbedøvelse (LA)-associeret overdosis og toksicitet. Parecoxib, et prodrug af valdecoxib, er et ideelt valg til en sådan kombination på grund af dets fremragende toksicitetsprofil. Det virker ved at hæmme funktionen af ​​den konstitutive COX-2, en isoform af cyclooxygenase (COX), hvilket resulterer i en reduktion af prostaglandin H2 og E2 syntese. Følgelig mindsker dette nociception ved at reducere sensoriske neurons excitabilitet og bradykinin-associeret hyperalgesi.

Indtil videre er der kun én undersøgelse, som undersøger effektiviteten af ​​parecoxib som et supplement til ropivacain hos patienter, der kræver BPB udført via aksillær tilgang til deres operationer i øvre lemmer. Imidlertid er supplerende parecoxibs effekt i BPB udført via supraclavikulær tilgang stadig ikke fuldt ud undersøgt. Derfor bestræber dette kliniske forsøg sig på at evaluere effektiviteten af ​​supplerende parecoxib i supraclavikulær BPB.

Dette er et randomiseret to parallelle grupper aktivt kontrolleret enkeltcenter dobbeltblindet (deltager og resultatbedømmere) kliniske forsøg, der sammenligner virkningerne af parecoxib som et supplement til ropivacain. Denne forsøgsprotokol modtog godkendelse fra University of Science Malaysias Human Ethics Research Committee (HERC) den 20. juni 2016, og alle deltagere havde givet skriftligt informeret samtykke til undersøgelsesdeltagelse.

Studiedeltagerne blev derefter blok-randomiseret ved hjælp af en blokstørrelse på 4 med et afbalanceret 1:1 tildelingsforhold uden nogen kovariat stratificering. Blokrandomiseringen blev udført ved hjælp af permuteret blokdesign, med de tilfældige tal genereret af en tilfældig talgeneratorpakke i Stata 9.0. Dette blev udført af en uafhængig tredjeparts statistiker. For at sikre, at udvælgelsesbias blev forhindret, blev tildelingssekvensen holdt i en adgangskodebeskyttet STATA 9.0-fil, som kun var tilgængelig for den uafhængige tredjepartsstatistiker. Rækkefølgen af ​​behandlingstildeling blev først afsløret, efter at en undersøgelsesdeltager var rekrutteret korrekt og efterfølgende randomiseret til behandlingstildeling. For at forhindre konstatering og præstationsbias blev undersøgelsens deltagere og de uafhængige bedømmere (2. læger) afskærmet fra viden om den modtagne interventionstype. Interventionen blev dog administreret af den primære investigator, som ikke var blind for den type intervention, som en undersøgelsesdeltager modtog.

For at maskere deltagerne og resultatbedømmerne i forhold til de typer interventioner, som deltagerne har modtaget, blev hver visuelt uskelnelige sprøjte indeholdende en af ​​de 2 interventionstyper fyldt til 20 ml og mærket med kodenumre af en uafhængig tredjeparts-apoteker, før de blev sendt til operationsstuen (OT) til interventionsadministration af den primære investigator (Vivekananda Gunasekaran).

DETALJER OM INTERVENTIONER ADMINISTERET

Præmedicinen blev først ordineret om morgenen efter operationen. Ved ankomsten til OT gennemgik alle undersøgelsesdeltagere standard anæstesimonitorering for relevante kliniske parametre (baseline blodtryk (BP), mætningstryk af oxygen (spO2), elektrokardiografi (EKG) og hjertefrekvens (HR)), som blev opnået ved hjælp af den elektriske B30-monitor (Stimuplex D® plus 50 mm, B. Braun, Melsungen, Tyskland) og dokumenteret før BPB'en startede. Efterfølgende blev IV-adgang introduceret ved hjælp af mindst 20G IV-kanyle, som blev indsat på den udvalgte hånd af studiedeltagere.

Intravenøs (IV) påfyldning af Ringers laktatopløsning (B. Braun, Melsungen, Tyskland) i en dosis på 10 ml/kg blev administreret før blokeringen blev udført. Brachial plexus blok (BPB) blev udført i blokhjørnet ved genopretningsbugten. Lægemiddelregime og andet standardudstyr til BPB blev forberedt og erhvervet, og disse omfatter:

• 5 ml Lignocaine 2% til hudinfiltration
• 20 ml Ropivacain (Naropin®, Astrazeneca) 0,75% + 20mg Parecoxib (Dynastat®, Pfizer) (1 ml) ---Gruppe A
• 20 ml ropivacain 0,75% + 1 ml normal saltvand----gruppe B.
• Ultrasonografisk maskine (Mindray® Version M5, Mindray, Shenzen, Kina) med højfrekvent (10-15MHz) lineær sonde
• 50 til 80 mm 22 G isoleret perifer nervebloknål. (Vygon, Frankrig)
• 2% klorhexidin i 70% isopropylalkoholopløsning til hudrensning

BPB blev implementeret af en enkelt operatør (hovedinvestigator, Vivekananda Gunasekaran) og vurderet af en uafhængig 2. ansvarlig læge, som var blindet over for den administrerede behandling. Ingen perifer nervestimulator blev anvendt under proceduren. De detaljerede beskrivelser af de anvendte teknikker i BPB er som følger:

• Blokstedet vil blive renset og draperet. Den amerikanske sonde blev også draperet til proceduren.

• SUPRCLAVIKULAR BPB TEKNIK

  • Forsøgspersonerne blev placeret halvt liggende med hovedet vendt til den kontralaterale side med den ipsilaterale skulder let hævet med puden.
  • En eksplorativ scanning blev udført af alle patienter før blokeringen ved at placere sonden på et koronalt skråt plan over kravebenet.
  • Hypoechoic og pulserende supraclavicular arterie blev derefter identificeret, som lå over det hyperekkoiske første ribben. Mens udsynet over arterien bevares, blev sonden derefter vinklet, indtil både det første ribben og lungehinden også blev set samtidigt.
  • Efter hudforberedelse og drapering blev sonden derefter placeret i den supraclavikulære fossa, og subkutan infiltration vil blive givet på den målrettede nåleside
  • Nålen blev derefter indsat fra lateral til medial retning i transducerens lange akse (in-plane-teknik).
  • Nitten (19) ml 0,75 % ropivacain og 1 ml 20 mg parecoxib (Gruppe I: parecoxib + ropivacain) eller 19 ml 0,75 % alene plus 1 ml normalt saltvand (Gruppe II: ropivacain alene) blev derefter injiceret ved "hjørne lomme". Adrenalin blev ikke tilsat i nogen opløsning.
  • De resterende 5 ml blev senere injiceret til et punkt omtrent på niveau med det superior/cephalade aspekt af arterien subclavia, men ikke længere end 1 cm lateralt for arterien

Blokpræstationsrelateret smerte blev derefter evalueret umiddelbart efter fjernelse af nålen ved at bede patienten om verbalt at kvantificere smerteniveauet ved hjælp af en score mellem 0 og 10 (0 betyder ingen smerte, 10 betyder ulidelig smerte). Studiedeltagerne blev trukket tilbage fra forsøget, og redningsmedicin blev givet, hvis et af følgende tilbagetrækningskriterier opstod:

• Patienten udviklede lokalbedøvelsestoksicitet (anfald)
• Patienten udviklede hæmodynamisk ustabilitet bradykardi/hypotension)
• Patienten udviklede anafylaksi

Procedurerne for vurdering af sensorisk og motorisk blokering er som følger:

• VURDERING AF SANSEBLOK

  o Sensorisk blokade blev vurderet hvert 5. minut inden for de første 30 minutter efter afslutning af lægemiddeladministration. Størrelsen af ​​sensorisk blokade er klassificeret som følger:

• Karakter 0 = normal sensorisk respons
• Grad 1 = reduceret sensorisk perception (delvis sensorisk blokade)

• Grad 2 = ingen fornemmelse (fuldstændig sensorisk blokade).

  • Sensorisk tab blev bekræftet af tabet til kold fornemmelse ved brug af 10 ml kold saltvandsflaske og nålestiksfølelse ved brug af 23G nål i alle dermatomer af plexus brachialis (grad 2).
  • Tid nul blev defineret som det tidspunkt, hvor LA var fuldstændigt injiceret.
  • Succes med sensorisk blokering blev defineret som fuldstændig sensorisk blokade i alle dermatomer i plexus brachialis (C5-T1).
  • Blokeringen blev betragtet som ufuldstændig, hvis der er behov for supplerende lokalbedøvelse til fuldstændig bedøvelse.
  • Blokeringen blev betragtet som mislykket, hvis det ønskede volumen ikke gav fuldstændig anæstesi eller konvertering til generel anæstesi var påkrævet før operationen.
  • Generel anæstesi blev rutinemæssigt udført med intravenøst ​​induktionsmiddel (sedation), korttidsvirkende opioider og muskelafslappende

• VURDERING AF MOTORBLOK

  o Motorisk blokering blev vurderet ud fra forsøgspersonens evne til at bøje hans/hendes albue og hånd mod tyngdekraften. Dette blev derefter bedømt efter følgende skala:

• Grad 1: evne til at bøje eller forlænge underarmen
• Grad 2: evne til kun at bøje eller forlænge håndleddet og fingrene
• Grad 3: evne til kun at bøje eller strække fingrene
• Grad 4: manglende evne til at bevæge underarm, håndled og fingre

• INTRA-KIRURGISKE VURDERINGER

  • Krav om bloktilskud, operationssårinfiltration og patientanmodet sedation eller generel anæstesi
  • Succes med kirurgisk anæstesi blev defineret som kirurgi uden krav til bloktilskud, generel anæstesi (indgivet for ufuldstændig blokering) eller infiltration af operationsstedet
  • Hæmodynamisk overvågning blev udført ved baseline, efter LA-injektion, efter 15 min, 30 min, 1 times blokeringsprocedure og efter afsluttet operation

• POSTOPERATIV VURDERING

  • Sensoriske og motoriske blokadevarigheder blev vurderet på halvtimebasis (op til 12 timer postoperativt) i den postoperative periode.
  • Patientkontrolleret analgesi (PCA) morfin eller IV tramadol blev givet som redningsanalgesi.
  • Smertescore blev vurderet ved hjælp af den visuelle vurderingsskala (VRS) (0-10), hvor smerten blev evalueret, når patienterne hvilede 1, 2, 4, 12, 24 timer postoperativt.
  • Varigheden af ​​analgesien (tidsinterval fra afslutningen af ​​lokalbedøvelsesadministrationen til det første behov for redningsanalgesi i form af PCA morfin eller IV tramadol) og mængden af ​​morfin eller tramadol indtaget i de postoperative 24 timer blev også dokumenteret.
  • Ethvert tegn på komplikationer (f.eks. blå mærker/hævelse ved blokeringsstedet, brystsmerter/åndedrætsbesvær, dysæstesi/ muskelsvaghed i den opererede ekstremitet, der ikke var relateret til operationsstedet) blev også registreret.
  • Kirurger blev advaret om at rapportere eventuelle neurologiske problemer, der ikke var relateret til operation, under de kliniske runder, før patienterne blev udskrevet fra hospitalet.
  • Bedøvelsespræferencer (en af ​​følgende: 1) BPB; 2) blokere under dyb sedation; 3) blok under GA).
  • Foretrukken blok til fremtidige håndoperationer blev derefter registreret.

BESTEMMELSE AF PRØVE STØRRELSE

Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af effektanalysemetoden. Signifikansniveauet blev fastsat til 0,05, effekt (1 - type 2 fejl) til 0,80 og en frafaldsrate på 20%. Baseret på standardafvigelsen på 140 minutter og en hypoteset gennemsnitlig forskel i den samlede varighed af sensorisk blokering på 104 minutter, er den samlede prøvestørrelse 39 forsøgspersoner pr. interventionsarm.

STATISTISKE ANALYSER

Dataene blev analyseret ved hjælp af Statistical Package for Social Science til Windows version 23 (SPSS 23) og Stata version 11. Manglende data blev behandlet som Missing at Random (MAR) under Rubins manglende datamekanisme. Multiple imputation blev derefter brugt til at løse problemet med manglende data. Dataene blev deskriptivt opsummeret ved hjælp af middel- og standardafvigelser (eller interkvartilområde) for kontinuerlige resultater eller frekvens og procentdel for kategoriske variable. Multiple imputation blev derefter brugt til at adressere de manglende data. De gennemsnitlige forskelle i kontinuerlige udfaldsvariabler (indtræden og varighed af sensoriske og motoriske blokader) mellem interventionsarmene blev analyseret ved hjælp af uafhængig t-test eller Mann-Whitney-test. For kategoriske udfaldsvariabler (fuldstændige motoriske og sensoriske blokader efter 30 minutter pr. intervention) blev Chi-square eller Fisher eksakte test brugt. Antagelserne om normalitet og homogenitet af varianser blev kontrolleret ved hjælp af histogram med overliggende normalplot, boksplot, Mann-Whitney (normalitet) og Levenes test (homoskedasticitet af residualer).