L'efficacia di 20 mg di parecoxib in aggiunta alla ropivacaina allo 0,75% nel blocco del plesso brachiale sopraclavicolare per la chirurgia degli arti superiori (RCT)

Il blocco del plesso brachiale (BPB) ha goduto di una popolarità onnipresente per gli interventi chirurgici agli arti superiori. Esistono alcune tecniche comuni per la BPB e una delle più frequentemente utilizzate è la BPB sopraclavicolare poiché fornisce un'anestesia rapida, efficiente, sicura e densa per procedure chirurgiche che coinvolgono l'omero medio prossimale fino alla mano distale. Al momento, la maggior parte delle tecniche BPB sono state ampiamente eseguite sotto guida ecografica per migliorare il tasso di successo del BPB e ridurne le complicanze.

Esistono diversi farmaci aggiuntivi che possono essere miscelati con agenti anestetici locali (ad es. ropivacaina) per accelerare l'insorgenza e prolungare la durata della BPB e ridurre al minimo il rischio di sovradosaggio e tossicità associati all'anestesia locale (LA). Parecoxib, un profarmaco di valdecoxib, è una scelta ideale per tale combinazione grazie al suo eccellente profilo di tossicità. Agisce inibendo la funzione della COX-2 costitutiva, un'isoforma della cicloossigenasi (COX), con conseguente diminuzione della prostaglandina H2 e Sintesi E2. Di conseguenza, questo diminuisce la nocicezione riducendo l'eccitabilità dei neuroni sensoriali e l'iperalgesia associata alla bradichinina.

Finora, c'è solo uno studio che indaga l'efficacia di parecoxib in aggiunta alla ropivacaina in pazienti che richiedono BPB eseguito tramite approccio ascellare per i loro interventi chirurgici agli arti superiori. Tuttavia, l'efficacia dell'aggiunta di parecoxib nella BPB eseguita tramite approccio sopraclavicolare non è ancora completamente esaminata. Pertanto, questo studio clinico si sforza di valutare l'efficacia dell'aggiunta di parecoxib nel BPB sopraclavicolare.

Si tratta di uno studio clinico randomizzato a due gruppi paralleli con controllo attivo in singolo centro in doppio cieco (partecipanti e valutatori dei risultati) che confronta gli effetti di parecoxib in aggiunta alla ropivacaina. Questo protocollo di sperimentazione ha ricevuto l'approvazione dal Comitato per la ricerca sull'etica umana (HERC) dell'Università della Scienza della Malesia il 20 giugno 2016 e tutti i partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto per la partecipazione allo studio.

I partecipanti allo studio sono stati quindi randomizzati in blocco utilizzando una dimensione del blocco di 4 con un rapporto di assegnazione bilanciato 1: 1 senza alcuna stratificazione di covariate. La randomizzazione del blocco è stata eseguita utilizzando il design del blocco permutato, con i numeri casuali generati da un pacchetto generatore di numeri casuali in Stata 9.0. Questo è stato eseguito da uno statistico indipendente di terze parti. Per garantire che la distorsione della selezione fosse prevenuta, la sequenza di allocazione è stata conservata all'interno di un file STATA 9.0 protetto da password che era accessibile solo allo statistico indipendente di terze parti. La sequenza di assegnazione del trattamento è stata rivelata solo dopo che un partecipante allo studio è stato correttamente reclutato e successivamente randomizzato all'assegnazione del trattamento. Per prevenire l'accertamento e la distorsione delle prestazioni, i partecipanti allo studio e i valutatori indipendenti (secondi ufficiali medici) sono stati protetti dalla conoscenza del tipo di intervento ricevuto. Tuttavia, l'intervento è stato amministrato dal ricercatore principale che non era accecato dal tipo di intervento ricevuto da un partecipante allo studio.

Per mascherare i partecipanti e i valutatori dei risultati ai tipi di intervento ricevuti dai partecipanti, ogni siringa visivamente indistinguibile contenente uno dei 2 tipi di intervento è stata preriempita a 20 ml ed etichettata con numeri di codice da un farmacista di terze parti indipendente prima che sono stati inviati in sala operatoria (OT) per la somministrazione dell'intervento dall'investigatore principale (Vivekananda Gunasekaran).

DETTAGLIO DEGLI INTERVENTI SOMMINISTRATI

La premedicazione è stata prescritta per la prima volta la mattina dell'intervento. All'arrivo in OT, tutti i partecipanti allo studio sono stati sottoposti a monitoraggio anestetico standard per i parametri clinici rilevanti (pressione arteriosa basale (BP), pressione di saturazione dell'ossigeno (spO2), elettrocardiografia (ECG) e frequenza cardiaca (FC)) che sono stati ottenuti utilizzando il dispositivo elettrico Monitor B30 (Stimuplex D® plus 50mm, B. Braun, Melsungen, Germania) e documentato prima dell'inizio del BPB. Successivamente, è stato introdotto l'accesso IV utilizzando almeno una cannula 20G IV che è stata inserita sulla mano selezionata dei partecipanti allo studio.

Carico endovenoso (IV) della soluzione di lattato di Ringer (B. Braun, Melsungen, Germania) alla dose di 10 ml/kg è stato somministrato prima di eseguire il blocco. Il blocco del plesso brachiale (BPB) è stato eseguito nell'angolo del blocco nella baia di recupero. Sono stati preparati e acquisiti il ​​​​regime dei farmaci e altre attrezzature standard per BPB e questi includono:

• 5 ml di Lignocaine 2% per infiltrazioni cutanee
• 20 ml di Ropivacaina (Naropin®, Astrazeneca) 0,75% + 20 mg di Parecoxib (Dynastat®, Pfizer)(1 ml) ---Gruppo A
• 20 ml di ropivacaina 0,75% + 1 ml di soluzione salina normale ---- Gruppo B.
• Macchina ultrasonografica (Mindray® Version M5, Mindray, Shenzen, Cina) con sonda lineare ad alta frequenza (10-15MHz)
• Ago per blocco nervoso periferico isolato da 50 a 80 mm 22 G. (Vigon, Francia)
• Soluzione di clorexidina al 2% in alcool isopropilico al 70% per la pulizia della pelle

Il BPB è stato implementato da un singolo operatore (investigatore principale, Vivekananda Gunasekaran) e valutato da un secondo ufficiale medico indipendente in carica che era all'oscuro del trattamento somministrato. Durante la procedura non è stato impiegato alcuno stimolatore dei nervi periferici. Le descrizioni dettagliate delle tecniche utilizzate nel BPB sono le seguenti:

• Il sito del blocco sarà pulito e drappeggiato. Anche la sonda statunitense è stata preparata per la procedura.

• TECNICA SOVRCLAVICOLARE BPB

  • I soggetti sono stati posizionati semi-sdraiati con la testa girata verso il lato controlaterale con la spalla omolaterale leggermente sollevata con il cuscino.
  • In tutti i pazienti prima del blocco è stata eseguita una scansione esplorativa, posizionando la sonda su un piano obliquo coronale sopra la clavicola.
  • È stata quindi identificata l'arteria sopraclavicolare ipoecogena e pulsante, che giaceva al di sopra della prima costola iperecogena. Pur mantenendo la visuale dell'arteria, la sonda è stata quindi angolata fino a vedere contemporaneamente sia la prima costola che la pleura.
  • Dopo la preparazione della pelle e il drappeggio, la sonda è stata successivamente posizionata nella fossa sopraclavicolare e l'infiltrazione sottocutanea verrà eseguita sul lato mirato dell'ago
  • L'ago è stato quindi inserito dalla direzione laterale a quella mediale lungo l'asse lungo del trasduttore (tecnica in-plane).
  • Diciannove (19) ml di ropivacaina allo 0,75% e 1 ml di 20 mg di parecoxib (Gruppo I: parecoxib + ropivacaina) o 19 ml di sola soluzione allo 0,75% più 1 ml di soluzione fisiologica (Gruppo II: sola ropivacaina) sono stati quindi iniettati al "tasca d'angolo". L'adrenalina non è stata aggiunta a nessuna soluzione.
  • I restanti 5 ml sono stati successivamente iniettati in un punto approssimativamente a livello dell'aspetto superiore/cefalico dell'arteria succlavia, ma non oltre 1 cm lateralmente all'arteria

Il dolore correlato alla prestazione del blocco è stato quindi valutato immediatamente dopo aver rimosso l'ago chiedendo al paziente di quantificare verbalmente il livello di dolore utilizzando un punteggio compreso tra 0 e 10 (0 significa nessun dolore, 10 significa dolore lancinante). I partecipanti allo studio sono stati ritirati dalla sperimentazione e sono stati somministrati farmaci di soccorso se si verificava uno dei seguenti criteri di ritiro:

• Il paziente ha sviluppato tossicità da anestetico locale (convulsioni)
• Il paziente ha sviluppato instabilità emodinamicamente (bradicardia/ipotensione)
• Il paziente ha sviluppato anafilassi

Le procedure per la valutazione del blocco sensoriale e motorio sono le seguenti:

• VALUTAZIONE DEL BLOCCO SENSORIALE

  o Il blocco sensoriale è stato valutato ogni 5 minuti entro i primi 30 minuti successivi al completamento della somministrazione del farmaco. L'entità del blocco sensoriale è classificata come segue:

• Grado 0 = risposta sensoriale normale
• Grado 1 = percezione sensoriale ridotta (blocco sensoriale parziale)

• Grado 2 = nessuna sensazione (blocco sensoriale completo).

  • La perdita sensoriale è stata confermata dalla perdita della sensazione di freddo utilizzando una bottiglia di soluzione salina fredda da 10 ml e dalla sensazione di puntura di spillo utilizzando un ago da 23 G in tutti i dermatomi del plesso brachiale (Grado 2).
  • Il tempo zero è stato definito come il momento in cui LA è stata completamente iniettata.
  • Il successo del blocco sensoriale è stato definito come blocco sensoriale completo della puntura di spillo in tutti i dermatomi del plesso brachiale (C5-T1).
  • Il blocco è stato considerato incompleto se è necessario un anestetico locale supplementare per l'anestesia completa.
  • Il blocco è stato considerato fallito se il volume desiderato non forniva un'anestesia completa o era necessaria la conversione in anestesia generale prima dell'intervento chirurgico.
  • L'anestesia generale è stata eseguita di routine con agente di induzione endovenosa (sedazione), oppioidi a breve durata d'azione e miorilassante

• VALUTAZIONE DEL BLOCCO MOTORE

  o Il blocco motorio è stato valutato in base alla capacità del soggetto di flettere il gomito e la mano contro la gravità. Questo è stato poi classificato secondo la seguente scala:

• Grado 1: capacità di flettere o estendere l'avambraccio
• Grado 2: capacità di flettere o estendere solo il polso e le dita
• Grado 3: capacità di flettere o estendere solo le dita
• Grado 4: incapacità di muovere l'avambraccio, il polso e le dita

• VALUTAZIONI INTRA-CHIRURGICHE

  • Necessità di supplementazione di blocco, infiltrazione della ferita chirurgica e sedazione o anestesia generale richiesta dal paziente
  • Il successo dell'anestesia chirurgica è stato definito come intervento chirurgico senza i requisiti di integrazione del blocco, anestesia generale (somministrata per blocco incompleto) o infiltrazione del sito chirurgico
  • Il monitoraggio emodinamico è stato eseguito al basale, dopo l'iniezione LA, dopo 15 min, 30 min, 1 ora di procedura di blocco e dopo aver completato l'intervento chirurgico

• VALUTAZIONE POSTOPERATORIA

  • Le durate del blocco sensoriale e motorio sono state valutate su base mezz'ora (fino a 12 ore dopo l'intervento), durante il periodo postoperatorio.
  • L'analgesia controllata dal paziente (PCA) morfina o tramadolo IV è stata somministrata come analgesia di salvataggio.
  • I punteggi del dolore sono stati valutati utilizzando la scala di valutazione visiva (VRS) (0-10) in cui il dolore è stato valutato quando i pazienti erano a riposo a 1, 2, 4, 12, 24 ore dopo l'intervento.
  • Sono stati inoltre documentati la durata dell'analgesia (intervallo di tempo dal completamento della somministrazione di anestetico locale fino al primo bisogno di analgesia di soccorso sotto forma di morfina PCA o tramadolo IV) e la quantità di morfina o tramadolo consumata durante le 24 ore postoperatorie.
  • È stata inoltre registrata qualsiasi evidenza di complicanze (ad es. lividi/gonfiore nella sede del blocco, dolore toracico/difficoltà respiratorie, disestesia/debolezza muscolare nell'arto operato non correlato alla sede dell'operazione).
  • I chirurghi sono stati allertati per segnalare eventuali problemi neurologici non correlati all'intervento chirurgico durante i turni clinici prima che i pazienti fossero dimessi dall'ospedale.
  • Preferenze anestetiche (una delle seguenti: 1) il BPB; 2) blocco in sedazione profonda; 3) blocco sotto GA).
  • È stato quindi registrato il blocco preferito per le future operazioni manuali.

DETERMINAZIONE DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE

La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando il metodo di analisi della potenza. Il livello di significatività è stato fissato a 0,05, la potenza (1 - errore di tipo 2) a 0,80 e un tasso di abbandono del 20%. Sulla base della deviazione standard di 140 minuti e di una differenza media ipotizzata nella durata totale del blocco sensoriale di 104 minuti, la dimensione totale del campione è di 39 soggetti per braccio di intervento.

ANALISI STATISTICHE

I dati sono stati analizzati utilizzando Statistical Package for Social Science per Windows versione 23 (SPSS 23) e Stata versione 11. I dati mancanti sono stati trattati come Missing at Random (MAR) secondo il meccanismo dei dati mancanti di Rubin. L'assegnazione multipla è stata quindi utilizzata per affrontare il problema dei dati mancanti. I dati sono stati riassunti in modo descrittivo utilizzando la media e le deviazioni standard (o intervallo interquartile) per i risultati continui o la frequenza e la percentuale per le variabili categoriche. L'imputazione multipla è stata quindi utilizzata per affrontare i dati mancanti. Le differenze medie nelle variabili di esito continuo (insorgenza e durata dei blocchi sensoriali e motori) tra i bracci di intervento sono state analizzate utilizzando il test t indipendente o il test di Mann-Whitney. Per le variabili di esito categorico (blocchi motori e sensoriali completi a 30 minuti per intervento), sono stati utilizzati i test esatti Chi-quadrato o Fisher. Le ipotesi di normalità e omogeneità delle varianze sono state verificate utilizzando l'istogramma con grafici normali sovrastanti, box plot, Mann-Whitney (normalità) e test di Levene (omoschedasticità dei residui).