Die Wirksamkeit von 20 mg Parecoxib als Zusatz zu 0,75 % Ropivacain bei einer supraklavikulären Blockade des Plexus brachialis bei Operationen an den oberen Extremitäten (RCT)

Die Blockade des Plexus brachialis (BPB) erfreut sich allgegenwärtiger Beliebtheit bei Operationen an den oberen Extremitäten. Es gibt einige gängige Techniken für den BPB, und eine der am häufigsten verwendeten ist die supraklavikuläre BPB, da sie eine schnell einsetzende, effiziente, sichere und dichte Anästhesie bietet chirurgische Eingriffe, die den proximalen mittleren Humerus bis hinunter zur distalen Hand betreffen. Derzeit werden die meisten BPB-Techniken weitgehend unter Ultraschallführung durchgeführt, um die Erfolgsrate des BPB zu erhöhen und seine Komplikationen zu verringern.

Es gibt mehrere Zusatzmedikamente, die mit Lokalanästhetika gemischt werden können (z. Ropivacain), um den Beginn und die Dauer von BPB zu beschleunigen und das Risiko einer mit Lokalanästhetika (LA) verbundenen Überdosierung und Toxizität zu minimieren. Parecoxib, ein Prodrug von Valdecoxib, ist aufgrund seines ausgezeichneten Toxizitätsprofils eine ideale Wahl für eine solche Kombination E2-Synthese. Folglich verringert dies die Nozizeption, indem es die Erregbarkeit des sensorischen Neurons und die Bradykinin-assoziierte Hyperalgesie reduziert.

Bisher gibt es nur eine Studie, die die Wirksamkeit von Parecoxib als Zusatz zu Ropivacain bei Patienten untersucht, die bei Operationen an den oberen Extremitäten eine BPB über einen axillären Zugang benötigen. Allerdings ist die Wirksamkeit der zusätzlichen Gabe von Parecoxib bei BPB, die über einen supraklavikulären Zugang durchgeführt wird, noch nicht vollständig untersucht. Daher versucht diese klinische Studie, die Wirksamkeit von zusätzlichem Parecoxib bei supraklavikulärem BPB zu bewerten.

Dies ist eine randomisierte, aktiv kontrollierte, doppelblinde (Teilnehmer und Ergebnisbeurteiler) Einzelzentrums-Doppelblindstudie mit zwei parallelen Gruppen, in der die Wirkungen von Parecoxib als Zusatz zu Ropivacain verglichen werden. Dieses Studienprotokoll wurde am 20. Juni 2016 vom Human Ethics Research Committee (HERC) der University of Science Malaysia genehmigt, und alle Teilnehmer hatten ihre schriftliche Einverständniserklärung zur Studienteilnahme abgegeben.

Die Studienteilnehmer wurden dann unter Verwendung einer Blockgröße von 4 mit einem ausgewogenen Zuteilungsverhältnis von 1:1 ohne kovariate Stratifizierung blockrandomisiert. Die Block-Randomisierung wurde unter Verwendung eines permutierten Blockdesigns durchgeführt, wobei die Zufallszahlen von einem Zufallszahlengeneratorpaket in Stata 9.0 generiert wurden. Dies wurde von einem unabhängigen externen Statistiker durchgeführt. Um sicherzustellen, dass Selektionsverzerrungen vermieden werden, wurde die Zuordnungssequenz in einer passwortgeschützten STATA 9.0-Datei aufbewahrt, auf die nur der unabhängige Drittstatistiker zugreifen konnte. Die Reihenfolge der Behandlungszuteilung wurde erst bekannt gegeben, nachdem ein Studienteilnehmer ordnungsgemäß rekrutiert und anschließend randomisiert der Behandlungszuteilung zugeteilt worden war. Um Feststellungs- und Leistungsverzerrungen zu vermeiden, wurden die Studienteilnehmer und die unabhängigen Gutachter (2nd Medical Officers) von der Kenntnis der Art der erhaltenen Intervention abgeschirmt. Die Intervention wurde jedoch vom primären Prüfarzt durchgeführt, der gegenüber der Art der Intervention, die ein Studienteilnehmer erhielt, nicht verblindet war.

Um die Teilnehmer und Ergebnisbewerter gegenüber den von den Teilnehmern erhaltenen Interventionsarten zu maskieren, wurde jede visuell nicht unterscheidbare Spritze, die eine der beiden Interventionsarten enthielt, vorab von einem unabhängigen Drittapotheker auf 20 ml vorgefüllt und mit Codenummern gekennzeichnet wurden vom leitenden Prüfarzt (Vivekananda Gunasekaran) zur Interventionsverwaltung in den Operationssaal (OT) geschickt.

DETAILS DER VERWALTENEN INTERVENTIONEN

Die Prämedikation wurde erstmals am Morgen der Operation verschrieben. Bei der Ankunft im OP wurden alle Studienteilnehmer einer standardmäßigen Anästhesieüberwachung auf relevante klinische Parameter unterzogen (Baseline-Blutdruck (BP), Sauerstoffsättigungsdruck (spO2), Elektrokardiographie (EKG) und Herzfrequenz (HR)), die mit dem Elektrogerät erhalten wurden B30-Monitor (Stimuplex D® plus 50 mm, B. Braun, Melsungen, Deutschland) und vor Beginn der BPB dokumentiert. Anschließend wurde ein intravenöser Zugang eingeführt, wobei mindestens eine 20 G IV-Kanüle verwendet wurde, die an der ausgewählten Hand der Studienteilnehmer eingeführt wurde.

Intravenöse (IV) Beladung mit Ringer-Laktat-Lösung (B. Braun, Melsungen, Deutschland) in einer Dosis von 10 ml/kg verabreicht, bevor die Blockade durchgeführt wurde. Die Blockade des Plexus brachialis (BPB) wurde in der Blockecke der Aufwachstation durchgeführt. Das Arzneimittelregime und andere Standardausrüstungen für BPB wurden vorbereitet und erworben, und dazu gehören:

• 5 ml Lignocain 2% zur Infiltration der Haut
• 20 ml Ropivacain (Naropin®, Astrazeneca) 0,75 % + 20 mg Parecoxib (Dynastat®, Pfizer) (1 ml) ---Gruppe A
• 20 ml Ropivacain 0,75 % + 1 ml Kochsalzlösung ---- Gruppe B.
• Ultraschallgerät (Mindray® Version M5, Mindray, Shenzen, China) mit linearer Hochfrequenzsonde (10–15 MHz).
• 50 bis 80 mm 22 G isolierte periphere Nervenblockiernadel. (Vygon, Frankreich)
• 2 % Chlorhexidin in 70 % Isopropylalkohollösung zur Hautreinigung

Die BPB wurde von einem einzigen Bediener (Hauptprüfarzt, Vivekananda Gunasekaran) durchgeführt und von einem unabhängigen 2. verantwortlichen Arzt bewertet, der gegenüber der verabreichten Behandlung verblindet war. Während des Verfahrens wurde kein peripherer Nervenstimulator verwendet. Die detaillierten Beschreibungen der im BPB verwendeten Techniken lauten wie folgt:

• Das Blockgelände wird gereinigt und abgedeckt. Auch die US-Sonde wurde für das Verfahren drapiert.

• SUPRCLAVIKULÄRE BPB-TECHNIK

  • Die Probanden wurden halbliegend positioniert, wobei der Kopf zur kontralateralen Seite gedreht war und die ipsilaterale Schulter mit dem Kissen leicht angehoben war.
  • Bei allen Patienten wurde vor der Blockade ein explorativer Scan durchgeführt, indem die Sonde auf einer koronalen Schrägebene über dem Schlüsselbein positioniert wurde.
  • Dann wurde eine echoarme und pulsierende A. supraclavicularis identifiziert, die oberhalb der echoreichen ersten Rippe lag. Unter Beibehaltung der Sicht auf die Arterie wurde die Sonde dann abgewinkelt, bis sowohl die erste Rippe als auch die Pleura gleichzeitig gesehen wurden.
  • Nach der Hautvorbereitung und dem Abdecken wurde die Sonde als nächstes in der supraklavikulären Fossa platziert und die subkutane Infiltration wird auf der Zielnadelseite durchgeführt
  • Die Nadel wurde dann von lateral nach medial in die Längsachse des Schallkopfs eingeführt (In-Plane-Technik).
  • Neunzehn (19) ml 0,75 % Ropivacain und 1 ml 20 mg Parecoxib (Gruppe I: Parecoxib + Ropivacain) oder 19 ml 0,75 % allein plus 1 ml normale Kochsalzlösung (Gruppe II: Ropivacain allein) wurden dann injiziert „Ecktasche“. Adrenalin wurde keiner Lösung zugesetzt.
  • Die restlichen 5 ml wurden später bis zu einem Punkt injiziert, der ungefähr auf Höhe des oberen/kranialen Aspekts der A. subclavia liegt, jedoch nicht weiter als 1 cm seitlich der Arterie

Der leistungsbezogene Blockadeschmerz wurde dann unmittelbar nach dem Entfernen der Nadel bewertet, indem der Patient gebeten wurde, das Schmerzniveau anhand einer Punktzahl zwischen 0 und 10 (0 bedeutet kein Schmerz, 10 bedeutet entsetzlicher Schmerz) zu quantifizieren. Die Studienteilnehmer wurden aus der Studie genommen und es wurden Notfallmedikamente verabreicht, wenn eines der folgenden Abbruchkriterien auftrat:

• Der Patient entwickelte eine Lokalanästhesie-Toxizität (Anfall)
• Der Patient entwickelte eine hämodynamisch instabile Bradykardie/Hypotonie)
• Der Patient entwickelte eine Anaphylaxie

Die Verfahren zur Beurteilung der sensorischen und motorischen Blockade sind wie folgt:

• BEWERTUNG DER SENSORISCHEN BLOCKIERUNG

  o Die sensorische Blockade wurde alle 5 Minuten innerhalb der ersten 30 Minuten nach Abschluss der Arzneimittelverabreichung beurteilt. Das Ausmaß der sensorischen Blockade wird wie folgt abgestuft:

• Grad 0 = normale sensorische Reaktion
• Grad 1 = reduzierte Sinneswahrnehmung (partielle sensorische Blockade)

• Grad 2 = keine Empfindung (vollständige sensorische Blockade).

  • Der sensorische Verlust wurde durch den Verlust des Kältegefühls unter Verwendung einer 10-ml-Flasche mit kalter Kochsalzlösung und des Nadelstichgefühls unter Verwendung einer 23G-Nadel in allen Dermatomen des Plexus brachialis (Grad 2) bestätigt.
  • Der Zeitpunkt Null wurde als der Zeitpunkt definiert, an dem LA vollständig injiziert war.
  • Der Erfolg der sensorischen Blockade wurde als vollständige sensorische Pin-Prick-Blockade in allen Dermatomen des Plexus brachialis (C5-T1) definiert.
  • Die Blockade wurde als unvollständig angesehen, wenn für eine vollständige Anästhesie ein zusätzliches Lokalanästhetikum erforderlich ist.
  • Die Blockade galt als fehlgeschlagen, wenn das gewünschte Volumen keine vollständige Anästhesie ermöglichte oder vor der Operation eine Umstellung auf Vollnarkose erforderlich war.
  • Eine allgemeine Anästhesie wurde routinemäßig mit einem intravenösen Induktionsmittel (Sedierungsmittel), kurz wirksamen Opioiden und Muskelrelaxans durchgeführt

• BEWERTUNG DES MOTORBLOCKS

  o Die Motorblockade wurde anhand der Fähigkeit des Probanden bewertet, seinen/ihren Ellbogen und seine Hand gegen die Schwerkraft zu beugen. Diese wurde dann nach folgender Skala benotet:

• Grad 1: Fähigkeit, den Unterarm zu beugen oder zu strecken
• Grad 2: Fähigkeit, nur das Handgelenk und die Finger zu beugen oder zu strecken
• Grad 3: Fähigkeit, nur die Finger zu beugen oder zu strecken
• Grad 4: Unfähigkeit, Unterarm, Handgelenk und Finger zu bewegen

• INTRA-CHIRURGISCHE BEWERTUNGEN

  • Erfordernis einer Blockergänzung, chirurgische Wundinfiltration und vom Patienten gewünschte Sedierung oder Vollnarkose
  • Der Erfolg der chirurgischen Anästhesie wurde definiert als Operation ohne die Notwendigkeit einer Blockergänzung, Vollnarkose (bei unvollständiger Blockade) oder Infiltration der Operationsstelle
  • Eine hämodynamische Überwachung wurde zu Studienbeginn, nach LA-Injektion, nach 15 min, 30 min, 1 Stunde des Blockverfahrens und nach Abschluss der Operation durchgeführt

• POSSTOPERATIVE BEWERTUNG

  • Die Dauer der sensorischen und motorischen Blockade wurde während der postoperativen Phase halbstündlich (bis zu 12 Stunden postoperativ) bewertet.
  • Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) Morphin oder intravenöses Tramadol wurde als Notfall-Analgesie verabreicht.
  • Die Schmerzwerte wurden unter Verwendung der visuellen Bewertungsskala (VRS) (0-10) bewertet, wobei die Schmerzen bewertet wurden, wenn die Patienten 1, 2, 4, 12, 24 Stunden nach der Operation ruhten.
  • Die Dauer der Analgesie (Zeitintervall vom Abschluss der Lokalanästhesie-Gabe bis zum ersten Bedarf an Notfall-Analgesie in Form von PCA-Morphin oder Tramadol i.v.) und die Menge an Morphin oder Tramadol, die während der postoperativen 24 Stunden konsumiert wurde, wurden ebenfalls dokumentiert.
  • Alle Hinweise auf Komplikationen (z. B. Blutergüsse/Schwellungen an der Blockierungsstelle, Schmerzen in der Brust/Atembeschwerden, Dysästhesie/Muskelschwäche an der operierten Extremität, die nicht mit der Operationsstelle zusammenhängen) wurden ebenfalls erfasst.
  • Die Chirurgen wurden darauf hingewiesen, alle neurologischen Probleme, die nicht mit der Operation zusammenhängen, während der klinischen Visiten zu melden, bevor die Patienten aus dem Krankenhaus entlassen wurden.
  • Anästhesiepräferenzen (einer der folgenden: 1) der BPB; 2) Blockieren unter tiefer Sedierung; 3) Block unter GA).
  • Der bevorzugte Block für zukünftige Handoperationen wurde dann aufgezeichnet.

BESTIMMUNG DER PROBENGRÖSSE

Die Stichprobengröße wurde mithilfe der Power-Analyse-Methode berechnet. Das Signifikanzniveau wurde auf 0,05 festgelegt, die Power (1 – Fehler 2. Art) auf 0,80 und eine Abbrecherquote von 20 %. Basierend auf der Standardabweichung von 140 Minuten und einer hypothetischen mittleren Differenz in der Gesamtdauer der sensorischen Blockade von 104 Minuten beträgt die Gesamtstichprobengröße 39 Probanden pro Interventionsarm.

STATISTISCHE ANALYSEN

Die Daten wurden mit Statistical Package for Social Science für Windows Version 23 (SPSS 23) und Stata Version 11 analysiert. Fehlende Daten wurden unter Rubins Mechanismus für fehlende Daten als Missing at Random (MAR) behandelt. Multiple Imputation wurde dann verwendet, um das Problem der fehlenden Daten anzugehen. Die Daten wurden unter Verwendung von Mittelwert und Standardabweichung (oder Interquartilbereich) für kontinuierliche Ergebnisse oder Häufigkeit und Prozentsatz für kategoriale Variablen deskriptiv zusammengefasst. Multiple Imputation wurde dann verwendet, um die fehlenden Daten zu adressieren. Die mittleren Unterschiede in den kontinuierlichen Ergebnisvariablen (Beginn und Dauer der sensorischen und motorischen Blockaden) zwischen den Interventionsarmen wurden mithilfe des unabhängigen t-Tests oder des Mann-Whitney-Tests analysiert. Für kategoriale Ergebnisvariablen (vollständige motorische und sensorische Blockaden nach 30 Minuten pro Intervention) wurden Chi-Quadrat- oder exakte Fisher-Tests verwendet. Die Annahmen der Normalität und Homogenität der Varianzen wurden unter Verwendung von Histogrammen mit darüberliegenden Normalplots, Boxplots, Mann-Whitney- (Normalität) und Levene-Tests (Homoskedastizität der Residuen) überprüft.