上肢手術のための鎖骨上腕神経叢ブロックにおける 0.75% ロピバカインの補助としての 20 mg パレコキシブの有効性 (RCT)

腕神経叢ブロック (BPB) は、上肢の手術で広く普及しています。上腕骨の近位部から遠位の手までを含む外科的処置。 現在、BPB の成功率を高め、合併症を軽減するために、ほとんどの BPB 技術は超音波ガイド下で広く行われています。

局所麻酔薬と混合できる補助薬がいくつかあります（例： ロピバカイン) を使用して、BPB の発症を早め、期間を延長し、局所麻酔薬 (LA) に関連する過剰摂取と毒性のリスクを最小限に抑えます。 バルデコキシブのプロドラッグであるパレコキシブは、その優れた毒性プロファイルにより、このような組み合わせに理想的な選択肢です。これは、シクロオキシゲナーゼ (COX) のアイソフォームである構成的 COX-2 の機能を阻害することによって作用し、プロスタグランジン H2 の減少をもたらし、 E2合成。 その結果、これは感覚ニューロンの興奮性とブラジキニン関連痛覚過敏を減少させることによって痛覚を減少させます。

これまでのところ、上肢手術のために腋窩アプローチを介して行われる BPB を必要とする患者におけるロピバカインの補助としてのパレコキシブの有効性を調査した研究は 1 つだけです。 ただし、鎖骨上アプローチを介して実行される BPB における補助パレコキシブの有効性は、まだ十分に精査されていません。 したがって、この臨床試験では、鎖骨上 BPB における補助パレコキシブの有効性を評価しようとしています。

これは、ロピバカインの補助としてのパレコキシブの効果を比較する、無作為化された2つの並行グループ実薬対照単一施設二重盲検（参加者および結果評価者）臨床試験です。 この試験プロトコルは、2016 年 6 月 20 日にマレーシア科学大学の人間倫理研究委員会 (HERC) から承認を受け、すべての参加者は研究参加について書面によるインフォームド コンセントを提供していました。

次に、研究参加者は、ブロックサイズ4を使用して、共変量層化なしでバランスの取れた1:1の割り当て比率でブロックランダム化されました。 ブロックのランダム化は、Stata 9.0 の乱数ジェネレーター パッケージによって生成された乱数を使用して、置換ブロック設計を使用して実行されました。 これは、独立した第三者の統計学者によって行われました。 選択の偏りを確実に防止するために、割り当てシーケンスはパスワードで保護された STATA 9.0 ファイル内に保持され、独立したサードパーティの統計学者のみがアクセスできました。 治療割り当ての順序は、研究参加者が適切に募集され、その後治療割り当てに無作為化された後にのみ明らかにされました. 確認とパフォーマンスのバイアスを防ぐために、研究参加者と独立した評価者 (第 2 医務官) は、受けた介入の種類に関する知識から保護されました。 ただし、介入は、研究参加者が受けた介入の種類を知らされていない主要な研究者によって行われました。

参加者と結果評価者に、参加者が受けた介入の種類を隠すために、2 種類の介入のうちの 1 つを含む視覚的に区別できない注射器はそれぞれ 20 ml まで事前に充填され、独立した第三者の薬剤師によってコード番号がラベル付けされました。主任研究者（Vivekananda Gunasekaran）による介入管理のために手術室（OT）に送られました。

管理された介入の詳細

前投薬は、手術の朝に最初に処方されました。 OTに到着すると、すべての研究参加者は、電気を使用して取得された関連する臨床パラメータ（ベースライン血圧（BP）、酸素飽和圧（spO2）、心電図（ECG）および心拍数（HR））の標準麻酔モニタリングを受けました。 B30 モニター (Stimuplex D® plus 50mm、B. Braun、メルズンゲン、ドイツ) および BPB 開始前に文書化。 その後、研究参加者の選択された手に挿入された少なくとも 20G の IV カニューレを使用して、IV アクセスが導入されました。

乳酸リンゲル液の静脈内（IV）負荷（B. ブロックを行う前に、１０ｍｌ／ｋｇの用量のＢｒａｕｎ、Ｍｅｌｓｕｎｇｅｎ、Ｇｅｒｍａｎｙ）を投与した。 リカバリーベイのブロックコーナーで腕神経叢ブロック（BPB）を行いました。 BPB 用の薬剤レジームおよびその他の標準的な機器が準備および取得されました。これらには次のものが含まれます。

• 皮膚浸潤用リグノカイン 2% 5ml
• ロピバカイン (ナロピン®、アストラゼネカ) 0.75% 20 ml + パレコキシブ (ダイナスタット®、ファイザー) 20 mg (1 ml) ---グループ A
• 20mls ロピバカイン 0.75% + 1ml 通常の生理食塩水----グループ B.
• 高周波 (10-15MHz) リニアプローブを備えた超音波検査機 (Mindray® Version M5、Mindray、深セン、中国)
• 50～80mm 22G絶縁末梢神経ブロック針。 (ヴィゴン、フランス)
• 皮膚洗浄用の 70% イソプロピル アルコール溶液中の 2% クロルヘキシジン

BPB は 1 人のオペレーター (主任研究者、Vivekananda Gunasekaran) によって実施され、投与された治療を知らされていない独立した第 2 の担当医によって評価されました。 処置中に末梢神経刺激装置は使用されませんでした。 BPB で使用される手法の詳細な説明は次のとおりです。

• ブロックサイトは掃除され、ドレープされます。 米国の調査もまた、手続きのためにドレープされました。

• 鎖骨上 BPB テクニック

  • 被験者は頭を反対側に向け、同側の肩を枕でわずかに上げた半横臥位に置かれた。
  • 鎖骨の上の冠状斜位面にプローブを配置することにより、ブロックの前にすべての患者で探索的スキャンが実行されました。
  • 次に、低エコーで拍動する鎖骨上動脈が特定され、これは高エコーの第 1 肋骨の上にありました。 動脈の視野を維持しながら、最初の肋骨と胸膜の両方が同時に見えるようになるまでプローブを傾けました。
  • 皮膚の準備とドレーピングの後、次にプローブを鎖骨上窩に配置し、標的の針側に皮下浸潤を行います
  • 次いで、トランスデューサの長軸に沿って横方向から内側方向に針を挿入した（面内技術）。
  • 次に、19 ml の 0.75% ロピバカインと 1 ml の 20 mg パレコキシブ (グループ I: パレコキシブ + ロピバカイン)、または 19 ml の 0.75% 単独と 1 ml の生理食塩水 (グループ II: ロピバカイン単独) を注射した。 「コーナーポケット」。 アドレナリンはどの溶液にも追加されませんでした。
  • 残りの 5 ml は、鎖骨下動脈の上/頭側とほぼ同じ高さであるが、動脈の外側 1 cm を超えない位置まで注入されました。

ブロックパフォーマンスに関連する痛みは、針を抜いた直後に患者に0〜10のスコアを使用して口頭で痛みのレベルを定量化するように依頼することで評価されました（0は痛みがないことを意味し、10は耐え難いほどの痛みを意味します）. 以下の離脱基準のいずれかが発生した場合、研究参加者は試験から離脱し、レスキュー薬が投与されました。

• 患者は局所麻酔薬中毒（発作）を発症した
• 患者は血行動態的に不安定な徐脈/低血圧を発症した)
• 患者はアナフィラキシーを発症した

感覚ブロックと運動ブロックの評価手順は次のとおりです。

• 感覚ブロックの評価

  o 薬物投与の完了後、最初の 30 分以内に 5 分ごとに感覚遮断を評価しました。 感覚遮断の程度は、次のように等級付けされます。

• グレード 0 = 正常な感覚反応
• グレード 1 = 知覚の低下 (部分的な感覚遮断)

• グレード 2 = 感覚なし (完全な感覚遮断)。

  • 感覚喪失は、腕神経叢のすべての皮膚分節における 10 ml の冷生理食塩水ボトルを使用した冷感および 23G 針を使用した針刺し感覚の喪失によって確認されました (グレード 2)。
  • 時間ゼロは、LA が完全に注入された時間として定義されました。
  • 感覚ブロックの成功は、腕神経叢 (C5-T1) のすべての皮膚分節における完全なピンプリック感覚ブロックとして定義されました。
  • 完全な麻酔のために追加の局所麻酔薬が必要な場合、ブロックは不完全であると見なされました。
  • 所望の量が完全な麻酔を提供しなかった場合、または手術前に全身麻酔への変換が必要な場合、ブロックは失敗したと見なされました。
  • 全身麻酔は、静脈内導入（鎮静）剤、短時間作用型オピオイド、および筋弛緩剤を使用して日常的に行われました

• モーターブロックの評価

  o 運動ブロックは、被験者が重力に逆らって肘と手を曲げる能力によって評価されました。 これは、次の尺度に従って等級付けされました。

• グレード1：前腕を曲げたり伸ばしたりする能力
• グレード 2: 手首と指だけを曲げたり伸ばしたりする能力
• グレード 3: 指だけを曲げたり伸ばしたりする能力
• グレード 4: 前腕、手首、および指を動かすことができない

• 手術中の評価

  • ブロック補充、手術創浸潤、および患者が要求する鎮静または全身麻酔の必要性
  • 外科的麻酔の成功は、ブロック補充、全身麻酔（不完全なブロックのために投与）または手術部位浸潤を必要としない手術として定義されました
  • ベースライン時、LA 注射後、15 分後、30 分後、1 時間のブロック処置後、および手術完了後に、血行動態モニタリングを実施しました。

• 術後評価

  • 感覚および運動遮断の持続時間は、手術後の期間中、30 分単位で (術後 12 時間まで) 評価されました。
  • レスキュー鎮痛として、患者管理鎮痛 (PCA) モルヒネまたは IV トラマドールが投与されました。
  • 疼痛スコアは視覚評価スケール (VRS) (0-10) を使用して評価され、患者が術後 1、2、4、12、24 時間で安静にしているときの疼痛が評価されました。
  • 鎮痛の持続時間 (局所麻酔薬投与の完了から PCA モルヒネまたは IV トラマドールの形でのレスキュー鎮痛が最初に必要になるまでの時間間隔) および術後 24 時間に消費されたモルヒネまたはトラマドールの量も記録されました。
  • 合併症の証拠（例えば、ブロック部位のあざ/腫れ、胸痛/呼吸困難、感覚異常/手術部位に関係のない手術四肢の筋力低下）も記録されました。
  • 外科医は、患者が退院する前の回診中に、手術に関係のない神経学的問題を報告するよう警告を受けました。
  • 麻酔の好み (次のいずれか: 1) BPB。 2) 深い鎮静下でブロックします。 3) GA の下でブロック)。
  • 次に、将来の手操作のための優先ブロックが記録されました。

サンプルサイズの決定

サンプルサイズは、検出力分析法を使用して計算されました。 有意水準は 0.05、検出力 (1 - タイプ 2 エラー) は 0.80、ドロップアウト率は 20% に固定されました。 140 分の標準偏差と 104 分の感覚ブロックの合計持続時間の仮説平均差に基づいて、合計サンプル サイズは介入群あたり 39 人の被験者です。

統計分析

データは、Windows バージョン 23 (SPSS 23) および Stata バージョン 11 の社会科学用統計パッケージを使用して分析されました。 欠損データは、Rubin の欠損データ メカニズムの下で、Missing at Random (MAR) として扱われました。 次に、欠落データの問題に対処するために複数の代入が使用されました。 データは、連続アウトカムについては平均偏差と標準偏差 (または四分位範囲)、カテゴリ変数については頻度とパーセンテージを使用して記述的に要約されました。 次に、欠落しているデータに対処するために複数の代入が使用されました。 独立した t 検定または Mann-Whitney 検定を使用して、介入群間の継続的な結果変数 (感覚および運動遮断の開始と持続時間) の平均差を分析しました。 カテゴリーアウトカム変数 (介入ごとに 30 分間で完全な運動および感覚遮断) については、カイ 2 乗またはフィッシャーの正確確率検定が利用されました。 正規性と分散の均一性の仮定は、正規プロット、箱ひげ図、マンホイットニー (正規性) およびレヴィーンの検定 (残差の等分散性) を重ねたヒストグラムを使用してチェックされました。