Effekten av 20 mg parekoksib som tillegg til 0,75 % ropivakain i supraclavicular brachial plexus-blokk for øvre ekstremitetskirurgi (RCT)

Brachial plexus block (BPB) har hatt stor popularitet for operasjoner i øvre ekstremiteter. Det er noen få vanlige teknikker for BPB, og en av de mest brukte er supraklavikulær BPB siden den gir en rask, effektiv, sikker og tett anestesi for kirurgiske prosedyrer som involverer den proksimale mid-humerus ned til den distale hånden. For tiden har de fleste BPB-teknikker blitt utført mye under ultralydveiledning for å øke BPBs suksessrate og redusere komplikasjonene.

Det finnes flere tilleggsmedisiner som kan blandes med lokalbedøvelsesmidler (f. ropivacaine) for å fremskynde utbruddet og forlenge varigheten av BPB og minimere risikoen for lokalbedøvelse (LA)-assosiert overdose og toksisitet. Parecoxib, et prodrug av valdecoxib, er et ideelt valg for en slik kombinasjon på grunn av sin utmerkede toksisitetsprofil. Det virker ved å hemme funksjonen til den konstitutive COX-2, en isoform av cyklooksygenase (COX), som resulterer i reduksjon av prostaglandin H2 og E2 syntese. Følgelig reduserer dette nocisepsjon ved å redusere sensoriske nevroners eksitabilitet og bradykinin-assosiert hyperalgesi.

Så langt er det bare én studie som undersøker effekten av parekoksib som et tillegg til ropivakain hos pasienter som trenger BPB utført via aksillær tilnærming for operasjoner i øvre lemmer. Imidlertid er tilleggsparekoksibs effekt i BPB utført via supraklavikulær tilnærming fortsatt ikke fullstendig undersøkt. Derfor forsøker denne kliniske studien å evaluere effekten av adjunkt parekoksib i supraklavikulær BPB.

Dette er en randomisert to parallelle grupper aktivt kontrollert enkeltsenter dobbeltblind (deltaker og resultatbedømmere) klinisk studie som sammenligner effekten av parekoksib som et tillegg til ropivakain. Denne prøveprotokollen mottok godkjenning fra University of Science Malaysias Human Ethics Research Committee (HERC) 20. juni 2016, og alle deltakerne hadde gitt skriftlig informert samtykke for studiedeltakelse.

Studiedeltakerne ble deretter blokkrandomisert ved å bruke en blokkstørrelse på 4 med et balansert 1:1 tildelingsforhold uten noen kovariatstratifisering. Blokkrandomiseringen ble utført ved bruk av permutert blokkdesign, med de tilfeldige tallene generert av en tilfeldig tallgeneratorpakke i Stata 9.0. Dette ble utført av en uavhengig tredjeparts statistiker. For å sikre at valgskjevhet ble forhindret, ble tildelingssekvensen holdt inne i en passordbeskyttet STATA 9.0-fil som kun var tilgjengelig for den uavhengige tredjepartsstatistikeren. Rekkefølgen av behandlingstildelingen ble først avslørt etter at en studiedeltaker var riktig rekruttert og deretter randomisert til behandlingstildeling. For å forhindre konstatering og ytelsesskjevhet, ble studiedeltakerne og de uavhengige bedømmerne (2. lege) skjermet fra kunnskapen om typen intervensjon som ble mottatt. Intervensjonen ble imidlertid administrert av den primære etterforskeren som ikke var blindet for typen intervensjon mottatt av en studiedeltaker.

For å maskere deltakerne og resultatevaluatorene til typene intervensjon deltakerne mottok, ble hver visuelt umulige sprøyte som inneholdt en av de 2 intervensjonstypene forhåndsfylt til 20 ml og merket med kodenumre av en uavhengig tredjepartsfarmasøyt før de ble sendt til operasjonsstuen (OT) for intervensjonsadministrasjon av hovedetterforsker (Vivekananda Gunasekaran).

DETALJER OM INTERVENSJONER ADMINISTRERT

Premedikasjonen ble først foreskrevet om morgenen etter operasjonen. Ved ankomst til OT gjennomgikk alle studiedeltakerne standard anestesiovervåking for relevante kliniske parametere (baseline blodtrykk (BP), metningstrykk av oksygen (spO2), elektrokardiografi (EKG) og hjertefrekvens (HR)) som ble oppnådd ved bruk av elektrisk B30-monitor (Stimuplex D® pluss 50 mm, B. Braun, Melsungen, Tyskland) og dokumentert før BPB startet. Deretter ble IV-tilgang introdusert ved å bruke minst 20G IV-kanyle som ble satt inn på den valgte hånden til studiedeltakerne.

Intravenøs (IV) belastning av Ringers laktatløsning (B. Braun, Melsungen, Tyskland) i en dose på 10 ml/kg ble administrert før blokkeringen ble utført. Brachial plexus block (BPB) ble utført i blokkhjørnet ved restitusjonsbukta. Legemiddelregime og annet standardutstyr for BPB ble utarbeidet og anskaffet, og disse inkluderer:

• 5 ml Lignocaine 2% for hudinfiltrasjon
• 20 ml Ropivacaine (Naropin®, Astrazeneca) 0,75 % + 20 mg Parecoxib (Dynastat®, Pfizer) (1 ml) ---Gruppe A
• 20 ml ropivakain 0,75 % + 1 ml normal saltvann----gruppe B.
• Ultrasonografisk maskin (Mindray® versjon M5, Mindray, Shenzen, Kina) med høyfrekvent (10-15MHz) lineær sonde
• 50 til 80 mm 22 G isolert perifer nerveblokknål. (Vygon, Frankrike)
• 2 % klorheksidin i 70 % isopropylalkoholløsning for hudrens

BPB ble implementert av en enkelt operatør (hovedetterforsker, Vivekananda Gunasekaran) og vurdert av en uavhengig 2. ansvarlig lege som ble blindet for behandlingen som ble gitt. Ingen perifer nervestimulator ble brukt under prosedyren. De detaljerte beskrivelsene av teknikkene som brukes i BPB er som følger:

• Blokktomta vil bli rengjort og drapert. Den amerikanske sonden ble også drapert for prosedyren.

• SUPRCLAVIKULAR BPB TEKNIKK

  • Forsøkspersonene ble plassert halvt liggende med hodet vendt mot den kontralaterale siden med den ipsilaterale skulderen litt hevet med puten.
  • En eksplorativ skanning ble utført hos alle pasienter før blokkeringen, ved å plassere sonden på et koronalt skråplan over kragebenet.
  • Hypoechoic og pulserende supraclavicular arterie ble deretter identifisert, som lå over det hyperekkoiske første ribben. Mens utsikten over arterien ble opprettholdt, ble sonden deretter vinklet til både det første ribben og pleura ble sett samtidig.
  • Etter hudpreparering og drapering ble sonden deretter plassert i supraklavikulær fossa og subkutan infiltrasjon vil bli gitt på den målrettede nålesiden
  • Nålen ble deretter satt inn fra lateral til medial retning i langaksen til transduseren (in-plane-teknikk).
  • Nitten (19) ml 0,75 % ropivakain og 1 ml 20 mg parecoxib (gruppe I: parecoxib + ropivakain) eller 19 ml 0,75 % alene pluss 1 ml normalt saltvann (gruppe II: ropivakain alene) ble deretter injisert på "hjørne lomme". Adrenalin ble ikke tilsatt i noen løsning.
  • De resterende 5 ml ble senere injisert til et punkt omtrent på nivå med det øvre/cephalade aspektet av arterien subclavia, men ikke lenger enn 1 cm lateralt for arterien

Blokkytelsesrelatert smerte ble deretter evaluert umiddelbart etter fjerning av nålen ved å be pasienten om verbalt å kvantifisere smertenivået ved å bruke en skåre mellom 0 og 10 (0 betyr ingen smerte, 10 betyr uutholdelig smerte). Studiedeltakerne ble trukket ut av forsøket og redningsmedisiner ble gitt hvis ett av følgende tilbaketrekningskriterier oppstod:

• Pasienten utviklet lokalbedøvelsestoksisitet (anfall)
• Pasient utviklet hemodynamisk ustabilitet bradykardi/hypotensjon)
• Pasienten utviklet anafylaksi

Prosedyrene for vurdering av sensorisk og motorisk blokkering er som følger:

• VURDERING AV SENSORBLOKK

  o Sensorisk blokkade ble vurdert hvert 5. minutt i løpet av de første 30 minuttene etter fullført legemiddeladministrering. Størrelsen på sensorisk blokade er gradert som følger:

• Grad 0 = normal sensorisk respons
• Grad 1 = redusert sensorisk persepsjon (delvis sensorisk blokade)

• Grad 2 = ingen følelse (fullstendig sensorisk blokade).

  • Sensorisk tap ble bekreftet av tap til kuldefølelse ved bruk av 10 ml kald saltvannsflaske og nålestikkfølelse ved bruk av 23G nål i alle dermatomer i plexus brachialis (grad 2).
  • Tid null ble definert som tidspunktet da LA ble fullstendig injisert.
  • Sensorisk blokkeringssuksess ble definert som fullstendig sensorisk blokkade i alle dermatomer i plexus brachialis (C5-T1).
  • Blokken ble ansett som ufullstendig hvis det er nødvendig med supplerende lokalbedøvelse for fullstendig anestesi.
  • Blokken ble ansett som mislykket dersom ønsket volum ikke ga fullstendig anestesi eller konvertering til generell anestesi var nødvendig før operasjonen.
  • Generell anestesi ble rutinemessig utført med intravenøs induksjonsmiddel (sedasjon), korttidsvirkende opioider og muskelavslappende midler

• VURDERING AV MOTORBLOKK

  o Motorisk blokkering ble vurdert av forsøkspersonens evne til å bøye albuen og hånden mot tyngdekraften. Dette ble deretter gradert etter følgende skala:

• Grad 1: evne til å bøye eller forlenge underarmen
• Grad 2: evne til å bøye eller strekke bare håndleddet og fingrene
• Grad 3: evne til å bøye eller strekke bare fingrene
• Grad 4: manglende evne til å bevege underarmen, håndleddet og fingrene

• INTRA-KIRURGISKE VURDERINGER

  • Krav om blokktilskudd, infiltrasjon av kirurgisk sår og pasienten forespurt sedasjon eller generell anestesi
  • Suksess for kirurgisk anestesi ble definert som kirurgi uten krav til blokktilskudd, generell anestesi (administrert for ufullstendig blokkering) eller infiltrasjon på operasjonsstedet
  • Hemodynamisk overvåking ble utført ved baseline, etter LA-injeksjon, etter 15 minutter, 30 minutter, 1 time med blokkeringsprosedyre og etter fullført operasjon

• POSTOPERATIV VURDERING

  • Sensorisk og motorisk blokkadevarighet ble vurdert på halvtimebasis (opptil 12 timer postoperativt), i løpet av den postkirurgiske perioden.
  • Pasientkontrollert analgesi (PCA) morfin eller IV tramadol ble gitt som redningsanalgesi.
  • Smerteskår ble vurdert ved hjelp av den visuelle vurderingsskalaen (VRS) (0-10) hvor smerte ble evaluert når pasientene hvilet 1, 2, 4, 12, 24 timer postoperativt.
  • Analgesiens varighet (tidsintervall fra fullført lokalbedøvelse til første behov for redningsanalgesi i form av PCA morfin eller IV tramadol) og mengden morfin eller tramadol som ble konsumert i løpet av det postoperative døgnet ble også dokumentert.
  • Eventuelle tegn på komplikasjoner (f.eks. blåmerker/hevelse ved blokkeringsstedet, brystsmerter/pustevansker, dysestesi/ muskelsvakhet i den opererte ekstremiteten som ikke er relatert til operasjonsstedet) ble også registrert.
  • Kirurger ble varslet om å rapportere nevrologiske problemer som ikke var relatert til kirurgi under de kliniske rundene før pasientene ble utskrevet fra sykehuset.
  • Anestesipreferanser (en av følgende: 1) BPB; 2) blokkere under dyp sedasjon; 3) blokk under GA).
  • Foretrukket blokk for fremtidige håndoperasjoner ble deretter registrert.

BESTEMMELSE AV PRØVESTØRRELSE

Prøvestørrelsen ble beregnet ved hjelp av effektanalysemetoden. Signifikansnivået ble fastsatt til 0,05, effekt (1 - type 2 feil) til 0,80 og et frafall på 20 %. Basert på standardavviket på 140 minutter og en hypotesert gjennomsnittlig forskjell i total varighet av sensorisk blokkering på 104 minutter, er den totale prøvestørrelsen 39 forsøkspersoner per intervensjonsarm.

STATISTISKE ANALYSER

Dataene ble analysert ved hjelp av Statistical Package for Social Science for Windows versjon 23 (SPSS 23) og Stata versjon 11. Manglende data ble behandlet som Missing at Random (MAR) under Rubins manglende datamekanisme. Multippel imputering ble deretter brukt for å løse problemet med manglende data. Dataene ble deskriptivt oppsummert ved bruk av gjennomsnitt og standardavvik (eller interkvartilområde) for kontinuerlige utfall eller frekvens og prosentandel for kategoriske variabler. Multippel imputering ble deretter brukt for å adressere de manglende dataene. De gjennomsnittlige forskjellene i kontinuerlige utfallsvariabler (utbrudd og varighet av sensoriske og motoriske blokader) mellom intervensjonsarmene ble analysert ved bruk av uavhengig t-test eller Mann-Whitney-test. For kategoriske utfallsvariabler (fullstendige motoriske og sensoriske blokader etter 30 minutter per intervensjon), ble Chi-square eller Fisher eksakte tester brukt. Antakelsene om normalitet og homogenitet av varianser ble kontrollert ved hjelp av histogram med overliggende normalplott, boksplott, Mann-Whitney (normalitet) og Levenes tester (homoskedastisitet av residualer).