De werkzaamheid van 20 mg parecoxib als aanvulling op 0,75% ropivacaïne bij supraclaviculaire brachiale plexusblokkade voor operaties aan de bovenste ledematen (RCT)

Brachiaal plexusblok (BPB) is alom populair bij operaties aan de bovenste ledematen. Er zijn een paar algemene technieken voor BPB en een van de meest gebruikte is supraclaviculaire BPB, omdat het een snelle, efficiënte, veilige en dichte anesthesie biedt voor chirurgische ingrepen waarbij de proximale mid-humerus tot aan de distale hand betrokken is. Momenteel worden de meeste BPB-technieken op grote schaal uitgevoerd onder echografische begeleiding om het slagingspercentage van de BPB te vergroten en de complicaties te verminderen.

Er zijn verschillende aanvullende geneesmiddelen die kunnen worden gemengd met lokale anesthetica (bijv. ropivacaïne) om het ontstaan ​​van BPB te versnellen en de duur ervan te verlengen en het risico op lokale-anesthetica(LA)-geassocieerde overdosering en toxiciteit te minimaliseren. Parecoxib, een prodrug van valdecoxib, is een ideale keuze voor een dergelijke combinatie vanwege zijn uitstekende toxiciteitsprofiel. E2-synthese. Bijgevolg vermindert dit de nociceptie door de prikkelbaarheid van sensorische neuronen en bradykinine-geassocieerde hyperalgesie te verminderen.

Tot nu toe is er slechts één studie waarin de werkzaamheid van parecoxib als aanvulling op ropivacaïne wordt onderzocht bij patiënten die BPB via een okselbenadering nodig hebben voor hun operaties aan de bovenste ledematen. De werkzaamheid van adjunct parecoxib bij BPB uitgevoerd via supraclaviculaire benadering is echter nog steeds niet volledig onderzocht. Daarom probeert deze klinische studie de werkzaamheid van adjunct parecoxib bij supraclaviculaire BPB te evalueren.

Dit is een gerandomiseerde, actief gecontroleerde, dubbelblinde, dubbelblinde klinische studie met twee parallelle groepen in één centrum waarin de effecten van parecoxib als aanvulling op ropivacaïne worden vergeleken. Dit proefprotocol kreeg de goedkeuring van de Human Ethics Research Committee (HERC) van de University of Science Malaysia op 20 juni 2016 en alle deelnemers hadden schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven voor deelname aan het onderzoek.

De studiedeelnemers werden vervolgens gerandomiseerd in blokken met een blokgrootte van 4 met een gebalanceerde toewijzingsverhouding van 1:1 zonder enige covariate stratificatie. De blokrandomisatie werd uitgevoerd met behulp van een gepermuteerd blokontwerp, waarbij de willekeurige getallen werden gegenereerd door een pakket voor het genereren van willekeurige getallen in Stata 9.0. Dit werd uitgevoerd door een onafhankelijke derde partij statisticus. Om selectiebias te voorkomen, werd de toewijzingsvolgorde bewaard in een met een wachtwoord beveiligd STATA 9.0-bestand dat alleen toegankelijk was voor de onafhankelijke externe statisticus. De volgorde van de behandelingstoewijzing werd pas onthuld nadat een studiedeelnemer op de juiste manier was gerekruteerd en vervolgens gerandomiseerd naar de behandelingstoewijzing. Om vaststelling en prestatiebias te voorkomen, werden de studiedeelnemers en de onafhankelijke beoordelaars (2e medische functionarissen) afgeschermd van de kennis van het type interventie dat werd ontvangen. De interventie werd echter uitgevoerd door de hoofdonderzoeker die niet blind was voor het soort interventie dat een studiedeelnemer ontving.

Om de deelnemers en uitkomstbeoordelaars te maskeren voor de soorten interventies die de deelnemers ontvingen, werd elke visueel niet te onderscheiden spuit met een van de 2 soorten interventies voorgevuld tot 20 ml en gelabeld met codenummers door een onafhankelijke externe apotheker voordat ze werden naar de operatiekamer (OT) gestuurd voor interventietoediening door de hoofdonderzoeker (Vivekananda Gunasekaran).

DETAILS VAN UITGEVOERDE INTERVENTIES

De premedicatie werd voor het eerst voorgeschreven in de ochtend van de operatie. Bij aankomst op de OT ondergingen alle studiedeelnemers standaard anesthesiemonitoring voor relevante klinische parameters (baseline bloeddruk (BP), saturatiedruk van zuurstof (spO2), elektrocardiografie (ECG) en hartslag (HR)) die werden verkregen met behulp van de elektrische B30-monitor (Stimuplex D® plus 50 mm, B. Braun, Melsungen, Duitsland) en gedocumenteerd voordat de BPB begon. Vervolgens werd IV-toegang geïntroduceerd met behulp van ten minste 20G IV-canule die op de geselecteerde hand van studiedeelnemers werd ingebracht.

Intraveneus (IV) laden van Ringer's lactaatoplossing (B. Braun, Melsungen, Duitsland) in een dosis van 10 ml/kg toegediend voordat de blokkade werd uitgevoerd. Plexus brachialisblokkade (BPB) werd uitgevoerd in de blokhoek van de recovery bay. Geneesmiddelenregime en andere standaarduitrusting voor BPB werden opgesteld en aangeschaft en deze omvatten:

• 5 ml Lignocaïne 2% voor huidinfiltratie
• 20 ml Ropivacaïne (Naropin®, Astrazeneca) 0,75% + 20 mg Parecoxib (Dynastat®, Pfizer) (1 ml) ---Groep A
• 20 ml Ropivacaïne 0,75% + 1 ml normale zoutoplossing ---- Groep B.
• Ultra Sonographic machine (Mindray® versie M5, Mindray, Shenzen, China) met hoogfrequente (10-15MHz) lineaire sonde
• 50 tot 80 mm 22 G geïsoleerde perifere zenuwbloknaald. (Vygon, Frankrijk)
• 2% chloorhexidine in 70% isopropylalcoholoplossing voor huidreiniging

De BPB werd geïmplementeerd door een enkele operator (hoofdonderzoeker, Vivekananda Gunasekaran) en beoordeeld door een onafhankelijke 2e verantwoordelijke arts die blind was voor de toegediende behandeling. Tijdens de procedure werd geen perifere zenuwstimulator gebruikt. De gedetailleerde beschrijvingen van de technieken die in de BPB worden gebruikt, zijn als volgt:

• De blokplaats wordt schoongemaakt en gedrapeerd. De Amerikaanse sonde was ook gedrapeerd voor de procedure.

• SUPRCLAVICULAIRE BPB-TECHNIEK

  • De proefpersonen werden half liggend gepositioneerd met het hoofd naar de contralaterale zijde gedraaid met de ipsilaterale schouder iets verhoogd met het kussen.
  • Voorafgaand aan de blokkade werd bij alle patiënten een verkennende scan uitgevoerd door de sonde op een coronaal schuin vlak boven het sleutelbeen te plaatsen.
  • Hypoechoïsche en pulserende supraclaviculaire slagader werd vervolgens geïdentificeerd, die boven de hyperechoïsche eerste rib lag. Terwijl het zicht op de slagader behouden bleef, werd de sonde vervolgens onder een hoek geplaatst totdat zowel de eerste rib als de pleura gelijktijdig werden gezien.
  • Na preparatie en draperen van de huid, werd de sonde vervolgens in de supraclaviculaire fossa geplaatst en werd subcutane infiltratie gegeven aan de beoogde naaldzijde
  • De naald werd vervolgens ingebracht van laterale naar mediale richting in de lange as van de transducer (in-plane techniek).
  • Negentien (19) ml 0,75% ropivacaïne en 1 ml 20 mg parecoxib (Groep I: parecoxib + ropivacaïne) of 19 ml 0,75% alleen plus 1 ml normale zoutoplossing (Groep II: ropivacaïne alleen) werd vervolgens geïnjecteerd bij de "hoekzak". Adrenaline werd aan geen enkele oplossing toegevoegd.
  • De resterende 5 ml werd later geïnjecteerd tot een punt ongeveer ter hoogte van het superieure/cephalad-aspect van de arteria subclavia, maar niet verder dan 1 cm lateraal van de arterie.

Blokprestatiegerelateerde pijn werd vervolgens onmiddellijk na het verwijderen van de naald geëvalueerd door de patiënt te vragen het pijnniveau verbaal te kwantificeren met behulp van een score tussen 0 en 10 (0 betekent geen pijn, 10 betekent ondragelijke pijn). De studiedeelnemers werden teruggetrokken uit het onderzoek en reddingsmedicatie werd gegeven als een van de volgende terugtrekkingscriteria zich voordeed:

• Patiënt ontwikkelde lokale anesthetische toxiciteit (toevallen)
• Patiënt ontwikkelde hemodynamische instabiliteit (bradycardie/hypotensie)
• Patiënt ontwikkelde anafylaxie

De procedures voor de beoordeling van sensorische en motorische blokkade zijn als volgt:

• BEOORDELING VAN ZINTUIGLIJKE BLOK

  o Sensorische blokkade werd elke 5 minuten beoordeeld binnen de eerste 30 minuten na voltooiing van de toediening van het geneesmiddel. De omvang van sensorische blokkade wordt als volgt beoordeeld:

• Graad 0 = normale sensorische respons
• Graad 1 = verminderde zintuiglijke waarneming (gedeeltelijke zintuiglijke blokkade)

• Graad 2 = geen gevoel (volledige sensorische blokkade).

  • Sensorisch verlies werd bevestigd door het verlies van het koude gevoel bij gebruik van een fles met koude zoutoplossing van 10 ml en speldenprikgevoel bij gebruik van een 23G-naald in alle dermatomen van de plexus brachialis (graad 2).
  • Tijd nul werd gedefinieerd als het tijdstip waarop LA volledig was geïnjecteerd.
  • Het succes van een sensorische blokkade werd gedefinieerd als een volledige sensorische blokkade door een speldenprik in alle dermatomen van de plexus brachialis (C5-T1).
  • Het blok werd als incompleet beschouwd als aanvullende lokale anesthesie nodig is voor volledige anesthesie.
  • De blokkade werd als mislukt beschouwd als het gewenste volume geen volledige anesthesie opleverde of als conversie naar algehele anesthesie nodig was voorafgaand aan de operatie.
  • Algemene anesthesie werd routinematig uitgevoerd met intraveneus inductie (sedatie) middel, kortwerkende opioïden en spierverslapper

• BEOORDELING VAN MOTORBLOK

  o Motorische blokkade werd beoordeeld aan de hand van het vermogen van de proefpersoon om zijn/haar elleboog en hand tegen de zwaartekracht in te buigen. Dit werd vervolgens beoordeeld volgens de volgende schaal:

• Graad 1: vermogen om de onderarm te buigen of te strekken
• Graad 2: het vermogen om alleen de pols en vingers te buigen of te strekken
• Graad 3: het vermogen om alleen de vingers te buigen of te strekken
• Graad 4: onvermogen om de onderarm, pols en vingers te bewegen

• INTRA-CHIRURGISCHE BEOORDELINGEN

  • Vereiste van bloksuppletie, chirurgische wondinfiltratie en door de patiënt gevraagde sedatie of algemene anesthesie
  • Chirurgisch anesthesiesucces werd gedefinieerd als chirurgie zonder de vereisten van bloksuppletie, algemene anesthesie (toegediend voor onvolledig blok) of infiltratie van de operatieplaats
  • Hemodynamische monitoring werd uitgevoerd bij baseline, na LA-injectie, na 15 min, 30 min, 1 uur blokprocedure en na voltooiing van de operatie

• POSTOPERATIEVE BEOORDELING

  • De duur van sensorische en motorische blokkades werd beoordeeld op basis van een half uur (tot 12 uur postoperatief), tijdens de postoperatieve periode.
  • Patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) morfine of intraveneuze tramadol werd gegeven als nood-analgesie.
  • Pijnscores werden beoordeeld met behulp van de visuele beoordelingsschaal (VRS) (0-10) waarbij pijn werd beoordeeld wanneer de patiënten 1, 2, 4, 12, 24 uur na de operatie rustten.
  • De duur van de analgesie (tijdsinterval vanaf de voltooiing van de toediening van lokaal anestheticum tot de eerste noodzaak van nood-analgesie in de vorm van PCA-morfine of IV tramadol) en de hoeveelheid morfine of tramadol die tijdens de postoperatieve 24 uur werd ingenomen, werden ook gedocumenteerd.
  • Elk bewijs van complicaties (bijv. blauwe plekken/zwelling op de plaats van de blokkade, pijn op de borst/ademhalingsmoeilijkheden, dysesthesie/spierzwakte in de geopereerde extremiteit die geen verband houdt met de operatieplaats) werd ook geregistreerd.
  • Chirurgen werden gewaarschuwd om eventuele neurologische problemen die geen verband hielden met chirurgie te melden tijdens de klinische rondes voordat de patiënten uit het ziekenhuis werden ontslagen.
  • Anesthesievoorkeuren (een van de volgende: 1) de BPB; 2) blok onder diepe sedatie; 3) blok onder GA).
  • Het voorkeursblok voor toekomstige handoperaties werd vervolgens vastgelegd.

STEEKPROEFGROOTTE BEPALING

De steekproefomvang werd berekend met behulp van de poweranalysemethode. Het significantieniveau werd vastgesteld op 0,05, power (1 - type 2 fout) op 0,80 en een uitvalpercentage van 20%. Op basis van de standaarddeviatie van 140 minuten en een verondersteld gemiddeld verschil in totale duur van sensorische blokkade van 104 minuten, is de totale steekproefomvang 39 proefpersonen per interventie-arm.

STATISTISCHE ANALYSE

De gegevens zijn geanalyseerd met Statistical Package for Social Science voor Windows versie 23 (SPSS 23) en Stata versie 11. Ontbrekende gegevens werden behandeld als Missing at Random (MAR) onder Rubin's mechanisme voor ontbrekende gegevens. Meervoudige imputatie werd vervolgens gebruikt om het ontbrekende gegevensprobleem aan te pakken. De gegevens werden beschrijvend samengevat met behulp van gemiddelde en standaarddeviaties (of interkwartielbereik) voor continue uitkomsten of frequentie en percentage voor categorische variabelen. Meerdere toerekeningen werden vervolgens gebruikt om de ontbrekende gegevens aan te pakken. De gemiddelde verschillen in continue uitkomstvariabelen (begin en duur van sensorische en motorische blokkades) tussen de interventie-armen werden geanalyseerd met behulp van onafhankelijke t-test of Mann-Whitney-test. Voor categorische uitkomstvariabelen (volledige motorische en sensorische blokkades na 30 minuten per interventie) werden Chi-kwadraat- of Fisher exact-testen gebruikt. De aannames van normaliteit en homogeniteit van varianties werden gecontroleerd met behulp van een histogram met bovenliggende normale plots, boxplots, Mann-Whitney (normaliteit) en Levene's tests (homoscedasticiteit van residuen).