Effekten av 20 mg parecoxib som tillägg till 0,75 % ropivakain vid supraclavikulärt plexus brachialblock för övre extremitetskirurgi (RCT)

Brachial plexus block (BPB) har åtnjutit överallt i popularitet för operationer i övre extremiteterna. Det finns några vanliga tekniker för BPB och en av de mest använda är supraklavikulär BPB eftersom den ger en snabbt insättande, effektiv, säker och tät anestesi för kirurgiska ingrepp som involverar den proximala mitten av humerus ner till den distala handen. För närvarande har de flesta BPB-tekniker utförts i stor utsträckning under ultraljudsvägledning för att öka BPB:s framgångsfrekvens och minska dess komplikationer.

Det finns flera tilläggsläkemedel som kan blandas med lokalanestetika (t. ropivakain) för att påskynda uppkomsten och förlänga varaktigheten av BPB och minimera risken för lokalbedövning (LA)-associerad överdos och toxicitet. Parecoxib, en prodrug av valdecoxib, är ett idealiskt val för en sådan kombination på grund av dess utmärkta toxicitetsprofil. Det verkar genom att hämma funktionen hos den konstitutiva COX-2, en isoform av cyklooxygenas (COX), vilket resulterar i en minskning av prostaglandin H2 och E2-syntes. Följaktligen minskar detta nociception genom att reducera sensoriska neurons excitabilitet och bradykinin-associerad hyperalgesi.

Hittills finns det bara en studie som undersöker effekten av parecoxib som tillägg till ropivakain hos patienter som kräver BPB utfört via axillärt tillvägagångssätt för sina operationer i övre extremiteterna. Emellertid är effekten av tilläggsparecoxib vid BPB utförd via supraklavikulär metod fortfarande inte fullständigt granskad. Därför strävar denna kliniska prövning efter att utvärdera effektiviteten av tilläggsparecoxib vid supraklavikulär BPB.

Detta är en randomiserad klinisk studie med två parallella grupper, aktivt kontrollerad dubbelblind (deltagare och resultatbedömare) som jämför effekterna av parecoxib som tillägg till ropivakain. Detta försöksprotokoll fick godkännande från University of Science Malaysias Human Ethics Research Committee (HERC) den 20 juni 2016 och alla deltagare hade lämnat skriftligt informerat samtycke till studiedeltagande.

Studiedeltagarna blockrandomiserades sedan med en blockstorlek på 4 med ett balanserat 1:1 tilldelningsförhållande utan någon samvariat stratifiering. Blockrandomiseringen utfördes med permuterad blockdesign, med slumptalen genererade av ett slumptalsgeneratorpaket i Stata 9.0. Detta utfördes av en oberoende tredje parts statistiker. För att säkerställa att urvalsbias förhindrades hölls tilldelningssekvensen i en lösenordsskyddad STATA 9.0-fil som endast var tillgänglig för den oberoende tredjepartsstatistikern. Sekvensen för behandlingstilldelning avslöjades först efter att en studiedeltagare rekryterats på rätt sätt och därefter randomiserats till behandlingstilldelning. För att förhindra konstaterande och prestationsbias, skyddades studiedeltagarna och de oberoende bedömarna (andra läkare) från kunskapen om vilken typ av intervention som mottogs. Interventionen administrerades dock av den primära prövaren som inte var blind för den typ av intervention som en studiedeltagare fick.

För att maskera deltagarna och resultatbedömarna för de typer av interventioner som deltagarna fick, förfylldes varje visuellt omöjlig spruta innehållande en av de 2 typerna av interventioner till 20 ml och märktes med kodnummer av en oberoende tredje parts apotekare innan de skickades till operationssalen (OT) för interventionsadministration av huvudutredaren (Vivekananda Gunasekaran).

DETALJER OM INTERVENTIONER ADMINISTRERADE

Premedicineringen ordinerades först på morgonen efter operationen. Vid ankomsten till OT genomgick alla studiedeltagare standardanestesiövervakning för relevanta kliniska parametrar (baslinjeblodtryck (BP), syremättnadstryck (spO2), elektrokardiografi (EKG) och hjärtfrekvens (HR)) som erhölls med hjälp av den elektriska B30-monitor (Stimuplex D® plus 50 mm, B. Braun, Melsungen, Tyskland) och dokumenterad innan BPB började. Därefter introducerades IV-åtkomst med hjälp av minst 20G IV-kanyl som sattes in på den valda handen av studiedeltagarna.

Intravenös (IV) laddning av Ringers laktatlösning (B. Braun, Melsungen, Tyskland) i en dos av 10 ml/kg administrerades innan blockeringen utfördes. Brachial plexus block (BPB) utfördes i blockets hörn vid återhämtningsviken. Läkemedelsregimen och annan standardutrustning för BPB förbereddes och förvärvades och dessa inkluderar:

• 5 ml Lignocaine 2% för hudinfiltration
• 20 ml Ropivacaine (Naropin®, Astrazeneca) 0,75 % + 20 mg Parecoxib (Dynastat®, Pfizer) (1 ml) ---Grupp A
• 20 ml ropivakain 0,75 % + 1 ml normal koksaltlösning----Grupp B.
• Ultrasonografisk maskin (Mindray® Version M5, Mindray, Shenzen, Kina) med högfrekvent (10-15MHz) linjär sond
• 50 till 80 mm 22 G isolerad nål för perifer nervblockad. (Vygon, Frankrike)
• 2% klorhexidin i 70% isopropylalkohollösning för hudrengöring

BPB implementerades av en enda operatör (huvudutredare, Vivekananda Gunasekaran) och utvärderades av en oberoende 2:a ansvarig läkare som var blind för den administrerade behandlingen. Ingen perifer nervstimulator användes under proceduren. De detaljerade beskrivningarna av de tekniker som används i BPB är följande:

• Blockplatsen kommer att rengöras och draperas. Den amerikanska sonden var också draperad för proceduren.

• SUPRCLAVIKULÄR BPB-TEKNIK

  • Försökspersonerna placerades halvt liggande med huvudet vänt mot den kontralaterala sidan med den ipsilaterala axeln något upphöjd med kudden.
  • En explorativ skanning gjordes av alla patienter före blockeringen, genom att placera sonden på ett koronalt snett plan ovanför nyckelbenet.
  • Hypoechoic och pulserande supraclavicular artär identifierades sedan, som låg ovanför det hyperekoiska första revbenet. Medan synen av artären bibehölls, vinklades sonden sedan tills både det första revbenet och lungsäcken också sågs samtidigt.
  • Efter hudpreparering och drapering placerades sonden sedan i supraklavikulära fossa och subkutan infiltration kommer att ges på den riktade nålsidan
  • Nålen sattes sedan in från lateral till medial riktning i givarens långa axel (i-plan-teknik).
  • Nitton (19) ml 0,75 % ropivakain och 1 ml 20 mg parecoxib (Grupp I: parecoxib + ropivakain) eller 19 ml 0,75 % enbart plus 1 ml normal koksaltlösning (Grupp II: enbart ropivakain) injicerades vid "hörnficka". Adrenalin tillsattes inte i någon lösning.
  • De återstående 5 ml injicerades senare till en punkt ungefär i nivå med den övre/cephalada sidan av artären subklavia, men inte längre än 1 cm lateralt om artären

Blockprestationsrelaterad smärta utvärderades sedan omedelbart efter att nålen tagits bort genom att be patienten att verbalt kvantifiera smärtnivån med en poäng mellan 0 och 10 (0 betyder ingen smärta, 10 betyder plågsam smärta). Studiedeltagarna drogs tillbaka från prövningen och räddningsmediciner gavs om något av följande uttagskriterier inträffade:

• Patienten utvecklade lokalbedövningstoxicitet (kramper)
• Patienten utvecklade hemodynamiskt instabilitet bradykardi/hypotension)
• Patienten utvecklade anafylaxi

Procedurerna för bedömning av sensoriskt och motoriskt block är följande:

• BEDÖMNING AV SENSORBLOCK

  o Sensorisk blockad utvärderades var 5:e minut inom de första 30 minuterna efter avslutad läkemedelsadministrering. Storleken på sensorisk blockad graderas enligt följande:

• Grad 0 = normal sensorisk respons
• Grad 1 = minskad sensorisk perception (partiell sensorisk blockad)

• Grad 2 = ingen känsla (fullständig känselblockad).

  • Sensorisk förlust bekräftades av förlusten till kall känsla med användning av 10 ml kall koksaltlösningsflaska och nålstickskänsla med 23G-nål i alla dermatom i plexus brachialis (grad 2).
  • Tid noll definierades som tiden vid vilken LA injicerades fullständigt.
  • Framgång för sensorisk blockering definierades som fullständig sensorisk blockad med nålstick i alla dermatom i plexus brachialis (C5-T1).
  • Blockeringen ansågs vara ofullständig om någon kompletterande lokalbedövning behövs för fullständig anestesi.
  • Blockeringen ansågs misslyckad om den önskade volymen inte gav fullständig anestesi eller omvandling till generell anestesi krävdes före operationen.
  • Generell anestesi utfördes rutinmässigt med intravenöst induktionsmedel (sedation), kortverkande opioider och muskelavslappnande medel

• BEDÖMNING AV MOTORBLOCK

  o Motorisk blockering utvärderades av försökspersonens förmåga att böja hans/hennes armbåge och hand mot gravitationen. Detta betygsattes sedan enligt följande skala:

• Grad 1: förmåga att böja eller sträcka ut underarmen
• Grad 2: förmåga att böja eller sträcka ut endast handleden och fingrarna
• Grad 3: förmåga att böja eller sträcka ut endast fingrarna
• Grad 4: oförmåga att röra underarm, handled och fingrar

• INTRA-KIRURGISKA BEDÖMNINGAR

  • Krav på blocktillskott, operationssårinfiltration och patienten begärd sedering eller generell anestesi
  • Framgång för kirurgisk anestesi definierades som kirurgi utan krav på blocktillskott, generell anestesi (administrerad för ofullständig blockering) eller infiltration av operationsstället
  • Hemodynamisk övervakning utfördes vid baslinjen, efter LA-injektion, efter 15 min, 30 min, 1 timmes blockprocedur och efter avslutad operation

• POSTOPERATIV BEDÖMNING

  • Sensorisk och motorisk blockad varaktighet bedömdes på halvtimmesbasis (upp till 12 timmar postoperativt), under den postoperativa perioden.
  • Patientkontrollerad analgesi (PCA) morfin eller IV tramadol gavs som räddningsanalgesi.
  • Smärtpoäng utvärderades med hjälp av den visuella betygsskalan (VRS) (0-10) där smärta utvärderades när patienterna vilade 1, 2, 4, 12, 24 timmar postoperativt.
  • Varaktigheten av analgesin (tidsintervall från avslutad lokalbedövning till det första behovet av räddningsanalgesi i form av PCA-morfin eller IV-tramadol) och mängden morfin eller tramadol som konsumerats under de postoperativa 24 timmarna dokumenterades också.
  • Alla tecken på komplikationer (t.ex. blåmärken/svullnad vid blockeringsstället, bröstsmärtor/andningssvårigheter, dysestesi/ muskelsvaghet i den opererade extremiteten som inte var relaterad till operationsplatsen) registrerades också.
  • Kirurger varnades för att rapportera eventuella neurologiska problem som inte var relaterade till operation under de kliniska omgångarna innan patienterna skrevs ut från sjukhuset.
  • Anestesipreferenser (en av följande: 1) BPB; 2) blockera under djup sedering; 3) block under GA).
  • Föredraget block för framtida handoperationer registrerades sedan.

BESTÄMNING AV PROVSTORLEK

Provstorleken beräknades med hjälp av effektanalysmetoden. Signifikansnivån fastställdes till 0,05, effekt (1 - typ 2 fel) till 0,80 och en bortfallsfrekvens på 20%. Baserat på standardavvikelsen på 140 minuter och en hypoteserad medelskillnad i total varaktighet av sensorisk blockering på 104 minuter, är den totala provstorleken 39 försökspersoner per interventionsarm.

STATISTISKA ANALYSER

Data analyserades med hjälp av Statistical Package for Social Science för Windows version 23 (SPSS 23) och Stata version 11. Saknade data behandlades som Missing at Random (MAR) under Rubins mekanism för saknade data. Multipel imputering användes sedan för att lösa problemet med saknade data. Data sammanfattades beskrivande med hjälp av medel- och standardavvikelser (eller interkvartilintervall) för kontinuerliga utfall eller frekvens och procent för kategoriska variabler. Multipel imputering användes sedan för att åtgärda de saknade uppgifterna. De genomsnittliga skillnaderna i kontinuerliga utfallsvariabler (debut och varaktighet av sensoriska och motoriska blockader) mellan interventionsarmarna analyserades med hjälp av oberoende t-test eller Mann-Whitney-test. För kategoriska utfallsvariabler (fullständiga motoriska och sensoriska blockader efter 30 minuter per intervention) användes Chi-square eller Fisher exakta tester. Antagandena om normalitet och homogenitet av varianser kontrollerades med histogram med överliggande normala plotter, boxplots, Mann-Whitney (normalitet) och Levenes tester (homoskedasticitet av residualer).