A 20 mg parekoxib hatékonysága a 0,75%-os ropivakain kiegészítéseként a felső végtagi műtéteknél a supraclavicularis brachialis plexus blokkban (RCT)

A brachialis plexus blokk (BPB) mindenütt népszerűnek örvend a felső végtagi műtéteknél. A BPB-re van néhány gyakori technika, és az egyik leggyakrabban alkalmazott a supraclavicularis BPB, mivel gyorsan kezdődő, hatékony, biztonságos és sűrű érzéstelenítést biztosít sebészeti beavatkozások, amelyek a proximális középső felkarcsontot érintik egészen a kéz távoli részéig. Jelenleg a legtöbb BPB technikát széles körben végezték ultrahangos irányítás mellett, hogy növeljék a BPB sikerességét és csökkentsék a szövődményeket.

Számos kiegészítő gyógyszer létezik, amelyek keverhetők helyi érzéstelenítőkkel (pl. ropivakain) a BPB kialakulásának felgyorsítása és időtartamának meghosszabbítása, valamint a helyi érzéstelenítéssel (LA) összefüggő túladagolás és toxicitás kockázatának minimalizálása. A parekoxib, a valdekoxib prodrugja, kiváló toxicitási profilja miatt ideális választás ilyen kombinációkhoz. A konstitutív COX-2, a ciklooxigenáz (COX) izoformájának gátlásával fejti ki hatását, ami a prosztaglandin H2 és a prosztaglandin H2 szintjének csökkenését eredményezi. E2 szintézis. Következésképpen ez csökkenti a nocicepciót azáltal, hogy csökkenti a szenzoros neuronok ingerlékenységét és a bradikininnel összefüggő hiperalgéziát.

Eddig csak egy tanulmány vizsgálja a parekoxib hatékonyságát a ropivakain kiegészítéseként olyan betegeknél, akiknél a felső végtagi műtétekhez axilláris megközelítéssel végzett BPB-re volt szükség. Azonban a kiegészítő parekoxib hatékonyságát a szupraclavicularis megközelítéssel végzett BPB-ben még mindig nem vizsgálták teljesen. Ezért ez a klinikai vizsgálat arra törekszik, hogy értékelje a kiegészítő parekoxib hatékonyságát supraclavicularis BPB-ben.

Ez egy randomizált, két párhuzamos csoportos, aktív-kontrollos egyközpontú, kettős vak (résztvevők és kimenetel értékelők) klinikai vizsgálat, amely a ropivakain kiegészítőjeként alkalmazott parekoxib hatását hasonlítja össze. Ezt a vizsgálati protokollt 2016. június 20-án jóváhagyta a Malajziai Tudományos Egyetem Humán Etikai Kutatóbizottsága (HERC), és minden résztvevő írásos beleegyezését adta a tanulmányban való részvételhez.

A vizsgálatban résztvevőket ezután blokk-randomizáltuk 4-es blokkmérettel, kiegyensúlyozott 1:1-es kiosztási aránnyal, kovariáns rétegződés nélkül. A blokk véletlenszerűsítése permutált blokktervezéssel történt, a véletlenszámokat a Stata 9.0 véletlenszám-generátor csomagja generálta. Ezt egy független, harmadik fél statisztikus végezte. A kiválasztási torzítás elkerülése érdekében az elosztási sorrendet egy jelszóval védett STATA 9.0 fájlban tárolták, amelyhez csak a független, külső statisztikusok férhettek hozzá. A kezelés kiosztásának sorrendje csak azután derült ki, hogy egy vizsgálati résztvevőt megfelelően toboroztak, majd véletlenszerűen besoroltak a kezelésre. A megállapítás és a teljesítménybeli torzítás megelőzése érdekében a vizsgálatban résztvevőket és a független értékelőket (2. tisztiorvos) óvták a kapott beavatkozás típusának ismeretétől. Mindazonáltal a beavatkozást az elsődleges vizsgáló végezte, aki nem volt elvakult a vizsgálati résztvevők által kapott beavatkozástól.

Annak érdekében, hogy a résztvevőket és az eredményeket értékelőket elfedjék a résztvevők által kapott beavatkozás típusaitól, a kétféle beavatkozás valamelyikét tartalmazó, vizuálisan megkülönböztethetetlen fecskendőket előre megtöltötték 20 ml-re, és kódszámokkal felcímkézték egy független harmadik fél gyógyszerésze. a vizsgálóvezető (Vivekananda Gunasekaran) a műtőbe (OT) küldte beavatkozási adminisztráció céljából.

A BEAVATKOZOTT BEAVATKOZÁSOK RÉSZLETEI

A premedikációt először a műtét reggelén írták fel. Az OT-ra érkezéskor a vizsgálat valamennyi résztvevője standard anesztézia monitorozáson esett át a releváns klinikai paraméterek (kiindulási vérnyomás (BP), oxigén telítési nyomás (spO2), elektrokardiográfia (EKG) és pulzusszám (HR) tekintetében, amelyeket az elektromos készülékkel mértek. B30 monitor (Stimuplex D® plus 50mm, B. Braun, Melsungen, Németország), és dokumentálták a BPB megkezdése előtt. Ezt követően az intravénás hozzáférést legalább 20 G IV kanül segítségével vezették be, amelyet a vizsgálati résztvevők kiválasztott kezére helyeztek.

Ringer-laktát oldat intravénás (IV) töltése (B. Braun, Melsungen, Németország) 10 ml/kg dózisban adtuk be a blokkolás előtt. Brachialis plexus blokkot (BPB) végeztünk a blokksarokban a helyreállítási öbölnél. A BPB kábítószerrendszerét és egyéb szabványos felszereléseit elkészítették és beszerezték, és ezek a következők:

• 5 ml Lignocaine 2% bőrbeszűrődéshez
• 20 ml Ropivacaine (Naropin®, Astrazeneca) 0,75% + 20 mg Parecoxib (Dynastat®, Pfizer) (1 ml) ---A csoport
• 20 ml ropivakain 0,75% + 1 ml normál sóoldat ----B csoport.
• Ultrahangos gép (Mindray® Version M5, Mindray, Shenzen, Kína) nagyfrekvenciás (10-15MHz) lineáris szondával
• 50-80 mm-es 22 G szigetelt perifériás idegblokk tű. (Vygon, Franciaország)
• 2% klórhexidin 70% izopropil-alkohol oldatban a bőr tisztítására

A BPB-t egyetlen operátor (a vizsgálatvezető, Vivekananda Gunasekaran) hajtotta végre, és egy független 2. tisztiorvos értékelte, aki vak volt az alkalmazott kezelésre. Az eljárás során perifériás idegstimulátort nem alkalmaztunk. A BPB-ben alkalmazott technikák részletes leírása a következő:

• A blokk területét megtisztítják és letakarítják. Az amerikai szondát is bevonták az eljáráshoz.

• SUPRCLAVIKULÁRIS BPB TECHNIKA

  • Az alanyokat félig fekvő helyzetben helyeztük el, fejüket az ellenoldalra fordítottuk, és az azonos oldali vállát kissé megemeltük a párnával.
  • A blokk előtt minden betegnél exploratív vizsgálatot végeztünk úgy, hogy a szondát a kulcscsont feletti ferde koronális síkban helyeztük el.
  • Ezután azonosították a hypoechoiás és pulzáló supraclavicularis artériát, amely a hiperechoikus első borda felett feküdt. Az artéria láthatóságának megőrzése mellett a szondát ezután szögben tartottuk, amíg az első bordát és a mellhártyát is egyszerre nem látták.
  • A bőr előkészítése és lerakása után a szondát a supraclavicularis mélyedésbe helyezték, és szubkután infiltrációt adnak a megcélzott tűoldalon.
  • A tűt ezután oldalirányból a középső irányból szúrtuk be a transzducer hossztengelyébe (síkbeli technika).
  • Tizenkilenc (19) ml 0,75%-os ropivakaint és 1 ml 20 mg parekoxibot (I. csoport: parekoxib + ropivakain) vagy 19 ml 0,75%-os önmagában és 1 ml normál sóoldatot (II. csoport: csak ropivakain) fecskendeztek be a "sarokzseb". Adrenalint nem adtak semmilyen oldathoz.
  • A fennmaradó 5 ml-t később befecskendezték egy olyan pontra, amely megközelítőleg a kulcscsont alatti artéria felső/cephalad oldalával megegyezik, de legfeljebb 1 cm-re az artériától laterálisan.

A blokkteljesítményhez kapcsolódó fájdalmat ezután közvetlenül a tű eltávolítása után értékelték úgy, hogy megkérték a pácienst, hogy szóban számszerűsítse a fájdalom szintjét 0 és 10 közötti pontszámmal (a 0 azt jelenti, hogy nincs fájdalom, a 10 azt jelenti, hogy elviselhetetlen fájdalom). A vizsgálatban részt vevőket kivonták a vizsgálatból, és mentőgyógyszert kaptak, ha az alábbi kivonási kritériumok valamelyike ​​bekövetkezett:

• A betegnél helyi érzéstelenítő toxicitás (roham) alakult ki
• A betegnél hemodinamikailag instabil bradycardia/hipotenzió alakult ki)
• A betegnél anafilaxia alakult ki

A szenzoros és motoros blokk értékelésének eljárásai a következők:

• AZ ÉRZÉKELŐ BLOKK ÉRTÉKELÉSE

  o A szenzoros blokádot 5 percenként értékelték a gyógyszeradagolás befejezését követő első 30 percben. Az érzékszervi blokád mértékét a következőképpen osztályozzák:

• 0. fokozat = normál szenzoros válasz
• 1. fokozat = csökkent szenzoros észlelés (részleges szenzoros blokád)

• 2. fokozat = nincs érzékelés (teljes szenzoros blokád).

  • Az érzékszervi veszteséget a 10 ml-es hideg sóoldattal ellátott palack hidegérzetének elvesztése és a 23G tűvel történő tűszúrás érzése igazolta a brachialis plexus összes dermatómájában (2. fokozat).
  • A nulla időt úgy határoztuk meg, mint azt az időpontot, amikor az LA-t teljesen beinjektálták.
  • A szenzoros blokk sikerességét a plexus brachialis összes dermatómájában (C5-T1) a teljes tűszúrásos szenzoros blokádként határozták meg.
  • A blokkot hiányosnak tekintették, ha bármilyen kiegészítő helyi érzéstelenítésre van szükség a teljes érzéstelenítéshez.
  • A blokkolás sikertelennek minősült, ha a kívánt térfogat nem biztosított teljes érzéstelenítést, vagy a műtét előtt általános érzéstelenítésre volt szükség.
  • Az általános érzéstelenítést rutinszerűen végezték intravénás indukciós (nyugtató) szerrel, rövid hatású opioidokkal és izomrelaxánssal

• A MOTORBLOKK ÉRTÉKELÉSE

  o A motoros blokkot az alapján értékelték, hogy az alany mennyire képes-e a könyökét és a kezét a gravitációval szemben hajlítani. Ezt aztán a következő skála szerint osztályozták:

• 1. fokozat: az alkar hajlításának vagy nyújtásának képessége
• 2. fokozat: csak a csukló és az ujjak hajlítása vagy nyújtása
• 3. fokozat: csak az ujjak hajlítása vagy nyújtása
• 4. fokozat: az alkar, a csukló és az ujjak mozgásának képtelensége

• MŰTÉTKÖZI ÉRTÉKELÉSEK

  • Blokk-kiegészítés, műtéti seb infiltráció és a beteg által igényelt szedáció vagy általános érzéstelenítés szükséges
  • A sebészi érzéstelenítés sikerességét úgy határozták meg, hogy a műtét nem igényel blokk-kiegészítést, általános érzéstelenítést (nem teljes blokk esetén alkalmaznak) vagy műtéti hely infiltrációt.
  • A hemodinamikai monitorozást kiinduláskor, LA injekció után, 15 perc, 30 perc, 1 óra blokkolás után és a műtét befejezése után végeztük.

• POSZTERATÍV ÉRTÉKELÉS

  • A szenzoros és motoros blokád időtartamát félóránként (legfeljebb 12 óráig a műtét után) értékelték a műtét utáni időszakban.
  • Beteg által kontrollált fájdalomcsillapító (PCA) morfiumot vagy intravénás tramadolt adtak mentő fájdalomcsillapításként.
  • A fájdalompontszámokat a vizuális értékelési skála (VRS) (0-10) segítségével értékelték, ahol a fájdalmat akkor értékelték, amikor a betegek a műtét után 1, 2, 4, 12, 24 órával pihentek.
  • Dokumentáltuk a fájdalomcsillapítás időtartamát (a helyi érzéstelenítés befejezésétől a PCA morfin vagy intravénás tramadol formájában történő első fájdalomcsillapításig tartó időintervallum) és a posztoperatív 24 óra alatt elfogyasztott morfin vagy tramadol mennyiségét is.
  • A szövődmények minden jelét (pl. zúzódások/duzzanat a blokk helyén, mellkasi fájdalom/légzési nehézség, dysaesthesia/izomgyengeség a műtött végtagban, amely nem kapcsolódik a műtét helyéhez) szintén feljegyezték.
  • A sebészeket arra figyelmeztették, hogy jelentsenek minden olyan neurológiai problémát, amely nem a műtéthez kapcsolódik a klinikai körök során, mielőtt a betegeket kiengedték a kórházból.
  • Érzéstelenítési preferenciák (az alábbiak egyike: 1) a BPB; 2) blokk mély szedáció alatt; 3) blokk GA alatt).
  • Ezután rögzítettük a jövőbeni kézműveletek preferált blokkját.

MINTAMÉRET MEGHATÁROZÁSA

A minta méretét teljesítményelemzési módszerrel számítottuk ki. A szignifikancia szintet 0,05-ben, a teljesítményt (1 - 2-es típusú hiba) 0,80-ban és a 20%-os lemorzsolódási arányt rögzítették. A 140 perces szórás és a szenzoros blokk teljes időtartamának 104 perces feltételezett átlagos eltérése alapján a teljes mintanagyság 39 alany beavatkozási karonként.

STATISZTIKAI ELEMZÉSEK

Az adatokat a Statistical Package for Social Science for Windows 23-as (SPSS 23) és a Stata 11-es verziójával elemeztük. A hiányzó adatokat a Rubin hiányzó adatmechanizmusa szerint véletlenszerű hiányzóként (MAR) kezeltük. Ezután többszörös imputációt alkalmaztak a hiányzó adatok problémájának megoldására. Az adatokat leíró módon összegeztük az átlag és a szórás (vagy az interkvartilis tartomány) használatával a folyamatos eredmények, illetve a gyakoriság és a százalékos arány használatával a kategorikus változók esetében. Ezután többszörös imputációt alkalmaztak a hiányzó adatok kezelésére. A folyamatos kimeneti változók (a szenzoros és motoros blokádok kezdete és időtartama) közötti átlagos különbségeket a beavatkozási karok között független t-próbával vagy Mann-Whitney teszttel elemeztük. A kategorikus kimeneti változókhoz (teljes motoros és szenzoros blokádok beavatkozásonként 30 perccel) Chi-négyzet vagy Fisher egzakt teszteket alkalmaztunk. A variancia normalitási és homogenitásának feltevéseit fedő normál diagramokkal, dobozdiagramokkal, Mann-Whitney-vel (normalitás) és Levene-teszttel (maradványok homogenitása) ellenőriztük.