20 mg:n parekoksibin teho 0,75 % ropivakaiinin lisänä yläraajojen leikkauksessa supraclavicular brachial plexus block (RCT)

Brachial plexus block (BPB) on nauttinut yleisestä suosiosta yläraajojen leikkauksissa. BPB:lle on olemassa muutamia yleisiä tekniikoita, ja yksi yleisimmin käytetyistä on supraclavicular BPB, koska se tarjoaa nopeasti alkavan, tehokkaan, turvallisen ja tiheän anestesian kirurgiset toimenpiteet, jotka koskevat proksimaalista olkaluuta distaaliseen käteen asti. Tällä hetkellä useimmat BPB-tekniikat on suoritettu laajalti ultraääniohjauksessa BPB:n onnistumisasteen parantamiseksi ja sen komplikaatioiden vähentämiseksi.

On olemassa useita lisälääkkeitä, joita voidaan sekoittaa paikallispuudutteiden kanssa (esim. ropivakaiini) nopeuttamaan BPB:n alkamista ja pidentämään sen kestoa sekä minimoimaan paikallispuudutukseen (LA) liittyvän yliannostuksen ja toksisuuden riskiä. Parekoksibi, valdekoksibin aihiolääke, on ihanteellinen valinta tällaiseen yhdistelmään erinomaisen toksisuusprofiilinsa ansiosta. Se toimii estämällä konstitutiivisen COX-2:n, syklo-oksigenaasin (COX) isomuodon, toimintaa, mikä johtaa prostaglandiini H2:n ja H2:n vähenemiseen. E2-synteesi. Näin ollen tämä vähentää nosiseptiota vähentämällä sensorisen hermosolujen kiihottumista ja bradykiniiniin liittyvää hyperalgesiaa.

Toistaiseksi on olemassa vain yksi tutkimus, jossa tutkitaan parekoksibin tehoa ropivakaiinin lisänä potilailla, jotka tarvitsevat kainaloiden kautta suoritettavaa verenpainetautia yläraajan leikkauksiin. Parekoksibin lisätehoa supraklavikulaarisella menetelmällä suoritettavassa BPB:ssä ei kuitenkaan ole vielä täysin tutkittu. Siksi tässä kliinisessä tutkimuksessa pyritään arvioimaan parekoksibin tehoa supraklavikulaarisessa verenpainetaudissa.

Tämä on satunnaistettu kahden rinnakkaisen ryhmän aktiivisesti kontrolloitu yksikeskus kaksoissokkotutkimus (osallistujat ja tulosarvioijat), jossa verrataan parekoksibin vaikutuksia ropivakaiinin lisänä. Tämä tutkimusprotokolla sai Malesian yliopiston Human Ethics Research Committeen (HERC) hyväksynnän 20. kesäkuuta 2016, ja kaikki osallistujat olivat antaneet kirjallisen tietoisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiselle.

Tutkimuksen osallistujat lohkosatunnaistettiin sitten käyttämällä lohkokokoa 4 tasapainoisella jakosuhteella 1:1 ilman kovariaattista kerrostumista. Lohkojen satunnaistaminen suoritettiin käyttämällä permutoitua lohkosuunnittelua, jolloin satunnaisluvut generoitiin satunnaislukugeneraattoripaketilla Stata 9.0:ssa. Tämän suoritti riippumaton kolmannen osapuolen tilastotieteilijä. Valintaharhan estämiseksi allokointisekvenssi pidettiin salasanalla suojatussa STATA 9.0 -tiedostossa, joka oli vain riippumattoman kolmannen osapuolen tilastotieteilijän käytettävissä. Hoidon jakamisen järjestys paljastui vasta sen jälkeen, kun tutkimukseen osallistuja oli rekrytoitu asianmukaisesti ja satunnaistettiin sen jälkeen hoitojakoon. Varmistuksen ja suorituskyvyn vääristymisen estämiseksi tutkimuksen osallistujat ja riippumattomat arvioijat (toiset lääkärit) suojattiin tiedosta saadun interventiotyypin tiedosta. Intervention kuitenkin antoi ensisijainen tutkija, joka ei ollut sokeutunut tutkimukseen osallistujan saamalle interventiolle.

Jotta osallistujat ja tulosten arvioijat eivät näkisi osallistujien vastaanottamia interventiotyyppejä, jokainen visuaalisesti erottamaton ruisku, joka sisälsi yhden kahdesta interventiotyypistä, esitäytettiin 20 ml:ksi ja merkittiin koodinumeroilla riippumattoman kolmannen osapuolen farmaseutin toimesta. päätutkija (Vivekananda Gunasekaran) lähetti ne leikkaussaliin (OT) interventiohoitoon.

YKSITYISKOHTAISET TIEDOT HALLITETTUISTA TOIMENPITEISTÄ

Esilääkitys määrättiin ensimmäisen kerran leikkausaamuna. Saavuttuaan OT:lle kaikille tutkimuksen osallistujille tehtiin standardinmukainen anestesian seuranta asiaankuuluvien kliinisten parametrien (verenpaineen (BP), hapen kyllästymispaineen (spO2), elektrokardiografian (EKG) ja sykkeen (HR) osalta, jotka mitattiin sähkölaitteella. B30-monitori (Stimuplex D® plus 50 mm, B. Braun, Melsungen, Saksa) ja dokumentoitu ennen BPB:n aloittamista. Myöhemmin suonensisäinen pääsy otettiin käyttöön käyttämällä vähintään 20G IV-kanyylia, joka asetettiin tutkimukseen osallistuneiden valittuun käteen.

Laskimonsisäinen (IV) Ringerin laktaattiliuoksen lataaminen (B. Braun, Melsungen, Saksa) annettiin annoksella 10 ml/kg ennen eston suorittamista. Brachial plexus block (BPB) suoritettiin lohkokulmassa palautusalueella. Lääkehoito ja muut BPB:n standardilaitteet valmisteltiin ja hankittiin, ja näihin kuuluvat:

• 5 ml lignokaiinia 2 % ihotunkeutumiseen
• 20 ml ropivakaiinia (Naropin®, Astrazeneca) 0,75 % + 20 mg parekoksibia (Dynastat®, Pfizer) (1 ml) ---ryhmä A
• 20 ml ropivakaiinia 0,75 % + 1 ml normaalia suolaliuosta ---- ryhmä B.
• Ultrasonografinen laite (Mindray® Version M5, Mindray, Shenzen, Kiina) korkeataajuisella (10-15MHz) lineaarisella anturilla
• 50-80mm 22 G eristetty ääreishermon neula. (Vygon, Ranska)
• 2 % klooriheksidiini 70 % isopropyylialkoholiliuoksessa ihon puhdistukseen

BPB:n toteutti yksi operaattori (päätutkija, Vivekananda Gunasekaran), ja sen arvioi riippumaton 2. vastuulääkäri, joka oli sokeutunut annetulle hoidolle. Toimenpiteen aikana ei käytetty ääreishermostimulaattoria. Yksityiskohtaiset kuvaukset BPB:ssä käytetyistä tekniikoista ovat seuraavat:

• Alue siivotaan ja verhoillaan. Myös yhdysvaltalainen luotain oli päällystetty toimenpidettä varten.

• SUPRCLAVIKULAARINEN BPB-TEKNIIKKA

  • Koehenkilöt asetettiin puoliksi makuuasentoon pää käännettynä vastakkaiselle puolelle ja ipsilateraalinen olkapää oli hieman kohotettuna tyynyn kanssa.
  • Kaikille potilaille tehtiin tutkiva skannaus ennen lohkoa asettamalla anturi koronaaliselle vinotasolle solisluun yläpuolelle.
  • Sitten tunnistettiin hypoechoic ja sykkivä supraklavikulaarinen valtimo, joka makasi hyperkaikuisen ensimmäisen kylkiluun yläpuolella. Samalla kun valtimonäkymä säilytettiin, koetinta käännettiin sitten kulmaan, kunnes sekä ensimmäinen kylkiluu että pleura nähtiin samanaikaisesti.
  • Ihon valmistelun ja peittämisen jälkeen koetin asetettiin seuraavaksi supraklavikulaariseen kuoppaan ja ihonalainen infiltraatio tehdään kohdennetulle neulan puolelle.
  • Neula työnnettiin sitten lateraalisesta suunnasta mediaaliseen suuntaan anturin pitkälle akselille (tasotekniikka).
  • Sitten injektoitiin 19 (19) ml 0,75 % ropivakaiinia ja 1 ml 20 mg parekoksibia (ryhmä I: parekoksibi + ropivakaiini) tai 19 ml 0,75 % yksinään plus 1 ml normaalia suolaliuosta (ryhmä II: pelkkä ropivakaiini). "kulmatasku". Adrenaliinia ei lisätty mihinkään liuokseen.
  • Loput 5 ml injektoitiin myöhemmin pisteeseen, joka on suunnilleen samalla tasolla subclavian valtimon ylemmän/pääpään osan kanssa, mutta enintään 1 cm sivusuunnassa valtimoon.

Lohkon suorituskykyyn liittyvä kipu arvioitiin sitten välittömästi neulan poistamisen jälkeen pyytämällä potilasta kvantifioimaan kivun taso sanallisesti käyttämällä arvosanaa 0-10 (0 tarkoittaa ei kipua, 10 tarkoittaa sietämätöntä kipua). Tutkimuksen osallistujat poistettiin kokeesta ja pelastuslääkkeitä annettiin, jos jokin seuraavista keskeytyskriteereistä täyttyi:

• Potilaalle kehittyi paikallispuudutustoksisuus (kohtaus)
• Potilaalle kehittyi hemodynaamisesti epävakaa bradykardia/hypotensio)
• Potilaalle kehittyi anafylaksia

Sensorisen ja motorisen tukoksen arviointimenettelyt ovat seuraavat:

• AISTOJEN ARVIOINTI

  o Sensorinen salpaus arvioitiin 5 minuutin välein ensimmäisten 30 minuutin aikana lääkkeen annon jälkeen. Sensorisen salpauksen suuruus luokitellaan seuraavasti:

• Arvosana 0 = normaali sensorinen vaste
• Aste 1 = heikentynyt sensorinen havainto (osittainen sensorinen esto)

• Aste 2 = ei tunne (täydellinen sensorinen salpaus).

  • Sensorin menetys vahvistettiin kylmyyden tunteen menetyksellä käyttämällä 10 ml:n kylmää suolaliuospulloa ja pistostuntemuksella 23G-neulalla kaikissa brachial plexuksen dermatomeissa (luokka 2).
  • Aika nolla määriteltiin ajaksi, jolloin LA injektoitiin kokonaan.
  • Sensorisen blokauksen onnistuminen määriteltiin täydelliseksi pin-pisto-aistin salpaukseksi kaikissa brachial plexuksen dermatomeissa (C5-T1).
  • Lohkoa pidettiin epätäydellisenä, jos täydellinen anestesia edellyttää täydentävää paikallispuudutusta.
  • Lohko katsottiin epäonnistuneeksi, jos haluttu tilavuus ei antanut täydellistä anestesiaa tai jouduttiin muuttamaan yleisanestesiaan ennen leikkausta.
  • Yleisanestesia tehtiin rutiininomaisesti suonensisäisellä induktioaineella (sedaatio), lyhytvaikutteisilla opioideilla ja lihasrelaksantilla

• MOOTTORIN LUOKAN ARVIOINTI

  o Motorinen tukos arvioitiin koehenkilön kyvyn taivuttaa kyynärpäänsä ja kätensä painovoimaa vasten. Tämä arvosteltiin sitten seuraavan asteikon mukaan:

• Taso 1: Kyynärvarren taipuminen tai ojentaminen
• Taso 2: kyky taivuttaa tai laajentaa vain rannetta ja sormia
• Taso 3: kyky taivuttaa tai laajentaa vain sormia
• Aste 4: kyvyttömyys liikuttaa kyynärvartta, rannetta ja sormia

• SISÄISET ARVIOINNIT

  • Vaaditaan lohkolisää, kirurginen haavan infiltraatio ja potilas pyysi sedaatiota tai yleisanestesiaa
  • Kirurgisen anestesian onnistuminen määriteltiin leikkaukseksi, jossa ei vaadita lohkolisää, yleispuudutusta (annettiin epätäydelliseen anestesiaan) tai leikkauskohdan infiltraatiota.
  • Hemodynaaminen seuranta suoritettiin lähtötilanteessa, LA-injektion jälkeen, 15 minuutin, 30 minuutin, 1 tunnin blokkaustoimenpiteen jälkeen ja leikkauksen jälkeen

• POSTERATIIVINEN ARVIOINTI

  • Sensoristen ja motoristen salpausten kestoa arvioitiin puolen tunnin välein (jopa 12 tuntia leikkauksen jälkeen) leikkauksen jälkeisen ajanjakson aikana.
  • Potilaskontrolloitu analgesia (PCA) morfiinia tai IV tramadolia annettiin pelastuskipulääkkeenä.
  • Kipupisteet arvioitiin käyttämällä visuaalista arviointiasteikkoa (VRS) (0-10), jossa kipu arvioitiin potilaiden lepääessä 1, 2, 4, 12 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen.
  • Myös analgesian kesto (aikaväli paikallispuudutuksen annon päättymisestä PCA-morfiinin tai IV-tramadolin muodossa tapahtuvan pelastuskipulääkkeen ensimmäiseen tarpeeseen) ja leikkauksen jälkeisen 24 tunnin aikana kulutetun morfiinin tai tramadolin määrä dokumentoitiin.
  • Myös kaikki todisteet komplikaatioista (esim. mustelmat/turvotus tukoskohdassa, rintakipu/hengitysvaikeudet, dysestesia/lihasten heikkous leikatussa raajassa, jotka eivät liity leikkauspaikkaan) rekisteröitiin.
  • Kirurgeja varoitettiin ilmoittamaan kaikista leikkaukseen liittymättömistä neurologisista ongelmista kliinisillä kierroksilla ennen potilaiden kotiuttamista sairaalasta.
  • Anesteettiset mieltymykset (jokin seuraavista: 1) BPB; 2) estää syvän sedaation alaisena; 3) lohko GA:n alla).
  • Tämän jälkeen tallennettiin ensisijainen lohko tulevia käsitoimintoja varten.

NÄYTTEKOON MÄÄRITTÄMINEN

Näytteen koko laskettiin tehoanalyysimenetelmällä. Merkitystasoksi vahvistettiin 0,05, tehoksi (1 - tyypin 2 virhe) 0,80 ja poistumisasteeksi 20 %. Perustuen 140 minuutin keskihajontaan ja 104 minuutin oletettuun keskimääräiseen eroon sensorisen blokauksen kokonaiskestossa, kokonaisotoskoko on 39 koehenkilöä interventiohaaraa kohden.

TILASTOLLISET ANALYYSIT

Tiedot analysoitiin käyttämällä Statistical Package for Social Science for Windows -versiota 23 (SPSS 23) ja Stata versiota 11. Puuttuvat tiedot käsiteltiin puuttuvana satunnaisena (MAR) Rubinin puuttuvien tietojen mekanismin mukaisesti. Useita imputaatioita käytettiin sitten puuttuvien tietojen ongelman ratkaisemiseksi. Tiedot tiivistettiin kuvaavasti käyttämällä jatkuvien tulosten keski- ja keskihajontoja (tai kvartiiliväliä) tai kategoristen muuttujien esiintymistiheyttä ja prosenttiosuutta. Useita imputaatioita käytettiin sitten puuttuvien tietojen korjaamiseen. Keskimääräiset erot jatkuvissa tulosmuuttujissa (sensoristen ja motoristen salpausten alkaminen ja kesto) interventiohaarojen välillä analysoitiin käyttämällä riippumatonta t-testiä tai Mann-Whitney-testiä. Kategoristen tulosmuuttujien (täydellinen motorinen ja sensorinen salpaus 30 minuutin kohdalla interventiota kohden) varten käytettiin Chi-neliö- tai Fisher-tarkkoja testejä. Oletukset varianssien normaalista ja homogeenisuudesta tarkistettiin käyttämällä histogrammia, jossa oli päällekkäisiä normaalikäyriä, laatikkokaavioita, Mann-Whitneyn (normaalisuus) ja Levenen testejä (jäännösten homosedastisuus).