상지 수술 시 쇄골상완신경총차단술에서 0.75% Ropivacaine의 보조제로서 20 mg Parecoxib의 효능 (RCT)

상완 신경총 차단(BPB)은 상지 수술에서 유비쿼터스 인기를 누리고 있습니다. BPB에는 몇 가지 일반적인 기술이 있으며 가장 자주 사용되는 기술 중 하나는 쇄골 상부 BPB입니다. 상완골 근위부에서 원위부 손까지 이어지는 수술 절차. 현재 대부분의 BPB 기술은 BPB의 성공률을 높이고 합병증을 줄이기 위해 초음파 유도하에 광범위하게 수행되었습니다.

국소 마취제와 혼합될 수 있는 몇 가지 보조 약물이 있습니다(예: ropivacaine)의 발병 속도를 높이고 BPB의 지속 시간을 연장하며 국소 마취제(LA) 관련 과다 복용 및 독성의 위험을 최소화합니다. Valdecoxib의 전구약물인 Parecoxib는 우수한 독성 프로필로 인해 이러한 조합에 이상적인 선택입니다. 이는 시클로옥시게나제(COX)의 이소형인 구성 COX-2의 기능을 억제하여 작용하여 프로스타글란딘 H2 및 E2 합성. 결과적으로 이것은 감각 뉴런의 흥분성과 브래디키닌 관련 통각과민을 감소시켜 통각수용을 감소시킵니다.

지금까지 상지 수술을 위해 겨드랑이 접근법을 통해 BPB를 수행해야 하는 환자에서 ropivacaine의 보조제로서 parecoxib의 효능을 조사한 연구는 단 하나뿐입니다. 그러나, 쇄골상 접근법을 통해 수행된 BPB에서 보조 parecoxib의 효능은 아직 완전히 조사되지 않았습니다. 따라서, 본 임상시험은 쇄골상부 BPB에서 보조제인 parecoxib의 효능을 평가하고자 한다.

이는 로피바카인에 대한 보조제로서 파레콕시브의 효과를 비교하는 무작위 2개의 병렬 그룹 능동 제어 단일 센터 이중 맹검(참가자 및 결과 평가자) 임상 시험입니다. 이 시험 프로토콜은 2016년 6월 20일 말레이시아 과학 대학의 인간 윤리 연구 위원회(HERC)로부터 승인을 받았으며 모든 참가자는 연구 참여에 대한 서면 동의서를 제공했습니다.

그런 다음 연구 참가자는 공변량 계층화 없이 균형 잡힌 1:1 할당 비율로 블록 크기 4를 사용하여 블록 무작위화되었습니다. 블록 무작위화는 Stata 9.0의 난수 생성기 패키지에 의해 생성된 난수를 사용하여 순열 블록 설계를 사용하여 수행되었습니다. 이것은 독립적인 제3자 통계학자에 의해 수행되었습니다. 선택 편향을 방지하기 위해 할당 순서는 독립적인 제3자 통계학자만 액세스할 수 있는 암호로 보호된 STATA 9.0 파일에 보관되었습니다. 치료 할당의 순서는 연구 참가자가 적절하게 모집된 후 치료 할당에 무작위로 배정된 후에야 밝혀졌습니다. 확인 및 수행 편향을 방지하기 위해 연구 참가자와 독립 평가자(의료 담당관 2차)는 받은 개입 유형에 대한 지식으로부터 보호되었습니다. 그러나 개입은 연구 참가자가 받은 개입의 종류에 대해 맹검되지 않은 1차 조사자에 의해 관리되었습니다.

참가자와 결과 평가자가 참가자가 받은 개입 유형을 가리기 위해 2가지 유형의 개입 중 하나를 포함하는 시각적으로 구별할 수 없는 각 주사기를 20ml로 미리 채우고 독립적인 제3자 약사가 코드 번호를 표시한 다음 주 조사관(Vivekananda Gunasekaran)의 개입 관리를 위해 수술실(OT)로 보내졌습니다.

시행된 중재의 세부 사항

전처치는 수술 당일 아침에 먼저 처방되었다. OT에 도착하자마자 모든 연구 참가자는 전기를 사용하여 얻은 관련 임상 매개변수(기준 혈압(BP), 산소 포화압(spO2), 심전도(ECG) 및 심박수(HR))에 대한 표준 마취 모니터링을 받았습니다. B30 모니터(Stimuplex D® plus 50mm, B. Braun, Melsungen, Germany) 및 BPB가 시작되기 전에 문서화되었습니다. 그 후, 선택된 연구 참가자의 손에 삽입된 최소 20G IV 캐뉼라를 사용하여 IV 액세스가 도입되었습니다.

Ringer's Lactate 용액의 정맥 주사(IV) 로딩(B. Braun, Melsungen, Germany)을 차단을 수행하기 전에 10 ml/kg 용량으로 투여하였다. 상완 신경총 차단(BPB)은 회수 구역의 차단 코너에서 수행되었습니다. BPB를 위한 약물 요법 및 기타 표준 장비가 준비 및 획득되었으며 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 피부 침투용 리그노카인 2% 5ml
• Ropivacaine 20mls(Naropin®, Astrazeneca) 0.75% + 20mg Parecoxib(Dynastat®, Pfizer)(1mls) ---그룹 A
• 20mls Ropivacaine 0.75% + 1ml 일반 식염수----그룹 B.
• 고주파(10-15MHz) 선형 프로브가 있는 Ultra Sonographic machine(Mindray® Version M5, Mindray, Shenzen, China)
• 50 ~ 80mm 22G 절연 말초 신경 차단 바늘. (비공, 프랑스)
• 피부 세정용 70% 이소프로필 알코올 용액에 2% 클로르헥시딘

BPB는 단일 운영자(수석 조사관, Vivekananda Gunasekaran)에 의해 구현되었으며 관리된 치료에 대해 눈이 먼 독립적인 2차 담당 의료 책임자에 의해 평가되었습니다. 절차 중에 말초 신경 자극기는 사용되지 않았습니다. BPB에서 사용되는 기술에 대한 자세한 설명은 다음과 같습니다.

• 블록 사이트는 청소하고 드레이프됩니다. 미국 탐사선도 절차를 위해 드리워졌습니다.

• 쇄골위 BPB 기술

  • 피험자는 머리를 반대쪽으로 돌리고 동측 어깨를 베개로 약간 올린 상태로 반 누운 자세를 취했습니다.
  • 쇄골 위의 관상 경사면에 탐침을 배치하여 블록 전에 모든 환자에서 탐색 스캔을 수행했습니다.
  • 저에코 및 맥동하는 쇄골상동맥이 확인되었고, 이는 고에코의 첫 번째 늑골 위에 위치했습니다. 동맥의 시야를 유지하면서 첫 번째 갈비뼈와 흉막이 동시에 보일 때까지 탐침을 기울였습니다.
  • 피부 준비 및 드레이핑 후 프로브를 쇄골상와(supraclavicular fossa)에 배치하고 표적 바늘 쪽에 피하 침윤을 시행합니다.
  • 그런 다음 바늘을 변환기의 장축에서 측면에서 내측 방향으로 삽입했습니다(평면 기술).
  • 0.75% 로피바카인 19ml와 파레콕시브 20mg 1ml(I군: 파레콕시브 + 로피바카인) 또는 0.75% 단독 19ml + 생리 식염수 1ml(II군: 로피바카인 단독) "코너 포켓". 아드레날린은 어떤 솔루션에도 추가되지 않았습니다.
  • 나머지 5 ml는 나중에 쇄골하 동맥의 상부/두부 측면과 대략 같은 수준이지만 동맥 측면으로 1cm 이상 떨어지지 않는 지점에 주입되었습니다.

블록 성능 관련 통증은 바늘을 제거한 직후 환자에게 0에서 10 사이의 점수(0은 통증 없음, 10은 극심한 통증을 의미)를 사용하여 통증 수준을 구두로 정량화하도록 요청하여 평가했습니다. 다음 철회 기준 중 하나가 발생한 경우 연구 참가자를 시험에서 철회하고 구조 약물을 제공했습니다.

• 환자에게 국소 마취 독성(발작)이 발생했습니다.
• 환자는 혈역학적 불안정성 서맥/저혈압이 발생함)
• 환자 개발 아나필락시스

감각 및 운동 차단 평가 절차는 다음과 같습니다.

• 감각 차단 평가

  o 감각 차단은 약물 투여 완료 후 처음 30분 이내에 5분마다 평가되었습니다. 감각 차단의 정도는 다음과 같이 등급이 매겨집니다.

• 등급 0 = 정상 감각 반응
• 등급 1 = 감각 지각 감소(부분적 감각 차단)

• 등급 2 = 무감각(완전한 감각 차단).

  • 감각상실은 상완신경총의 모든 피부분절(Grade 2)에서 10 ml 냉식염수병을 이용한 냉감 소실과 23G 바늘을 이용한 바늘 찌르기 소실로 확인하였다.
  • 시간 0은 LA가 완전히 주입된 시간으로 정의되었습니다.
  • 감각 차단 성공은 상완 신경총의 모든 피부 분절(C5-T1)에서 완전한 감각 차단으로 정의되었습니다.
  • 완전한 마취를 위해 추가 국소 마취제가 필요한 경우 블록이 불완전한 것으로 간주되었습니다.
  • 원하는 볼륨이 완전한 마취를 제공하지 않거나 수술 전에 전신 마취로의 전환이 필요한 경우 차단이 실패한 것으로 간주되었습니다.
  • 정맥내 유도(진정)제, 속효성 오피오이드 및 근육 이완제로 전신 마취를 일상적으로 수행했습니다.

• 모터 블록 평가

  o 운동 차단은 대상자가 중력에 대해 팔꿈치와 손을 구부리는 능력으로 평가되었습니다. 그런 다음 다음 척도에 따라 등급을 매겼습니다.

• 1등급: 팔뚝을 구부리거나 펴는 능력
• 2도: 손목과 손가락만 구부리거나 펴는 능력
• 3도: 손가락만 구부리거나 펴는 능력
• 4등급: 전완, 손목 및 손가락을 움직일 수 없음

• 수술 중 평가

  • 블록 보충, 외과적 상처 침투 및 환자 요청 진정 또는 전신 마취의 요구 사항
  • 외과적 마취 성공은 블록 보충, 전신 마취(불완전 블록에 투여) 또는 수술 부위 침윤이 필요하지 않은 수술로 정의되었습니다.
  • 베이스라인, LA 주입 후, 블록 시술 15분, 30분, 1시간 후 및 수술 완료 후 혈역학 모니터링을 수행했습니다.

• 수술 후 평가

  • 감각 및 운동 차단 기간은 수술 후 기간 동안 30분 기준(수술 후 최대 12시간)으로 평가되었습니다.
  • 환자 제어 진통제(PCA) 모르핀 또는 IV 트라마돌이 구제 진통제로 제공되었습니다.
  • 통증 점수는 환자가 수술 후 1, 2, 4, 12, 24시간에 휴식을 취하고 있을 때 통증을 평가하는 시각 등급 척도(VRS)(0-10)를 사용하여 평가했습니다.
  • 진통 기간(국소 마취 투여 완료부터 PCA 모르핀 또는 IV 트라마돌 형태의 응급 진통제가 처음 필요할 때까지의 시간 간격) 및 수술 후 24시간 동안 소비된 모르핀 또는 트라마돌의 양도 기록되었습니다.
  • 합병증의 증거(예: 차단 부위의 타박상/부종, 흉통/호흡 곤란, 감각 이상/수술 부위와 관련 없는 수술한 사지의 근육 약화)도 기록했습니다.
  • 외과의는 환자가 병원에서 퇴원하기 전에 임상 라운드 동안 수술과 관련되지 않은 신경학적 문제를 보고하도록 주의를 받았습니다.
  • 마취 선호도(다음 중 하나: 1) BPB; 2) 깊은 진정 상태의 차단; 3) GA에서 차단).
  • 그런 다음 향후 수작업을 위한 선호 블록을 기록했습니다.

샘플 크기 결정

표본 크기는 전력 분석 방법을 사용하여 계산되었습니다. 유의 수준은 0.05, 검정력(1 - 제2종 오류)은 0.80, 탈락률은 20%로 고정되었습니다. 140분의 표준 편차와 104분의 총 감각 차단 지속 시간의 가정된 평균 차이를 기반으로 총 샘플 크기는 개입 부문당 39명의 피험자입니다.

통계 분석

데이터는 Windows 버전 23(SPSS 23) 및 Stata 버전 11용 사회 과학 통계 패키지를 사용하여 분석되었습니다. 누락된 데이터는 Rubin의 누락된 데이터 메커니즘에서 MAR(Missing at Random)로 처리되었습니다. 그런 다음 누락된 데이터 문제를 해결하기 위해 다중 대체가 사용되었습니다. 데이터는 연속 결과에 대한 평균 및 표준 편차(또는 사분위수 범위) 또는 범주형 변수에 대한 빈도 및 백분율을 사용하여 설명적으로 요약되었습니다. 그런 다음 누락된 데이터를 해결하기 위해 다중 전가가 사용되었습니다. 개입군 간의 연속 결과 변수(감각 및 운동 차단의 시작 및 기간)의 평균 차이는 독립 t-테스트 또는 Mann-Whitney 테스트를 사용하여 분석되었습니다. 범주형 결과 변수(개입당 30분에 완전한 운동 및 감각 차단)의 경우 카이제곱 또는 피셔 정확 검정을 사용했습니다. 분산의 정규성 및 균질성에 대한 가정은 위에 놓인 정규 플롯, 상자 플롯, Mann-Whitney(정규성) 및 Levene의 테스트(잔차의 동분산성)가 있는 히스토그램을 사용하여 확인되었습니다.