L'efficacité du parécoxib à 20 mg en complément de la ropivacaïne à 0,75 % dans le bloc supraclaviculaire du plexus brachial pour la chirurgie des membres supérieurs (RCT)

Le bloc du plexus brachial (BPB) a joui d'une popularité omniprésente pour les chirurgies des membres supérieurs. interventions chirurgicales qui impliquent le milieu de l'humérus proximal jusqu'à la main distale. À l'heure actuelle, la plupart des techniques BPB ont été largement réalisées sous guidage échographique pour améliorer le taux de réussite du BPB et réduire ses complications.

Il existe plusieurs médicaments d'appoint qui peuvent être mélangés avec des agents anesthésiques locaux (par ex. ropivacaïne) pour accélérer l'apparition et prolonger la durée de la BPB et minimiser le risque de surdosage et de toxicité associés aux anesthésiques locaux (AL). Le parécoxib, un promédicament du valdécoxib, est un choix idéal pour une telle association en raison de son excellent profil de toxicité. Il agit en inhibant la fonction de la COX-2 constitutive, une isoforme de la cyclooxygénase (COX), entraînant la diminution de la prostaglandine H2 et Synthèse E2. Par conséquent, cela diminue la nociception en réduisant l'excitabilité des neurones sensoriels et l'hyperalgésie associée à la bradykinine.

Jusqu'à présent, il n'y a qu'une seule étude qui étudie l'efficacité du parécoxib en tant que complément à la ropivacaïne chez les patients nécessitant une BPB réalisée par voie axillaire pour leurs chirurgies du membre supérieur. Cependant, l'efficacité du parécoxib adjuvant dans la BPB réalisée par voie supraclaviculaire n'est pas encore entièrement étudiée. Par conséquent, cet essai clinique s'efforce d'évaluer l'efficacité du parécoxib adjuvant dans la BPB supraclaviculaire.

Il s'agit d'un essai clinique randomisé à deux groupes parallèles, contrôlé par un seul centre, en double aveugle (participant et évaluateurs des résultats) comparant les effets du parécoxib en tant que complément à la ropivacaïne. Ce protocole d'essai a reçu l'approbation du Comité de recherche en éthique humaine (HERC) de l'Université des sciences de Malaisie le 20 juin 2016 et tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit pour la participation à l'étude.

Les participants à l'étude ont ensuite été randomisés en blocs en utilisant une taille de bloc de 4 avec un ratio d'attribution équilibré de 1: 1 sans aucune stratification de covariable. La randomisation des blocs a été effectuée à l'aide d'une conception de blocs permutés, avec les nombres aléatoires générés par un package générateur de nombres aléatoires dans Stata 9.0. Ceci a été réalisé par un statisticien tiers indépendant. Pour éviter tout biais de sélection, la séquence d'attribution a été conservée dans un fichier STATA 9.0 protégé par un mot de passe, accessible uniquement au statisticien tiers indépendant. La séquence d'attribution du traitement n'a été révélée qu'après qu'un participant à l'étude a été correctement recruté et ensuite randomisé pour l'attribution du traitement. Pour éviter les biais de détermination et de performance, les participants à l'étude et les évaluateurs indépendants (2ème médecin conseil) ont été protégés de la connaissance du type d'intervention reçue. Cependant, l'intervention a été administrée par l'investigateur principal qui n'était pas au courant du type d'intervention reçu par un participant à l'étude.

Pour masquer les participants et les évaluateurs des résultats aux types d'intervention reçus par les participants, chaque seringue visuellement indiscernable contenant l'un des 2 types d'intervention a été préremplie à 20 ml et étiquetée avec des numéros de code par un pharmacien tiers indépendant avant d'être ont été envoyés au bloc opératoire (OT) pour l'administration de l'intervention par l'investigateur principal (Vivekananda Gunasekaran).

DÉTAILS DES INTERVENTIONS ADMINISTRÉES

La prémédication a été prescrite pour la première fois le matin de l'intervention. À leur arrivée au bloc opératoire, tous les participants à l'étude ont subi une surveillance anesthésique standard des paramètres cliniques pertinents (pression artérielle de base (TA), pression de saturation en oxygène (spO2), électrocardiographie (ECG) et fréquence cardiaque (FC)) qui ont été obtenus à l'aide de l'appareil électrique. Moniteur B30 (Stimuplex D® plus 50 mm, B. Braun, Melsungen, Allemagne) et documenté avant le début du BPB. Par la suite, l'accès IV a été introduit en utilisant au moins une canule IV 20G qui a été insérée sur la main sélectionnée des participants à l'étude.

Chargement intraveineux (IV) de la solution de lactate de Ringer (B. Braun, Melsungen, Allemagne) à une dose de 10 ml/kg a été administrée avant de réaliser le bloc. Le bloc du plexus brachial (BPB) a été réalisé dans le coin du bloc à la baie de récupération. Un régime de médicaments et d'autres équipements standard pour le BPB ont été préparés et acquis, notamment :

• 5 ml de Lignocaïne 2% pour infiltration cutanée
• 20 ml de Ropivacaïne (Naropin®, Astrazeneca) 0,75 % + 20 mg de Parécoxib (Dynastat®, Pfizer)(1 ml) ---Groupe A
• 20 ml de Ropivacaïne 0,75 % + 1 ml de solution saline normale ---- Groupe B.
• Appareil ultrasonographique (Mindray® Version M5, Mindray, Shenzen, Chine) avec sonde linéaire haute fréquence (10-15MHz)
• Aiguille de 50 à 80 mm 22 G isolée pour bloc nerveux périphérique. (Vygon, France)
• Chlorhexidine à 2 % dans une solution d'alcool isopropylique à 70 % pour le nettoyage de la peau

Le BPB a été mis en œuvre par un seul opérateur (chercheur principal, Vivekananda Gunasekaran) et évalué par un 2e médecin responsable indépendant qui ne connaissait pas le traitement administré. Aucun stimulateur de nerf périphérique n'a été utilisé pendant la procédure. Les descriptions détaillées des techniques utilisées dans le BPB sont les suivantes :

• Le site du bloc sera nettoyé et drapé. La sonde américaine a également été drapée pour la procédure.

• TECHNIQUE SUPRCLAVICULAIRE BPB

  • Les sujets étaient positionnés semi-allongés avec la tête tournée vers le côté controlatéral avec l'épaule ipsilatérale légèrement surélevée avec l'oreiller.
  • Un scanner exploratoire a été réalisé chez tous les patients avant le bloc, en positionnant la sonde sur un plan oblique coronal au-dessus de la clavicule.
  • L'artère supraclaviculaire hypoéchogène et pulsante a ensuite été identifiée, située au-dessus de la première côte hyperéchogène. Tout en maintenant la vue de l'artère, la sonde a ensuite été inclinée jusqu'à ce que la première côte et la plèvre soient également vues simultanément.
  • Après préparation de la peau et drapage, la sonde a ensuite été placée dans la fosse supraclaviculaire et une infiltration sous-cutanée sera effectuée du côté de l'aiguille ciblée.
  • L'aiguille a ensuite été insérée de la direction latérale à médiane dans le grand axe du transducteur (technique dans le plan).
  • Dix-neuf (19) ml de ropivacaïne à 0,75 % et 1 ml de parécoxib à 20 mg (Groupe I : parécoxib + ropivacaïne) ou 19 ml de 0,75 % seul plus 1 ml de sérum physiologique (Groupe II : ropivacaïne seule) ont ensuite été injectés au "poche d'angle". L'adrénaline n'a été ajoutée dans aucune solution.
  • Les 5 ml restants ont ensuite été injectés à un point approximativement au niveau de la face supérieure / céphalique de l'artère sous-clavière, mais pas plus de 1 cm latéral à l'artère

La douleur liée à la performance en bloc a ensuite été évaluée immédiatement après le retrait de l'aiguille en demandant au patient de quantifier verbalement le niveau de douleur à l'aide d'un score compris entre 0 et 10 (0 signifiant aucune douleur, 10 signifiant une douleur atroce). Les participants à l'étude ont été retirés de l'essai et des médicaments de secours ont été administrés si l'un des critères de retrait suivants s'est produit :

• Le patient a développé une toxicité anesthésique locale (convulsions)
• Le patient a développé une bradycardie/hypotension hémodynamiquement instable)
• Le patient a développé une anaphylaxie

Les modalités d'évaluation du bloc sensitif et moteur sont les suivantes :

• ÉVALUATION DU BLOC SENSORIELLE

  o Le blocage sensoriel a été évalué toutes les 5 minutes dans les 30 premières minutes suivant la fin de l'administration du médicament. L'ampleur du blocage sensoriel est classée comme suit :

• Grade 0 = réponse sensorielle normale
• Grade 1 = perception sensorielle réduite (blocage sensoriel partiel)

• Grade 2 = aucune sensation (blocage sensoriel complet).

  • La perte sensorielle a été confirmée par la perte de sensation de froid à l'aide d'une bouteille de solution saline froide de 10 ml et la sensation de piqûre d'épingle à l'aide d'une aiguille 23G dans tous les dermatomes du plexus brachial (grade 2).
  • Le temps zéro a été défini comme le moment où l'AL a été complètement injecté.
  • Le succès du bloc sensoriel a été défini comme un blocage sensoriel complet par piqûre d'épingle dans tous les dermatomes du plexus brachial (C5-T1).
  • Le bloc était considéré comme incomplet si une anesthésie locale supplémentaire était nécessaire pour une anesthésie complète.
  • Le bloc était considéré comme un échec si le volume souhaité ne permettait pas une anesthésie complète ou si une conversion en anesthésie générale était nécessaire avant la chirurgie.
  • Une anesthésie générale était systématiquement réalisée avec un agent d'induction intraveineuse (sédation), des opioïdes à courte durée d'action et un myorelaxant

• ÉVALUATION DU BLOC MOTEUR

  o Le blocage moteur a été évalué par la capacité du sujet à fléchir son coude et sa main contre la gravité. Celle-ci a ensuite été notée selon le barème suivant :

• Grade 1 : capacité à fléchir ou à étendre l'avant-bras
• Grade 2 : capacité à fléchir ou à étendre uniquement le poignet et les doigts
• Grade 3 : capacité à fléchir ou à étendre uniquement les doigts
• Grade 4 : incapacité à bouger l'avant-bras, le poignet et les doigts

• ÉVALUATIONS INTRA-CHIRURGICALES

  • Nécessité d'une supplémentation en bloc, d'une infiltration de la plaie chirurgicale et d'une sédation ou d'une anesthésie générale demandée par le patient
  • Le succès de l'anesthésie chirurgicale a été défini comme une intervention chirurgicale sans les exigences de supplémentation en bloc, d'anesthésie générale (administrée en cas de bloc incomplet) ou d'infiltration du site chirurgical
  • Une surveillance hémodynamique a été effectuée au départ, après l'injection LA, après 15 min, 30 min, 1 heure de procédure de bloc et après la fin de la chirurgie

• ÉVALUATION POSTOPÉRATOIRE

  • Les durées de blocage sensitif et moteur ont été évaluées sur une base demi-horaire (jusqu'à 12 heures après l'opération), pendant la période post-opératoire.
  • Une analgésie contrôlée par le patient (ACP) morphine ou tramadol IV a été administrée comme analgésie de secours.
  • Les scores de douleur ont été évalués à l'aide de l'échelle d'évaluation visuelle (VRS) (0-10) où la douleur a été évaluée lorsque les patients étaient au repos à 1, 2, 4, 12, 24 heures après l'opération.
  • La durée de l'analgésie (intervalle de temps entre la fin de l'administration de l'anesthésique local et le premier besoin d'analgésie de secours sous forme de morphine PCA ou de tramadol IV) et la quantité de morphine ou de tramadol consommée pendant les 24 heures postopératoires ont également été documentées.
  • Tout signe de complications (par exemple, ecchymoses/gonflement au site du bloc, douleur thoracique/difficulté respiratoire, dysesthésie/faiblesse musculaire du membre opéré sans rapport avec le site de l'opération) a également été enregistré.
  • Les chirurgiens ont été alertés pour signaler tout problème neurologique non lié à la chirurgie lors des visites cliniques précédant la sortie des patients de l'hôpital.
  • Préférences anesthésiques (l'une des suivantes : 1) le BPB ; 2) bloquer sous sédation profonde ; 3) bloc sous GA).
  • Le bloc préféré pour les futures opérations manuelles a ensuite été enregistré.

DÉTERMINATION DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON

La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide de la méthode d'analyse de puissance. Le seuil de signification a été fixé à 0,05, la puissance (1 - erreur de type 2) à 0,80 et un taux d'abandon de 20 %. Sur la base de l'écart type de 140 minutes et d'une différence moyenne hypothétique de la durée totale du bloc sensoriel de 104 minutes, la taille totale de l'échantillon est de 39 sujets par bras d'intervention.

ANALYSES STATISTIQUES

Les données ont été analysées à l'aide du package statistique pour les sciences sociales pour Windows version 23 (SPSS 23) et Stata version 11. Les données manquantes ont été traitées comme manquantes au hasard (MAR) dans le cadre du mécanisme de données manquantes de Rubin. L'imputation multiple a ensuite été utilisée pour résoudre le problème des données manquantes. Les données ont été résumées de manière descriptive en utilisant la moyenne et les écarts types (ou intervalle interquartile) pour les résultats continus ou la fréquence et le pourcentage pour les variables catégorielles. L'imputation multiple a ensuite été utilisée pour corriger les données manquantes. Les différences moyennes dans les variables de résultats continus (apparition et durée des blocages sensoriels et moteurs) entre les bras d'intervention ont été analysées à l'aide d'un test t indépendant ou d'un test de Mann-Whitney. Pour les variables de résultat catégorielles (blocages moteurs et sensoriels complets à 30 minutes par intervention), des tests du chi carré ou exacts de Fisher ont été utilisés. Les hypothèses de normalité et d'homogénéité des variances ont été vérifiées à l'aide d'un histogramme avec des tracés normaux superposés, des diagrammes en boîte, des tests de Mann-Whitney (normalité) et de Levene (homoscédasticité des résidus).