Эффективность 20 мг парекоксиба в качестве дополнения к 0,75% ропивакаину при надключичной блокаде плечевого сплетения при хирургии верхних конечностей (RCT)

Блокада плечевого сплетения (БПС) пользуется повсеместной популярностью при операциях на верхних конечностях. Существует несколько распространенных техник для БПЛ, и одна из наиболее часто используемых — надключичная БПЛ, поскольку она обеспечивает быстрое начало, эффективную, безопасную и плотную анестезию при операциях на верхних конечностях. хирургические процедуры, которые затрагивают проксимальный отдел от середины плечевой кости до дистального отдела кисти. В настоящее время большинство методов BPB широко выполняются под ультразвуковым контролем, чтобы повысить вероятность успеха BPB и уменьшить его осложнения.

Существует несколько дополнительных препаратов, которые можно смешивать с местными анестетиками (например, ропивакаин) для ускорения возникновения и продления продолжительности BPB и минимизации риска передозировки и токсичности, связанных с местными анестетиками (LA). Парекоксиб, пролекарство вальдекоксиба, является идеальным выбором для такой комбинации из-за его превосходного профиля токсичности. Синтез Е2. Следовательно, это уменьшает ноцицепцию за счет снижения возбудимости сенсорных нейронов и связанной с брадикинином гипералгезии.

На сегодняшний день имеется только одно исследование, в котором изучается эффективность парекоксиба в качестве дополнения к ропивакаину у пациентов, нуждающихся в проведении АД через подмышечный доступ при операциях на верхних конечностях. Тем не менее, эффективность парекоксиба в качестве дополнительной терапии при АД, проводимом через надключичный доступ, до сих пор полностью не изучена. Таким образом, это клиническое исследование направлено на оценку эффективности парекоксиба в качестве дополнительной терапии при надключичном АД.

Это рандомизированное двойное слепое одноцентровое клиническое исследование с двумя параллельными группами и активным контролем (участники и эксперты по оценке результатов), сравнивающее эффекты парекоксиба в качестве дополнения к ропивакаину. Этот протокол исследования был одобрен Исследовательским комитетом по этике человека (HERC) Университета науки Малайзии 20 июня 2016 года, и все участники дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Затем участники исследования были рандомизированы по блокам с использованием блока размером 4 со сбалансированным соотношением распределения 1:1 без какой-либо ковариантной стратификации. Блочная рандомизация выполнялась с использованием конструкции переставленных блоков со случайными числами, сгенерированными пакетом генератора случайных чисел в Stata 9.0. Это было выполнено независимым сторонним статистиком. Чтобы предотвратить систематическую ошибку при отборе, последовательность распределения хранилась в защищенном паролем файле STATA 9.0, который был доступен только независимому статистику третьей стороны. Последовательность распределения лечения была раскрыта только после того, как участник исследования был должным образом набран и впоследствии рандомизирован на распределение лечения. Чтобы предотвратить установление и предвзятость результатов, участники исследования и независимые оценщики (вторые медицинские работники) были ограждены от знания о типе полученного вмешательства. Тем не менее, вмешательство проводилось основным исследователем, который не был слеп к виду вмешательства, полученного участником исследования.

Чтобы скрыть участников и лиц, проводящих оценку результатов, от типов вмешательства, полученного участниками, каждый визуально неразличимый шприц, содержащий один из 2 типов вмешательства, был предварительно наполнен до 20 мл и помечен кодовыми номерами независимым сторонним фармацевтом перед тем, как они были отправлены в операционную (ОТ) для проведения вмешательства главным исследователем (Вивеканандой Гунасекараном).

ДЕТАЛИ ПРОВЕДЕННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Премедикацию сначала назначали утром в день операции. По прибытии в ОТ всем участникам исследования был проведен стандартный анестезиологический мониторинг соответствующих клинических параметров (исходное артериальное давление (АД), давление насыщения кислородом (spO2), электрокардиография (ЭКГ) и частота сердечных сокращений (ЧСС)), которые были получены с помощью электрического Монитор B30 (Stimuplex D® plus 50 мм, B. Braun, Melsungen, Germany) и задокументировано до начала BPB. Впоследствии был введен внутривенный доступ с использованием внутривенной канюли не менее 20G, которую вставляли в выбранную руку участников исследования.

Внутривенная (IV) загрузка раствора лактата Рингера (B. Braun, Melsungen, Germany) в дозе 10 мл/кг вводили перед выполнением блокады. Блокада плечевого сплетения (БПС) выполнялась в углу блока в реанимационном отсеке. Были подготовлены и приобретены лекарственные препараты и другое стандартное оборудование для BPB, в том числе:

• 5 мл лидокаина 2% для инфильтрации кожи
• 20 мл ропивакаина (Наропин®, Астразенека) 0,75% + 20 мг парекоксиба (Династат®, Пфайзер) (1 мл) --- Группа А
• 20 мл ропивакаина 0,75% + 1 мл физиологического раствора ---- Группа B.
• Ультрасонографический аппарат (Mindray® Version M5, Mindray, Шэньчжэнь, Китай) с высокочастотным (10–15 МГц) линейным датчиком
• Изолированные иглы для блокады периферических нервов диаметром 22 G от 50 до 80 мм. (Выгон, Франция)
• 2% хлоргексидин в 70% растворе изопропилового спирта для очистки кожи

BPB был реализован одним оператором (главный исследователь, Вивекананда Гунасекаран) и оценен независимым вторым ответственным врачом, который не знал о проводимом лечении. Во время процедуры стимулятор периферических нервов не применялся. Ниже приведены подробные описания методов, используемых в BPB:

• Площадка блока будет очищена и драпирована. Американский зонд также был задрапирован для этой процедуры.

• НАДКЛЮЧИЧНАЯ ТЕХНИКА BPB

  • Субъекты находились в полулежачем положении с повернутой головой в противоположную сторону, при этом ипсилатеральное плечо было слегка приподнято вместе с подушкой.
  • Исследовательское сканирование было выполнено у всех пациентов перед блокадой путем размещения датчика в коронарной косой плоскости над ключицей.
  • Затем идентифицировали гипоэхогенную и пульсирующую надключичную артерию, лежащую над гиперэхогенным первым ребром. Сохраняя обзор артерии, датчик затем поворачивали под углом до тех пор, пока первое ребро и плевра также не были видны одновременно.
  • После подготовки кожи и наложения драпировки зонд помещают в надключичную ямку, и со стороны целевой иглы проводят подкожную инфильтрацию.
  • Затем игла вводилась от латерального к медиальному направлению вдоль длинной оси датчика (техника в плоскости).
  • Девятнадцать (19) мл 0,75% ропивакаина и 1 мл 20 мг парекоксиба (группа I: парекоксиб + ропивакаин) или 19 мл 0,75% отдельно плюс 1 мл физиологического раствора (группа II: только ропивакаин) вводили в «угловой карман». Адреналин не добавляли ни в один раствор.
  • Оставшиеся 5 мл были позже введены в точку примерно на уровне верхней/цефальной части подключичной артерии, но не далее 1 см латеральнее артерии.

Боль, связанную с выполнением блокады, затем оценивали сразу после удаления иглы, попросив пациента устно оценить уровень боли, используя балл от 0 до 10 (0 означает отсутствие боли, 10 означает мучительную боль). Участники исследования исключались из исследования, и им давали препараты для экстренной помощи, если возникал один из следующих критериев отмены:

• У пациента развилась токсичность местного анестетика (припадок)
• У пациента развилась гемодинамическая нестабильность (брадикардия/гипотензия)
• У пациента развилась анафилаксия

Процедуры оценки сенсорного и моторного блока следующие:

• ОЦЕНКА СЕНСОРНОГО БЛОКА

  o Сенсорную блокаду оценивали каждые 5 минут в течение первых 30 минут после завершения введения препарата. Величина сенсорной блокады оценивается следующим образом:

• Степень 0 = нормальная сенсорная реакция
• 1 степень = сниженное сенсорное восприятие (частичная сенсорная блокада)

• 2 степень = отсутствие чувствительности (полная сенсорная блокада).

  • Потеря чувствительности была подтверждена потерей чувствительности к холоду при использовании 10 мл холодного физиологического раствора и ощущения булавочного укола с помощью иглы 23G во всех дерматомах плечевого сплетения (степень 2).
  • Нулевой момент времени определяли как время, когда МА была полностью введена.
  • Успех сенсорной блокады определяли как полную сенсорную блокаду булавочным уколом во всех дерматомах плечевого сплетения (C5-T1).
  • Блок считался неполным, если для полной анестезии требовался какой-либо дополнительный местный анестетик.
  • Блок считался неудачным, если желаемый объем не обеспечивал полной анестезии или перед операцией требовался переход на общую анестезию.
  • Общая анестезия обычно выполнялась внутривенным введением (седативным) агентом, опиоидами короткого действия и миорелаксантом.

• ОЦЕНКА МОТОРНОГО БЛОКА

  o Моторный блок оценивался по способности испытуемого сгибать локоть и руку против силы тяжести. Затем его оценивали по следующей шкале:

• 1 степень: способность сгибать или разгибать предплечье.
• 2 степень: способность сгибать или разгибать только запястье и пальцы.
• 3 степень: способность сгибать или разгибать только пальцы
• 4 степень: неспособность двигать предплечьем, запястьем и пальцами.

• ИНТРАХИРУРГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

  • Необходимость дополнительного блока, инфильтрации хирургической раны и требуемой пациентом седации или общей анестезии.
  • Успех хирургической анестезии определялся как хирургическое вмешательство без требований к дополнительному блоку, общей анестезии (вводимой при неполном блоке) или инфильтрации области хирургического вмешательства.
  • Мониторинг гемодинамики проводили исходно, после инъекции МА, через 15 мин, 30 мин, 1 час блокады и после завершения операции.

• ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

  • Продолжительность сенсорной и моторной блокады оценивали ежечасно (до 12 часов после операции) в послеоперационном периоде.
  • Контролируемая пациентом анальгезия (PCA) морфин или трамадол внутривенно назначались в качестве неотложной анальгезии.
  • Баллы боли оценивали с использованием визуальной оценочной шкалы (VRS) (0-10), где боль оценивали в состоянии покоя через 1, 2, 4, 12, 24 часа после операции.
  • Также документировали продолжительность обезболивания (интервал времени от завершения введения местного анестетика до первой потребности в неотложной анальгезии в виде морфина АКП или внутривенного трамадола) и количество морфина или трамадола, потребленного в течение послеоперационных 24 часов.
  • Также регистрировались любые признаки осложнений (например, синяки/опухоль в месте блокады, боль в груди/затрудненное дыхание, дизестезия/мышечная слабость в оперированной конечности, не связанная с местом операции).
  • Хирурги были предупреждены о необходимости сообщать о любых неврологических проблемах, не связанных с операцией, во время клинических обходов до выписки пациентов из больницы.
  • Анестезиологические предпочтения (одно из следующих: 1) БПБ; 2) блокада под глубокой седацией; 3) блок под ГА).
  • Затем был записан предпочтительный блок для будущих ручных операций.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ВЫБОРКИ

Размер выборки был рассчитан с использованием метода анализа мощности. Уровень значимости был зафиксирован на уровне 0,05, мощности (1 - ошибка 2-го рода) на уровне 0,80 и коэффициенте отсева на уровне 20%. Основываясь на стандартном отклонении в 140 минут и предполагаемой средней разнице в общей продолжительности сенсорного блока в 104 минуты, общий размер выборки составляет 39 человек на группу вмешательства.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Данные были проанализированы с использованием Статистического пакета для социальных наук для Windows версии 23 (SPSS 23) и Stata версии 11. Отсутствующие данные рассматривались как пропущенные случайным образом (MAR) в соответствии с механизмом отсутствующих данных Rubin. Затем для решения проблемы отсутствия данных было использовано множественное вменение. Данные были описательно обобщены с использованием среднего значения и стандартных отклонений (или межквартильного диапазона) для непрерывных результатов или частоты и процента для категориальных переменных. Затем для устранения недостающих данных использовалось множественное вменение. Средние различия в непрерывных переменных исхода (начало и продолжительность сенсорной и моторной блокады) между группами вмешательства анализировали с использованием независимого t-критерия или критерия Манна-Уитни. Для категориальных переменных исхода (полная двигательная и сенсорная блокада через 30 минут после каждого вмешательства) использовались точные тесты Хи-квадрат или Фишера. Предположения о нормальности и однородности дисперсий проверялись с помощью гистограммы с перекрывающимися нормальными графиками, коробчатых диаграмм, критериев Манна-Уитни (нормальность) и Левена (гомоскедастичность остатков).