侧悬吊术与骶骨阴道固定术 POP (LLS vs SCP)

背景：

盆腔器官脱垂 (POP) 是一种常见病症，会严重影响女性的生活质量。 人们普遍认为，根据症状定义的 POP 患病率为 3-6%，而根据阴道检查则高达 50%。 不过，只有 10% 到 20% 的受影响女性寻求对她们的状况进行评估。 虽然手术通常只用于在保守治疗失败后出现晚期脱垂症状的患者，但女性因 POP 而终生接受手术的风险为 12-19%。 鉴于未来 POP 手术所需的资源越来越多，寻求持久、具有成本效益且发病率最低的干预措施至关重要。 存在用于矫正所有三个隔室的 POP 的各种手术技术，并且关于是否支持传统的阴道技术或使用合成网的腹部方法（通过腹腔镜检查，机器人辅助腹腔镜检查或剖腹手术）一直存在争论。 尽管 2011 年 FDA 就使用外科网片修复 POP 提出了警告，但由于更有利的风险收益特征，经腹网片手术并未受到严格审查。 这就是为什么骶骨阴道固定术 (SCP) 现在被认为是根尖 POP 矫正的金标准，并且可以通过腹腔镜或机器人辅助安全有效地进行，从而缩短住院时间和恢复时间。 然而，这种技术需要在海角水平进行解剖，这可能具有挑战性，特别是在肥胖女性和存在解剖变异的情况下。 严重的神经或输尿管并发症以及危及生命的血管损伤可能是骶骨区域潜在病变的结果。 此外，高达 50% 的患者在骶骨处使用缝合线或固定器后会出现明显的背腰痛，最明显的是，高达 30% 的患者会因腹下神经损伤而患上新发便秘在腹膜剥离过程中。 带网状腹腔镜横向悬吊术 (LLS) 可以代表一种替代手术，避免在岬角处进行解剖。 以前的研究表明，LLS 在主观和客观结果方面具有可比性，并且女性非常满意。 在随机对照试验的严格条件下，这两种程序仍未相互测试。

假设和主要目标：

该研究的目的是比较 SCP 和 LLS 在 6 周、6 个月、1 年和每年长达 2 年时治疗根尖脱垂的效果，零假设是两种手术之间不存在显着差异。

主要和次要终点：

主要结果测量将是脱垂的主观治愈（“阴道中不存在或存在凸起”），在 POP-Q 位点 Ba、C 和 Bp 处解剖学上没有晚期脱垂的客观成功定义为单独小于 1 厘米，并且一共。

次要结果测量包括所有其他参数，例如围手术期结果、患者满意度、生活质量结果、并发症、问卷得分和再次手术。

研究方案将提交给每个参与研究地点的机构审查委员会，并将获得所有参与者的书面知情同意书。

项目设计 研究人员将与意大利、法国、德国和瑞士的参与三级转诊医院中心进行国际多中心单盲随机对照试验。

项目人口和研究程序：

项目人群、纳入和排除标准 从 2018 年 9 月起，连续转诊到参与中心之一的有症状 2 期或更严重的顶端脱垂（子宫阴道或穹隆脱垂）伴或不伴前间室脱垂且无明显后间室脱垂的连续女性将有资格包容。 排除标准包括年龄小于 18 岁、无法理解问卷、无法给予知情同意或返回审查、无法进行全身麻醉、既往腹腔镜脱垂修复或阴道网状脱垂手术或阴道长度小于 6 厘米。

招募、筛选和知情同意程序 研究人员的目标是在 2020 年结束招募。 将接触患者并邀请他们参与我们的研究。 将从接受参与的女性那里获得知情同意。 手术前女性将由泌尿妇科顾问和研究员进行检查 (POP-Q)，将完成患者管理的验证问卷。 对于与脱垂相关的生活质量，研究人员将使用在法语、意大利语和德语中得到验证的盆腔器官脱垂生活质量 (P-QoL)。 为了评估下尿路症状，研究人员将使用在法语、意大利语和德语中验证的女性下尿路症状失禁问卷国际咨询 (ICIQ-FLUTS)。 对于性功能的评估，研究人员将使用女性性功能指数 (FSFI) 或 IUGA 修订的盆腔器官脱垂/失禁性问卷，具体取决于调查地点当地语言的可用性。 FSFI 有法语和意大利语版本，PISQ-IR 有法语和德语版本。 对于肠功能障碍的评估，将使用 Wexner 评分。 所有患者都将接受多通道尿动力学检查，包括至少一项自由流量研究、膀胱充盈量最大为 500 毫升的膀胱测压、坐姿和站立姿势的压力测试，有无脱垂减少和压力流量。 在顶端使用海绵夹持钳将减少脱垂。 没有压力性尿失禁 (USI) 症状且压力测试呈阳性且伴或不伴脱垂减少的女性将被视为患有隐匿性压力性尿失禁 (SUI)。 那些有资格并同意参与的人将填写书面同意书并被录取。 完成研究同意后，将由研究统计学家通过计算机生成的随机化分配到 SCP 组或 LLS 组。 脱垂修复（SCP 或 LLS）将通过传统腹腔镜或机器人辅助腹腔镜进行。

临床评估和数据收集：

术前参数定义如下：体重指数、胎次、阴道分娩、性活动、性交困难、荷尔蒙状态、既往手术包括 POP 手术、子宫切除术、压力性尿失禁、下尿路症状如尿急、日间尿频增加和夜尿. 围手术期参数定义如下：从手术刀到皮肤到停止膀胱镜检查的手术时间。 麻醉师将以毫升为单位定义术中失血量。 所有患者都将在第 1 天移除留置导尿管，并完成 24 小时的无效试验。 无效试验成功或清洁间歇性自导尿管 (CISC) 成功教学且在过去 12 小时内不需要镇痛剂注射后，患者将出院。 导管天数将定义为使用留置导管或 CISC 的天数。 入院天数将等于午夜住院天数。 1 个月时的疼痛评分将记录在 0-10 的视觉模拟量表上（0 没有疼痛；10 最痛）。

计划在术后 6 周、6 个月、1 年进行术后随访，然后每年一次，最多 2 年。

为期 6 周的检查和审查将由外科医生进行，所有研究数据和未来的访问将由不知道组分配的盲法合著者（不同的外科医生或泌尿妇科研究员）完成。 恢复日常生活活动将定义为恢复驾驶、准备饭菜和购物的天数。

有问题的妇女将由审查员转介到我们的诊所进行管理。

自我评估的患者满意度（圈出描述您对手术满意度的分数）将在 0-10 的视觉模拟量表 (VAS) 上完成，如前所述，0 是最低的，并使用患者总体改善印象 (PGI-I) ).

在随后的每次随访中，将询问患者脱垂症状，要求他们填写前面提到的问卷、VAS、PGI-I 和以下参数：性活动、性交困难、荷尔蒙状态、手术对于 SUI、复发性或新发 SUI、尿急、日间尿频增加和夜尿等下尿路症状。 研究人员还将使用 Clavien Dindo 量表报告并发症发生率。

研究人员将遵循国际泌尿妇科协会 (IUGA) 的建议，报告盆腔器官脱垂手术的结果，并使用国际泌尿妇科协会/国际节制协会 (IUGA/ICS) 联合并发症分类计算器对网片相关并发症进行分类.

统计和方法：

功率计算：

鉴于 SP 的 2 年目标成功率为 76%，LS 为 89%，检测成功率差异 30% 所需的样本量为 80%，alpha .05 为每组 47 个。 为了允许 15% 的下降并确保足够有力的研究，将招募 110 人。 该研究将在临床试验注册中心 www.clinicaltrials.gov 注册 在患者入组开始后。

方法：

频率和百分比将用于描述分类变量，Fisher 精确检验将用于比较治疗组，逻辑回归用于估计比值比 (OR) 和相关的 95% 置信区间 (95% CI)。 前后一致性的匹配分析将使用 McNemar 检验。 均值和标准差 (SD) 将用于描述近似正态分布的连续数据。 协方差分析 (ANCOVA) 将用于比较干预后 1 年的治疗组，根据干预前值进行调整，并估计治疗组之间的平均差异 (95% CI)。 中位数和范围（最小值、最大值）将用于描述非正态分布的连续数据，Wilcoxon 秩和检验将用于比较治疗组，Student t 检验将用于估计平均差异（95% CI）。 配对 t 检验将用于前后测量之间的差异。 所有分析将使用 SPSS 24.0 版进行； 0.05 定义了所有测试的统计显着性。 数据将在意向性治疗的基础上进行分析。