Sospensione Laterale Versus Colpopessi Sacrale POP (LLS vs SCP)

Sfondo:

Il prolasso degli organi pelvici (POP) è una condizione frequente e può influire in modo sostanziale sulla qualità della vita di una donna. È ampiamente riconosciuto che la POP quando definita dai sintomi ha una prevalenza del 3-6% e fino al 50% se basata sull'esame vaginale. Solo dal 10 al 20 percento delle donne colpite cerca comunque una valutazione per la propria condizione. Sebbene la chirurgia sia generalmente riservata ai pazienti con fastidiosi sintomi di prolasso in fase avanzata dopo il fallimento dei trattamenti conservativi, il rischio di chirurgia per POP di una donna nel corso della vita è del 12-19%. Date le crescenti risorse che saranno richieste per la chirurgia POP in futuro, è fondamentale cercare interventi durevoli ed economici con una morbilità minima. Esistono varie tecniche chirurgiche per la correzione del POP per tutti e tre i compartimenti ed è in corso un dibattito sull'opportunità di favorire le tecniche vaginali tradizionali o gli approcci addominali (tramite laparoscopia, laparoscopia robotizzata o laparotomia) utilizzando rete sintetica. Nonostante l'avvertimento della FDA del 2011 riguardante la riparazione del POP con la rete chirurgica, le procedure con la rete transaddominale non sono state sottoposte a severi controlli a causa del profilo rischio-beneficio più favorevole. Ecco perché la sacrocolpopessi (SCP) è ora considerata il gold standard per la correzione del POP apicale e può essere eseguita in modo sicuro ed efficiente per via laparoscopica o con assistenza robotica, riducendo successivamente la durata del ricovero e i tempi di recupero. Questa tecnica richiede tuttavia una dissezione a livello del promontorio, che può essere impegnativa, in particolare nelle donne obese e quando esistono variazioni anatomiche. Una grave morbilità neurologica o ureterale così come lesioni vascolari potenzialmente letali potrebbero essere la conseguenza di potenziali lesioni nell'area sacrale. Inoltre, è stato descritto un significativo dolore dorso-lombare fino al 50% dei pazienti in seguito all'uso di punti di sutura o graffette al sacro e, cosa più significativa, fino al 30% dei pazienti soffrirà di stitichezza de novo a causa di lesioni al nervo ipogastrico durante la dissezione peritoneale. La sospensione laterale laparoscopica con rete (LLS) potrebbe rappresentare una procedura alternativa, evitando la dissezione a livello del promontorio. Precedenti studi hanno dimostrato che LLS è paragonabile in termini di esito soggettivo e oggettivo e che le donne sono molto soddisfatte. Entrambe le procedure rimangono non testate l'una contro l'altra sotto i rigori di uno studio controllato randomizzato.

Ipotesi e obiettivo primario:

Lo scopo dello studio sarà confrontare SCP e LLS nella gestione del prolasso apicale a 6 settimane, 6 mesi, 1 anno e annualmente fino a 2 anni con l'ipotesi nulla che non esistessero differenze significative tra le due procedure chirurgiche.

Endpoint primari e secondari:

Le misure di esito primarie saranno la cura soggettiva del prolasso ("assenza o presenza di un rigonfiamento nella vagina"), successo oggettivo con assenza anatomica di prolasso avanzato nei siti POP-Q Ba, C e Bp definiti come meno di 1 cm individualmente e come un totale.

Le misure di outcome secondari includono tutti gli altri parametri come gli esiti perioperatori, la soddisfazione del paziente, gli esiti della qualità della vita, le complicanze, i punteggi sui questionari e i reinterventi.

Il protocollo di studio sarà presentato ai comitati di revisione istituzionale di ogni centro di studio partecipante e il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i partecipanti al momento dell'arruolamento.

Progettazione del progetto Gli investigatori eseguiranno uno studio controllato randomizzato multicentrico multicentrico internazionale con centri ospedalieri di riferimento terziari partecipanti in Italia, Francia, Germania e Svizzera.

PROGETTO POPOLAZIONE E PROCEDURE DI STUDIO:

Popolazione del progetto, criteri di inclusione ed esclusione Da settembre 2018, le donne consecutive indirizzate a uno dei centri partecipanti con prolasso apicale sintomatico di stadio 2 o superiore (prolasso uterovaginale o della volta) con o senza prolasso del compartimento anteriore e senza prolasso del compartimento posteriore significativo potranno beneficiare di inclusione. I criteri di esclusione includono quelli di età inferiore ai 18 anni, incapacità di comprendere i questionari, di dare il consenso informato o di tornare per la revisione, impossibilità di sottoporsi ad anestesia generale, precedente riparazione del prolasso laparoscopica o procedura di prolasso della rete vaginale o lunghezza vaginale inferiore a 6 cm.

Reclutamento, screening e procedura di consenso informato Gli investigatori mirano a terminare il reclutamento nel 2020. I pazienti verranno contattati e verrà loro offerta la partecipazione al nostro studio. Dalle donne che accetteranno di partecipare, sarà ottenuto il consenso informato. Prima dell'intervento chirurgico le donne saranno esaminate (POP-Q) da consulenti e borsisti in Uroginecologia, completeranno questionari convalidati somministrati alle pazienti. Per la qualità della vita correlata al prolasso, i ricercatori utilizzeranno la qualità della vita del prolasso degli organi pelvici (P-QoL) che è stata convalidata in francese, italiano e tedesco. Per la valutazione dei sintomi del tratto urinario inferiore, i ricercatori utilizzeranno il questionario della consultazione internazionale sull'incontinenza per i sintomi del tratto urinario inferiore femminile (ICIQ-FLUTS) che è stato convalidato in francese, italiano e tedesco. Per la valutazione della funzione sessuale, gli investigatori utilizzeranno l'Indice della funzione sessuale femminile (FSFI) o il Questionario sessuale sul prolasso/incontinenza dell'organo pelvico rivisto da IUGA, a seconda della disponibilità nella lingua locale del sito di indagine. Il FSFI è disponibile in francese e italiano e il PISQ-IR in francese e tedesco. Per la valutazione della disfunzione intestinale verrà utilizzato il punteggio di Wexner. Tutti i pazienti saranno sottoposti a urodinamica multicanale comprendente almeno uno studio a flusso libero, cistometria con riempimento della vescica fino a un massimo di 500 ml, uno stress test in posizione seduta e in piedi con e senza riduzione del prolasso e un flusso di pressione. Il prolasso sarà ridotto utilizzando una pinza portaspugne all'apice. Le donne senza sintomi di incontinenza urinaria da stress (USI) e con stress test positivo con o senza riduzione del prolasso saranno considerate affette da incontinenza urinaria da stress occulta (SUI). Coloro che saranno idonei e acconsentiranno alla partecipazione compileranno i moduli di consenso scritto e saranno iscritti. Dopo il completamento del consenso allo studio, l'assegnazione al gruppo SCP o al gruppo LLS sarà effettuata mediante randomizzazione generata dal computer dallo statistico dello studio. La riparazione del prolasso (SCP o LLS) verrà eseguita o con laparoscopia tradizionale o con laparoscopia robotica assistita.

Valutazione clinica e raccolta dati:

I parametri preoperatori saranno definiti come segue: indice di massa corporea, parità, parti vaginali, attività sessuale, dispareunia, stato ormonale, precedenti operazioni tra cui chirurgia POP, isterectomia, incontinenza urinaria da sforzo, sintomi del tratto urinario inferiore come urgenza, aumento della frequenza diurna e nicturia . I parametri perioperatori saranno definiti come segue: tempo operatorio dal coltello alla pelle alla cessazione della cistoscopia. La perdita di sangue intraoperatoria sarà definita in millilitri dall'anestesista. A tutti i pazienti verrà rimosso il catetere a permanenza il giorno 1 e completeranno una prova di vuoto di 24 ore. I pazienti verranno dimessi dopo una prova di esito positivo o un insegnamento riuscito di autocateterizzazione intermittente pulita (CISC) e che non richiedono l'iniezione di analgesici nelle ultime 12 ore. I giorni del catetere saranno definiti come i giorni in cui è stato utilizzato il catetere a permanenza o il CISC. I giorni di ricovero equivalgono al numero di notti in ospedale a mezzanotte. Il punteggio del dolore a 1 mese sarà registrato su una scala analogica visiva da 0 a 10 (0 nessun dolore; 10 dolore peggiore).

Le visite di follow-up postoperatorie saranno pianificate a 6 settimane, 6 mesi, 1 anno e poi annualmente fino a 2 anni.

L'esame e la revisione di 6 settimane saranno eseguiti dal chirurgo con tutti i dati dello studio e visite future completate da coautori in cieco (diversi chirurghi o borsisti di uroginecologia) che non saranno a conoscenza dell'assegnazione del gruppo. Il ritorno alle attività della vita quotidiana sarà definito come giorni per tornare a guidare, preparare i pasti e fare la spesa.

Le donne con problemi saranno indirizzate dai revisori alle nostre cliniche per la gestione.

L'autovalutazione della soddisfazione del paziente (cerchia un punteggio che descriva la tua soddisfazione per l'intervento chirurgico) sarà completata su una scala analogica visiva (VAS) da 0 a 10, dove 0 è il valore più basso come descritto in precedenza e utilizzando l'impressione globale di miglioramento del paziente (PGI-I) ).

Ad ogni successiva visita di controllo i pazienti verranno intervistati sui sintomi del prolasso, invitati a compilare i questionari precedentemente citati, la VAS, la PGI-I e verranno valutati i seguenti parametri: attività sessuale, dispareunia, stato ormonale, interventi chirurgici per IUS, IUS ricorrente o de novo, sintomi del tratto urinario inferiore come urgenza, aumento della frequenza diurna e nicturia. Gli investigatori riporteranno anche i tassi di complicanze utilizzando la scala Clavien Dindo.

Gli investigatori seguiranno le raccomandazioni dell'International Urogynaecology Association (IUGA) per la segnalazione dell'esito delle procedure chirurgiche per il prolasso degli organi pelvici e le complicanze correlate alla rete saranno classificate utilizzando il calcolatore di classificazione delle complicanze dell'International Urogynaecology Association/International Continence Society (IUGA/ICS) .

STATISTICA E METODOLOGIA:

Calcolo della potenza:

Dato un tasso di successo oggettivo a 2 anni del 76% per SP e dell'89% con LS, la dimensione del campione richiesta per rilevare una differenza del 30% nelle percentuali di successo con una potenza dell'80% e alfa .05 era di 47 per gruppo. Per consentire un calo del 15% e per garantire uno studio adeguatamente alimentato 110 saranno reclutati. Lo studio sarà registrato presso il registro degli studi clinici www.clinicaltrials.gov dopo l'inizio dell'arruolamento dei pazienti.

Metodologia:

La frequenza e le percentuali saranno utilizzate per descrivere le variabili categoriali, il test esatto di Fisher verrà utilizzato per confrontare i gruppi di trattamento e la regressione logistica per stimare gli odds ratio (OR) e gli intervalli di confidenza al 95% associati (IC al 95%). Le analisi abbinate per pre e post coerenza utilizzeranno il test di McNemar. Le medie e le deviazioni standard (DS) saranno utilizzate per descrivere dati continui approssimativamente distribuiti normalmente. L'analisi della covarianza (ANCOVA) verrà utilizzata per confrontare i gruppi di trattamento a 1 anno dopo l'intervento aggiustando per i valori pre-intervento e per stimare le differenze medie tra i gruppi di trattamento (95% CI). Le mediane e l'intervallo (valori minimi e massimi) saranno utilizzati per descrivere i dati continui non normalmente distribuiti, il test della somma dei ranghi di Wilcoxon sarà utilizzato per confrontare i gruppi di trattamento e il test t di Student per stimare le differenze medie (95% CI). Verranno utilizzati t test accoppiati per le differenze tra pre e post-misurazione. Tutte le analisi saranno effettuate utilizzando SPSS versione 24.0; e 0,05 significato statistico definito per tutti i test. I dati saranno analizzati in base all'intenzione di trattare.