Lateral Suspension Versus Sacral Colpopexy POP (LLS vs SCP)

Bakgrund:

Bäckenorganframfall (POP) är ett vanligt tillstånd och kan väsentligt påverka en kvinnas livskvalitet. Det är allmänt accepterat att POP när det definieras av symtom har en prevalens på 3-6 % och upp till 50 % baserat på vaginal undersökning. Endast 10 till 20 procent av de drabbade kvinnorna söker dock utvärdering för sitt tillstånd. Även om operation i allmänhet är reserverad för patienter med besvärande framfallssymtom i ett framskridet stadium efter misslyckande med konservativa behandlingar, är en kvinnas livstidsrisk för operation för POP 12-19%. Med tanke på de ökande resurser som kommer att krävas för POP-kirurgi i framtiden är det avgörande att söka hållbara, kostnadseffektiva insatser med minimal sjuklighet. Olika kirurgiska tekniker finns för korrigering av POP för alla tre avdelningarna och det pågår en debatt om huruvida man ska gynna traditionella vaginaltekniker eller abdominala metoder (antingen genom laparoskopi, robotassisterad laparoskopi eller laparotomi) med syntetiskt nät. Trots FDA-varningen från 2011 angående POP-reparation med kirurgiskt nät, har transabdominala mesh-procedurer inte kommit under noggrann granskning på grund av en mer gynnsam risk-nytta-profil. Det är därför sacrocolpopexy (SCP) nu betraktas som guldstandard för korrigering av apikal POP och kan säkert och effektivt utföras laparoskopiskt eller med robotassistans, vilket därefter minskar längden på sjukhusvistelse och återhämtningstid. Denna teknik kräver dock dissektion på udden, vilket kan vara utmanande, särskilt hos överviktiga kvinnor och när anatomisk variation finns. Allvarlig neurologisk eller ureteral sjuklighet såväl som livshotande kärlskada kan vara följden av potentiella lesioner i det sakrala området. Dessutom har betydande dorso-lumbal smärta hos upp till 50 % av patienterna beskrivits efter användning av suturer eller häftstift vid korsbenet och framför allt kommer upp till 30 % av patienterna att lida av de novo förstoppning på grund av skada på den hypogastriska nerven under peritoneal dissektion. Laparoskopisk lateral suspension med mesh (LLS) skulle kunna representera ett alternativt förfarande som undviker dissektion på udden. Tidigare studier har visat att LLS är jämförbart vad gäller subjektivt och objektivt utfall och att kvinnor är mycket nöjda. Båda procedurerna förblir oprövade mot varandra under strängheten i en randomiserad kontrollerad studie.

Hypotes och primära mål:

Syftet med studien kommer att vara att jämföra SCP och LLS vid behandling av apikala framfall efter 6 veckor, 6 månader, 1 år och årligen upp till 2 år med nollhypotesen att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan de två kirurgiska ingreppen.

Primära och sekundära slutpunkter:

Primära utfallsmått kommer att vara subjektiv bot av framfall ("frånvaro eller närvaro av en utbuktning i slidan"), objektiv framgång med anatomisk frånvaro av avancerad framfall vid POP-Q-ställena Ba, C och Bp definierad som mindre än 1 cm individuellt och som en total.

Sekundära utfallsmått inkluderar alla andra parametrar såsom perioperativa utfall, patientnöjdhet, livskvalitetsutfall, komplikationer, poäng på frågeformulär och reoperationer.

Studieprotokollet kommer att lämnas till institutionella granskningsnämnder på varje deltagande studieplats och skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla deltagare vid registreringen.

Projektdesign Utredarna kommer att utföra en internationell multicenter singelblind randomiserad kontrollerad studie med deltagande tertiära remisssjukhus i Italien, Frankrike, Tyskland och Schweiz.

PROJEKTBEFOLKNING OCH STUDIEPROCEDURER:

Projektpopulation, inklusions- och uteslutningskriterier Från september 2018 kommer konsekutiva kvinnor som hänvisats till ett av de deltagande centra med symtomatiskt stadium 2 eller större apikala prolaps (uterovaginalt eller valvprolaps) med eller utan främre kompartmentprolaps och utan betydande bakre kompartmentprolaps att vara berättigade till inkludering. Uteslutningskriterier inkluderar personer som är yngre än 18 år, oförmåga att förstå frågeformulär, att ge informerat samtycke eller återvända för granskning, oförmögna att genomgå generell anestesi, tidigare laparoskopisk framfallsreparation eller vaginal mesh prolaps eller vaginal längd mindre än 6 cm.

Rekrytering, screening och informerat samtycke Utredarna siktar på att avsluta rekryteringen 2020. Patienter kommer att kontaktas och erbjudas deltagande i vår studie. Från kvinnor som kommer att acceptera att delta kommer informerat samtycke att erhållas. Före operationen kommer kvinnor att undersökas (POP-Q) av konsult och stipendiater inom Urogynekologi, kommer att fylla i patientadministrerade validerade frågeformulär. För prolapsrelaterad livskvalitet kommer utredarna att använda Bäckenorganet Prolapse quality of life (P-QoL) som validerades på franska, italienska och tyska. För bedömning av symtom i de nedre urinvägarna kommer utredarna att använda det internationella konsultationsformuläret om inkontinens för kvinnliga symtom i de nedre urinvägarna (ICIQ-FLUTS) som validerades på franska, italienska och tyska. För bedömning av sexuell funktion kommer utredarna att använda antingen Female Sexual Function Index (FSFI) eller det IUGA-reviderade Bäckenorganet Prolaps/Incontinence Sexual Questionnaire, beroende på tillgängligheten på det lokala språket på undersökningsplatsen. FSFI finns på franska och italienska och PISQ-IR på franska och tyska. För bedömning av tarmdysfunktion kommer Wexner-poängen att användas. Alla patienter kommer att genomgå flerkanalsurodynamik inklusive minst en friflödesstudie, cystometri med blåsfyllning till maximalt 500 ml, ett stresstest i sittande och stående läge med och utan framfallsreduktion och ett tryckflöde. Framfall kommer att minskas med en svamphållande pincett i spetsen. Kvinnor utan symtom på urinansträngningsinkontinens (USI) och med positivt stresstest med eller utan prolapsreduktion kommer att anses ha ockult ansträngningsinkontinens (SUI). De som kommer att vara berättigade och samtycker till deltagande kommer att fylla i skriftliga samtyckesformulär och kommer att registreras. Efter avslutat studiesamtycke kommer tilldelningen till SCP-gruppen eller LLS-gruppen att göras genom datorgenererad randomisering av studiestatistikern. Reparationen av framfall (SCP eller LLS) kommer att utföras antingen med traditionell laparoskopi eller med robotassisterad laparoskopi.

Klinisk bedömning och datainsamling:

Preoperativa parametrar kommer att definieras enligt följande: Body Mass Index, Paritet, Vaginala förlossningar, sexuell aktivitet, dyspareuni, hormonstatus, tidigare operationer inklusive POP-kirurgi, hysterektomi, ansträngningsinkontinens, symtom i de nedre urinvägarna som brådska, ökad dagtidsfrekvens och nykturi . Perioperativa parametrar kommer att definieras enligt följande: operationstid från kniv till hud till upphörande av cystoskopi. Intraoperativ blodförlust kommer att definieras i milliliter av narkosläkaren. Alla patienter kommer att få kvarkatetern borttagen dag 1 och kommer att slutföra en 24-timmars prövning av void. Patienterna kommer att skrivas ut efter en framgångsrik prövning av void eller framgångsrik undervisning av ren intermittent självkateterisering (CISC) och inte behöva ha analgetisk injektion under de senaste 12 timmarna. Kateterdagar kommer att definieras som dagar som inneboende kateter eller CISC användes. Inläggningsdagar kommer att vara lika med antalet nätter på sjukhus vid midnatt. Smärtpoäng efter 1 månad kommer att registreras på en visuell analog skala från 0-10 (0 ingen smärta; 10 värsta smärtan).

Postoperativa uppföljningsbesök kommer att planeras efter 6 veckor, 6 månader, 1 år och sedan årligen upp till 2 år.

Den 6 veckor långa undersökningen och granskningen kommer att utföras av kirurgen med alla studiedata och framtida besök genomförda av blinda medförfattare (Olika kirurger eller Urogynekologi-stipendiater) som inte är medvetna om grupptilldelning. Återgång till aktiviteter i det dagliga livet kommer att definieras som dagar för att återgå till att köra bil, laga mat och handla.

Kvinnor med problem kommer att remitteras av granskarna till våra kliniker för hantering.

Självutvärderad patienttillfredsställelse (ringa in en poäng som beskriver din tillfredsställelse med operationen) kommer att slutföras på en visuell analog skala (VAS) på 0-10 där 0 är lägst som tidigare beskrivits och med hjälp av Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) ).

Vid varje efterföljande uppföljningsbesök kommer patienter att intervjuas om framfallssymptom, ombeds fylla i tidigare nämnda frågeformulär, VAS, PGI-I och följande parametrar kommer att bedömas: sexuell aktivitet, dyspareuni, hormonstatus, operationer för SUI, återkommande eller de novo SUI, symtom i de nedre urinvägarna såsom brådska, ökad dagtidsfrekvens och natturi. Utredarna kommer också att rapportera komplikationsfrekvenser med hjälp av Clavien Dindo-skalan.

Utredarna kommer att följa rekommendationerna från International Urogynaecology Association (IUGA) för att rapportera resultatet av kirurgiska ingrepp för bäckenorganprolaps och mesh-relaterade komplikationer kommer att klassificeras med hjälp av den gemensamma International Urogynaecology Association/International Continence Society (IUGA/ICS) komplikationsklassificeringskalkylator .

STATISTIK OCH METOD:

Effektberäkning:

Givet en 76 % 2-årig objektiv framgångsfrekvens för SP och 89 % med LS, var urvalsstorleken som krävdes för att upptäcka en 30 % skillnad i framgångsfrekvens med en styrka på 80 % och alfa 0,05 47 per grupp. För att möjliggöra en nedgång på 15 % och för att säkerställa en studie med tillräcklig kraft kommer 110 att rekryteras. Studien kommer att registreras i registret för kliniska prövningar www.clinicaltrials.gov efter att inskrivningen av patienter hade påbörjats.

Metodik:

Frekvens och procentsatser kommer att användas för att beskriva kategoriska variabler, Fishers exakta test kommer att användas för att jämföra behandlingsgrupper och logistisk regression för att uppskatta oddskvoter (OR) och tillhörande 95 % konfidensintervall (95 % CI). Matchade analyser för pre- och postkonsistens kommer att använda McNemar-testet. Medelvärden och standardavvikelser (SD) kommer att användas för att beskriva ungefär normalfördelade kontinuerliga data. Analys av kovarians (ANCOVA) kommer att användas för att jämföra behandlingsgrupper 1 år efter intervention med justering för värden före intervention och för att uppskatta medelskillnader mellan behandlingsgrupper (95 % KI). Medianer och intervall (minsta, maximala värden) kommer att användas för att beskriva icke-normalfördelade kontinuerliga data, Wilcoxon ranksummetest kommer att användas för att jämföra behandlingsgrupper och Student t-test för att uppskatta medelskillnader (95 % KI). Parade t-tester kommer att användas för skillnader mellan för- och eftermätningar. Alla analyser kommer att utföras med SPSS version 24.0; och 0,05 definierad statistisk signifikans för alla tester. Data kommer att analyseras på basis av intention-to-treat.