Laterale Suspension versus sakrale Kolpopexie POP (LLS vs SCP)

Hintergrund:

Beckenorganprolaps (POP) ist eine häufige Erkrankung und kann die Lebensqualität einer Frau erheblich beeinträchtigen. Es ist allgemein anerkannt, dass POP, wenn es anhand der Symptome definiert wird, eine Prävalenz von 3–6 % und bei einer vaginalen Untersuchung von bis zu 50 % aufweist. Allerdings lassen sich nur 10 bis 20 Prozent der betroffenen Frauen auf ihren Zustand untersuchen. Obwohl eine Operation im Allgemeinen Patienten mit störenden Prolapssymptomen in einem fortgeschrittenen Stadium nach dem Versagen konservativer Behandlungen vorbehalten ist, beträgt das lebenslange Risiko einer Frau, wegen POP operiert zu werden, 12–19 %. Angesichts der zunehmenden Ressourcen, die für die POP-Chirurgie in Zukunft benötigt werden, ist es von entscheidender Bedeutung, nach dauerhaften, kostengünstigen Eingriffen mit minimaler Morbidität zu suchen. Für die Korrektur von POP in allen drei Kompartimenten gibt es verschiedene chirurgische Techniken, und es gibt eine anhaltende Debatte darüber, ob traditionelle vaginale Techniken oder abdominale Ansätze (entweder durch Laparoskopie, robotergestützte Laparoskopie oder Laparotomie) mit synthetischem Netz zu bevorzugen sind. Trotz der Warnung der FDA aus dem Jahr 2011 bezüglich der POP-Reparatur mit chirurgischem Netz wurden transabdominale Netzverfahren aufgrund des günstigeren Risiko-Nutzen-Profils nicht einer strengen Prüfung unterzogen. Aus diesem Grund gilt die Sakrokolpopexie (SCP) heute als Goldstandard für die Korrektur von apikalem POP und kann sicher und effizient laparoskopisch oder mit Roboterunterstützung durchgeführt werden, wodurch sich die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Genesungszeit verkürzen. Diese Technik erfordert jedoch eine Dissektion auf Höhe des Promontoriums, was insbesondere bei adipösen Frauen und bei bestehenden anatomischen Variationen eine Herausforderung darstellen kann. Schwere neurologische oder ureterale Morbiditäten sowie lebensbedrohliche Gefäßverletzungen könnten die Folge möglicher Läsionen im Sakralbereich sein. Darüber hinaus wurden bei bis zu 50 % der Patienten erhebliche dorso-lumbale Schmerzen nach der Verwendung von Nähten oder Tackern am Kreuzbein beschrieben, und am wichtigsten ist, dass bis zu 30 % der Patienten aufgrund einer Verletzung des Nervus hypogastricus an einer De-novo-Verstopfung leiden während der Peritonealdissektion. Die laparoskopische laterale Suspension mit Netz (LLS) könnte ein alternatives Verfahren darstellen und eine Dissektion am Promontorium vermeiden. Frühere Studien haben gezeigt, dass LLS hinsichtlich des subjektiven und objektiven Ergebnisses vergleichbar ist und dass Frauen sehr zufrieden sind. Beide Verfahren wurden im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie noch nicht gegeneinander getestet.

Hypothese und Hauptziel:

Ziel der Studie ist es, SCP und LLS bei der Behandlung von apikalem Prolaps nach 6 Wochen, 6 Monaten, 1 Jahr und jährlich bis zu 2 Jahren zu vergleichen, wobei die Nullhypothese lautet, dass zwischen den beiden chirurgischen Eingriffen keine signifikanten Unterschiede bestanden.

Primäre und sekundäre Endpunkte:

Primäre Ergebnismaße sind die subjektive Heilung des Prolaps („Fehlen oder Vorhandensein einer Ausbuchtung in der Vagina“), der objektive Erfolg mit anatomischer Abwesenheit eines fortgeschrittenen Prolaps an den POP-Q-Stellen Ba, C und Bp, definiert als weniger als 1 cm einzeln und als insgesamt.

Sekundäre Ergebnismaße umfassen alle anderen Parameter wie perioperative Ergebnisse, Patientenzufriedenheit, Ergebnisse zur Lebensqualität, Komplikationen, Ergebnisse in Fragebögen und Reoperationen.

Das Studienprotokoll wird den institutionellen Prüfungsausschüssen jedes teilnehmenden Studienstandorts vorgelegt und bei der Einschreibung wird von allen Teilnehmern eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Projektdesign Die Forscher werden eine internationale multizentrische, einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie mit teilnehmenden tertiären Überweisungskrankenhäusern in Italien, Frankreich, Deutschland und der Schweiz durchführen.

PROJEKTBEVÖLKERUNG UND STUDIENVERFAHREN:

Projektpopulation, Einschluss- und Ausschlusskriterien Ab September 2018 sind konsekutive Frauen, die an eines der teilnehmenden Zentren mit symptomatischem apikalem Prolaps im Stadium 2 oder höher (Uterovaginal- oder Gewölbeprolaps) mit oder ohne Prolaps des vorderen Kompartiments und ohne signifikanten Prolaps des hinteren Kompartiments überwiesen wurden, teilnahmeberechtigt Aufnahme. Zu den Ausschlusskriterien gehören Personen unter 18 Jahren, Unfähigkeit, Fragebögen zu verstehen, eine Einverständniserklärung abzugeben oder zur Überprüfung zurückzukehren, Unfähigkeit, sich einer Vollnarkose zu unterziehen, vorherige laparoskopische Prolapsreparatur oder Vaginalnetzprolaps-Eingriff oder Vaginallänge von weniger als 6 cm.

Rekrutierungs-, Screening- und Einwilligungsverfahren nach Aufklärung Die Ermittler wollen die Rekrutierung im Jahr 2020 beenden. Die Patienten werden angesprochen und ihnen wird die Teilnahme an unserer Studie angeboten. Von Frauen, die einer Teilnahme zustimmen, wird eine Einverständniserklärung eingeholt. Vor der Operation werden Frauen von Beratern und Stipendiaten der Urogynäkologie untersucht (POP-Q) und vom Patienten validierte Fragebögen ausfüllen. Für die Prolaps-bezogene Lebensqualität verwenden die Forscher die Lebensqualität des Beckenorganprolaps (P-QoL), die auf Französisch, Italienisch und Deutsch validiert wurde. Für die Beurteilung der Symptome des unteren Harntrakts verwenden die Forscher den Fragebogen zur internationalen Konsultation zum Inkontinenzfragebogen für Symptome des unteren Harntrakts bei Frauen (ICIQ-FLUTS), der auf Französisch, Italienisch und Deutsch validiert wurde. Für die Beurteilung der sexuellen Funktion verwenden die Forscher entweder den Female Sexual Function Index (FSFI) oder den von der IUGA überarbeiteten Fragebogen zu Beckenorganprolaps/Inkontinenz, abhängig von der Verfügbarkeit in der Landessprache der Untersuchungsstelle. Das FSFI ist auf Französisch und Italienisch und das PISQ-IR auf Französisch und Deutsch verfügbar. Zur Beurteilung einer Darmfunktionsstörung wird der Wexner-Score herangezogen. Alle Patienten werden einer Mehrkanal-Urodynamik unterzogen, die mindestens eine Free-Flow-Studie, eine Zystometrie mit Blasenfüllung bis maximal 500 ml, einen Stresstest im Sitzen und Stehen mit und ohne Prolapsreduktion und einen Druckfluss umfasst. Der Prolaps wird mit einer Schwammhaltezange am Apex reduziert. Frauen ohne Symptome einer Harnstressinkontinenz (USI) und mit positivem Stresstest mit oder ohne Prolapsreduktion werden als Patienten mit okkulter Stressharninkontinenz (SUI) betrachtet. Diejenigen, die berechtigt sind und der Teilnahme zustimmen, füllen schriftliche Einverständniserklärungen aus und werden eingeschrieben. Nach Abschluss der Studieneinwilligung erfolgt die Zuordnung zur SCP-Gruppe oder LLS-Gruppe durch computergenerierte Randomisierung durch den Studienstatistiker. Die Prolapsreparatur (SCP oder LLS) wird entweder mit traditioneller Laparoskopie oder mit robotergestützter Laparoskopie durchgeführt.

Klinische Bewertung und Datenerfassung:

Präoperative Parameter werden wie folgt definiert: Body-Mass-Index, Parität, vaginale Entbindungen, sexuelle Aktivität, Dyspareunie, Hormonstatus, frühere Operationen einschließlich POP-Operation, Hysterektomie, Stressharninkontinenz, Symptome des unteren Harntrakts wie Harndrang, erhöhte Tagesfrequenz und Nykturie . Perioperative Parameter werden wie folgt definiert: Operationszeit vom Messer bis zur Haut bis zum Abbruch der Zystoskopie. Der intraoperative Blutverlust wird vom Anästhesisten in Millilitern angegeben. Bei allen Patienten wird der Verweilkatheter am ersten Tag entfernt und es wird ein 24-Stunden-Entleerungstest durchgeführt. Die Patienten werden nach einem erfolgreichen Void-Test oder einem erfolgreichen Unterricht in der sauberen intermittierenden Selbstkatheterisierung (CISC) entlassen und benötigen in den letzten 12 Stunden keine analgetische Injektion. Kathetertage werden als Tage definiert, an denen Verweilkatheter oder CISC verwendet wurden. Die Aufnahmetage entsprechen der Anzahl der Nächte im Krankenhaus um Mitternacht. Der Schmerzscore nach 1 Monat wird auf einer visuellen Analogskala von 0-10 (0 kein Schmerz; 10 schlimmster Schmerz) aufgezeichnet.

Postoperative Nachuntersuchungen sind nach 6 Wochen, 6 Monaten, 1 Jahr und dann jährlich bis zu 2 Jahren geplant.

Die 6-wöchige Untersuchung und Überprüfung wird vom Chirurgen mit allen Studiendaten durchgeführt und zukünftige Besuche werden von verblindeten Co-Autoren (verschiedene Chirurgen oder Stipendiaten der Urogynäkologie) durchgeführt, die keine Kenntnis von der Gruppenzuordnung haben. Die Rückkehr zu Aktivitäten des täglichen Lebens wird als Tage definiert, an denen man wieder Auto fahren, Mahlzeiten zubereiten und einkaufen kann.

Frauen mit Problemen werden von den Gutachtern zur Behandlung an unsere Kliniken überwiesen.

Die selbsteingeschätzte Patientenzufriedenheit (kreisen Sie einen Wert ein, der Ihre Zufriedenheit mit der Operation beschreibt) wird auf einer visuellen Analogskala (VAS) von 0–10 durchgeführt, wobei 0 wie zuvor beschrieben am niedrigsten ist, und unter Verwendung des Patienten-Globalimpression of Improvement (PGI-I). ).

Bei jedem weiteren Nachuntersuchungsbesuch werden die Patienten zu Prolapssymptomen befragt, gebeten, die zuvor genannten Fragebögen auszufüllen, das VAS, das PGI-I und die folgenden Parameter werden beurteilt: sexuelle Aktivität, Dyspareunie, Hormonstatus, Operationen für SUI, wiederkehrende oder de novo SUI, Symptome des unteren Harntrakts wie Harndrang, erhöhte Tagesfrequenz und Nykturie. Die Ermittler werden auch Komplikationsraten anhand der Clavien-Dindo-Skala melden.

Die Ermittler folgen den Empfehlungen der International Urogynaecology Association (IUGA) zur Berichterstattung über die Ergebnisse chirurgischer Eingriffe bei Beckenorganprolaps und netzbedingten Komplikationen. Sie werden mithilfe des gemeinsamen Komplikationsklassifizierungsrechners der International Urogynaecology Association/International Continence Society (IUGA/ICS) klassifiziert .

STATISTIK UND METHODIK:

Leistungsberechnung:

Bei einer objektiven 2-Jahres-Erfolgsquote von 76 % für SP und 89 % für LS betrug die Stichprobengröße, die erforderlich war, um einen 30 %igen Unterschied in den Erfolgsraten mit einer Trennschärfe von 80 % und Alpha 0,05 festzustellen, 47 pro Gruppe. Um einen Rückgang um 15 % zu ermöglichen und eine ausreichend leistungsstarke Studie sicherzustellen, werden 110 Personen rekrutiert. Die Studie wird im Register für klinische Studien www.clinicaltrials.gov registriert nachdem mit der Patientenrekrutierung begonnen wurde.

Methodik:

Häufigkeit und Prozentsätze werden verwendet, um kategoriale Variablen zu beschreiben, der exakte Fisher-Test wird verwendet, um Behandlungsgruppen zu vergleichen, und die logistische Regression wird verwendet, um Odds Ratios (ORs) und zugehörige 95 %-Konfidenzintervalle (95 %-KIs) zu schätzen. Für abgestimmte Analysen zur Vor- und Nachkonsistenz wird der McNemar-Test verwendet. Mittelwerte und Standardabweichungen (SDs) werden verwendet, um annähernd normalverteilte kontinuierliche Daten zu beschreiben. Die Kovarianzanalyse (ANCOVA) wird zum Vergleich der Behandlungsgruppen 1 Jahr nach der Intervention unter Berücksichtigung der Werte vor der Intervention und zur Schätzung der mittleren Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen (95 %-KI) verwendet. Mediane und Bereich (Minimal- und Maximalwerte) werden verwendet, um nicht normalverteilte kontinuierliche Daten zu beschreiben. Der Wilcoxon-Rangsummentest wird zum Vergleich von Behandlungsgruppen und der Student-t-Test zur Schätzung mittlerer Unterschiede (95 %-KI) verwendet. Für Unterschiede zwischen Vor- und Nachmessungen werden gepaarte t-Tests verwendet. Alle Analysen werden mit SPSS Version 24.0 durchgeführt; und 0,05 definierte statistische Signifikanz für alle Tests. Die Daten werden auf einer Intention-to-Treat-Basis analysiert.