Laterale suspensie versus sacrale colpopexie POP (LLS vs SCP)

Achtergrond:

Pelvic Organ Prolaps (POP) is een veel voorkomende aandoening en kan de kwaliteit van leven van een vrouw aanzienlijk aantasten. Het is algemeen aanvaard dat POP, gedefinieerd door symptomen, een prevalentie heeft van 3-6% en tot 50% wanneer gebaseerd op vaginaal onderzoek. Slechts 10 tot 20 procent van de getroffen vrouwen zoekt echter naar evaluatie voor hun toestand. Hoewel een operatie over het algemeen voorbehouden is aan patiënten met hinderlijke verzakkingssymptomen in een vergevorderd stadium nadat conservatieve behandelingen hebben gefaald, is het levenslange risico van een vrouw om geopereerd te worden voor POP 12-19%. Gezien de toenemende middelen die in de toekomst nodig zullen zijn voor POP-chirurgie, is het cruciaal om te zoeken naar duurzame, kosteneffectieve interventies met minimale morbiditeit. Er zijn verschillende chirurgische technieken voor de correctie van POP voor alle drie de compartimenten en er is een voortdurende discussie over de vraag of de voorkeur moet worden gegeven aan traditionele vaginale technieken of abdominale benaderingen (hetzij door laparoscopie, robotgeassisteerde laparoscopie of laparotomie) met behulp van synthetische mesh. Ondanks de FDA-waarschuwing uit 2011 met betrekking tot POP-reparatie met chirurgische mesh, zijn transabdominale mesh-procedures niet onder de loep genomen vanwege een gunstiger risico-batenprofiel. Dat is de reden waarom sacrocolpopexie (SCP) nu wordt beschouwd als de gouden standaard voor de correctie van apicale POP en veilig en efficiënt laparoscopisch of met robotassistentie kan worden uitgevoerd, waardoor de ziekenhuisopname en de hersteltijd worden verkort. Deze techniek vereist echter dissectie ter hoogte van het voorgebergte, wat een uitdaging kan zijn, vooral bij zwaarlijvige vrouwen en wanneer er anatomische variatie bestaat. Ernstige neurologische of ureterale morbiditeit en levensbedreigende vasculaire letsels kunnen het gevolg zijn van mogelijke laesies in het sacrale gebied. Bovendien is significante dorso-lumbale pijn bij tot 50% van de patiënten beschreven na het gebruik van hechtingen of tackers aan het heiligbeen en het belangrijkste is dat tot 30% van de patiënten de novo constipatie zal krijgen als gevolg van letsel aan de hypogastrische zenuw. tijdens peritoneale dissectie. Laparoscopische laterale ophanging met gaas (LLS) zou een alternatieve procedure kunnen zijn, waarbij dissectie op het voorgebergte wordt vermeden. Eerdere studies hebben aangetoond dat LLS vergelijkbaar is in termen van subjectieve en objectieve uitkomst en dat vrouwen zeer tevreden zijn. Beide procedures blijven niet tegen elkaar getest onder de ontberingen van een gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Hypothese en hoofddoel :

Het doel van de studie is om de SCP en LLS te vergelijken bij de behandeling van apicale prolaps na 6 weken, 6 maanden, 1 jaar en jaarlijks tot 2 jaar, waarbij de nulhypothese is dat er geen significante verschillen bestonden tussen de twee chirurgische ingrepen.

Primaire en secundaire eindpunten:

Primaire uitkomstmaten zijn subjectieve genezing van verzakking ("afwezigheid of aanwezigheid van een uitstulping in de vagina"), objectief succes met anatomische afwezigheid van vergevorderde verzakking op POP-Q-locaties Ba, C en Bp gedefinieerd als individueel minder dan 1 cm en als een totaal.

Secundaire uitkomstmaten omvatten alle andere parameters zoals perioperatieve uitkomsten, patiënttevredenheid, kwaliteit van leven, complicaties, scores op vragenlijsten en heroperaties.

Het studieprotocol zal worden voorgelegd aan de institutionele beoordelingscommissies van elke deelnemende studielocatie en schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle deelnemers bij inschrijving.

Projectopzet De onderzoekers zullen een internationale, enkelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie in meerdere centra uitvoeren met deelnemende tertiaire verwijzingsziekenhuiscentra in Italië, Frankrijk, Duitsland en Zwitserland.

PROJECTBEVOLKING EN STUDIEPROCEDURES:

Projectpopulatie, in- en exclusiecriteria Vanaf september 2018 komen achtereenvolgende vrouwen die zijn doorverwezen naar een van de deelnemende centra met symptomatische apicale prolaps stadium 2 of hoger (uterovaginale prolaps of gewelfprolaps) met of zonder prolaps van het voorste compartiment en zonder significante prolaps van het achterste compartiment in aanmerking voor opname. Uitsluitingscriteria zijn onder meer personen jonger dan 18 jaar, onvermogen om vragenlijsten te begrijpen, geïnformeerde toestemming te geven of terug te keren voor beoordeling, niet in staat om algemene anesthesie te ondergaan, eerdere laparoscopische verzakkingsreparatie of vaginale mesh-verzakkingsprocedure of vaginale lengte van minder dan 6 cm.

Werving, screening en geïnformeerde toestemmingsprocedure De onderzoekers streven ernaar de werving in 2020 te beëindigen. Patiënten zullen worden benaderd en deelname aan ons onderzoek worden aangeboden. Van vrouwen die accepteren om deel te nemen, zal geïnformeerde toestemming worden verkregen. Vóór de operatie zullen vrouwen worden onderzocht (POP-Q) door consultant en fellows in Urogynaecology, en zullen door de patiënt gevalideerde vragenlijsten invullen. Voor prolapsgerelateerde kwaliteit van leven zullen de onderzoekers de Pelvic Organ Prolapse quality of life (P-QoL) gebruiken, die gevalideerd is in het Frans, Italiaans en Duits. Voor de beoordeling van lagere urinewegsymptomen zullen de onderzoekers de internationale consultatie over incontinentievragenlijst voor vrouwelijke lagere urinewegsymptomen (ICIQ-FLUTS) gebruiken, die gevalideerd werd in het Frans, Italiaans en Duits. Voor de beoordeling van de seksuele functie gebruiken de onderzoekers de Female Sexual Function Index (FSFI) of de IUGA-gereviseerde Pelvic Organ Prolapse/Incontinence Sexual Questionnaire, afhankelijk van de beschikbaarheid in de lokale taal van de onderzoekslocatie. De FSFI is beschikbaar in het Frans en Italiaans en de PISQ-IR in het Frans en Duits. Voor de beoordeling van darmdisfunctie wordt de Wexner-score gebruikt. Alle patiënten ondergaan multichannel urodynamica waaronder minimaal een free-flow studie, cystometrie met blaasvulling tot maximaal 500 ml, een stresstest in zittende en staande houding met en zonder prolapsreductie en een drukflow. Verzakking wordt verminderd met behulp van een sponsvasthoudende pincet aan de top. Vrouwen zonder symptomen van urinaire stress-incontinentie (USI) en met een positieve stresstest met of zonder vermindering van de verzakking zullen worden beschouwd als patiënten met occulte stress-urine-incontinentie (SUI). Degenen die in aanmerking komen en akkoord gaan met deelname, vullen schriftelijke toestemmingsformulieren in en worden ingeschreven. Na voltooiing van de studietoestemming zal de toewijzing aan de SCP-groep of de LLS-groep gebeuren door computergegenereerde randomisatie door de studiestatisticus. De verzakkingsreparatie (SCP of LLS) wordt uitgevoerd met traditionele laparoscopie of met robotgeassisteerde laparoscopie.

Klinische beoordeling en gegevensverzameling:

Preoperatieve parameters worden als volgt gedefinieerd: Body Mass Index, pariteit, vaginale bevallingen, seksuele activiteit, dyspareunie, hormonale status, eerdere operaties waaronder POP-chirurgie, hysterectomie, stress-urine-incontinentie, lagere urinewegsymptomen zoals urgentie, verhoogde frequentie overdag en nycturie . Perioperatieve parameters worden als volgt gedefinieerd: operatietijd van mes tot huid tot stopzetting van cystoscopie. Intra-operatief bloedverlies wordt door de anesthesioloog in milliliter bepaald. Bij alle patiënten wordt de verblijfskatheter op dag 1 verwijderd en wordt een proefperiode van 24 uur doorlopen. Patiënten zullen worden ontslagen na een succesvolle leegteproef of succesvol aanleren van schone intermitterende zelfkatheterisatie (CISC) en waarbij geen analgetische injectie nodig was in de afgelopen 12 uur. Katheterdagen worden gedefinieerd als dagen dat de verblijfskatheter of CISC werd gebruikt. Opnamedagen zijn gelijk aan het aantal nachten in het ziekenhuis om middernacht. De pijnscore na 1 maand wordt geregistreerd op een visueel analoge schaal van 0-10 (0 geen pijn; 10 ergste pijn).

Postoperatieve follow-upbezoeken worden gepland na 6 weken, 6 maanden, 1 jaar en daarna jaarlijks tot 2 jaar.

Het onderzoek en de beoordeling van 6 weken zal worden uitgevoerd door de chirurg, waarbij alle onderzoeksgegevens en toekomstige bezoeken zullen worden voltooid door geblindeerde coauteurs (verschillende chirurgen of urogynaecologische fellows) die niet op de hoogte zijn van de groepstoewijzing. Terugkeer naar activiteiten van het dagelijks leven wordt gedefinieerd als dagen om weer auto te rijden, maaltijden te bereiden en boodschappen te doen.

Vrouwen met problemen worden door de beoordelaars doorverwezen naar onze klinieken voor behandeling.

Zelf beoordeelde patiënttevredenheid (omcirkel een score die uw tevredenheid over de operatie weergeeft) wordt ingevuld op een visueel analoge schaal (VAS) van 0-10, waarbij 0 het laagst is, zoals eerder beschreven en met behulp van de Patient Global Impression of Improvement (PGI-I). ).

Bij elk volgend vervolgbezoek worden patiënten geïnterviewd over symptomen van verzakking, gevraagd om de eerder genoemde vragenlijsten in te vullen, de VAS, de PGI-I en worden de volgende parameters beoordeeld: seksuele activiteit, dyspareunie, hormonale status, operaties voor SUI, recidiverende of de novo SUI, lagere urinewegsymptomen zoals urgentie, verhoogde frequentie overdag en nycturie. De onderzoekers zullen ook complicaties rapporteren met behulp van de Clavien Dindo-schaal.

De onderzoekers volgen de aanbevelingen van de International Urogynaecology Association (IUGA) voor het rapporteren van de uitkomst van chirurgische procedures voor verzakking van bekkenorganen en complicaties die verband houden met de mesh zullen worden geclassificeerd met behulp van de gezamenlijke International Urogynaecology Association/International Continence Society (IUGA/ICS) complicatieclassificatiecalculator .

STATISTIEKEN EN METHODOLOGIE:

Vermogensberekening:

Gegeven een 2-jaars objectief succespercentage van 76% voor SP en 89% voor LS, was de vereiste steekproefomvang om een ​​verschil van 30% in succespercentages met een vermogen van 80% en alfa .05 te detecteren, 47 per groep. Om een ​​daling van 15% mogelijk te maken en om ervoor te zorgen dat studie 110 voldoende krachtig is, zal worden aangeworven. De studie zal worden geregistreerd bij het register voor klinische proeven www.clinicaltrials.gov nadat de inschrijving van patiënten was begonnen.

Methodologie:

Frequentie en percentages zullen worden gebruikt om categorische variabelen te beschrijven, Fisher's exact-test zal worden gebruikt om behandelingsgroepen te vergelijken, en logistische regressie om odds ratio's (OR's) en bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen (95% CI's) te schatten. Gematchte analyses voor pre- en post-consistentie zullen de McNemar-test gebruiken. Middelen en standaarddeviaties (SD's) zullen worden gebruikt om ongeveer normaal verdeelde continue gegevens te beschrijven. Analyse van covariantie (ANCOVA) zal worden gebruikt om behandelingsgroepen 1 jaar na de interventie te vergelijken, gecorrigeerd voor pre-interventiewaarden en om gemiddelde verschillen tussen behandelingsgroepen te schatten (95% BI). Medianen en bereik (minimum-, maximumwaarden) zullen worden gebruikt om niet-normaal verdeelde continue gegevens te beschrijven, Wilcoxon rank sum-test zal worden gebruikt om behandelingsgroepen te vergelijken en Student t-test om gemiddelde verschillen te schatten (95% BI). Gepaarde t-toetsen zullen worden gebruikt voor verschillen tussen voor- en nametingen. Alle analyses worden uitgevoerd met SPSS versie 24.0; en 0,05 gedefinieerde statistische significantie voor alle tests. De gegevens zullen worden geanalyseerd op een intention-to-treat-basis.