在初级保健机构中治疗丁丙诺啡患者的慢性疼痛 (TOPPS)

美国有近 250 万人患有阿片类药物使用障碍 (OUD)，其中绝大多数 (200 万) 报告滥用处方阿片类药物。 有物质使用史的患者特别容易感到疼痛。 事实上，大部分接受有效阿片类激动剂治疗 (OAT) 丁丙诺啡或美沙酮 (MMT) 的 OUD 患者报告说，在使用任何成瘾物质之前都会出现疼痛，并且开始使用阿片类药物的主要原因是减轻疼痛。 在美沙酮患者中，37-61% 的人患有慢性疼痛，这种疼痛通常很严重并且会影响日常活动。 同样，在丁丙诺啡患者的慢性疼痛研究中，大约 48% 的患者报告有慢性疼痛。 OAT 接受者报告的慢性疼痛发生率远高于更广泛的美国人口。

在接受丁丙诺啡进行阿片类药物解毒的人和接受 MMT 的人中，慢性疼痛与物质使用的负面结果有关。 提供者可能会优先治疗 OUD 患者的物质使用，而不治疗并发的疼痛。 缺乏治疗鼓励患者使用非法阿片类药物来缓解疼痛。 事实上，对于使用丁丙诺啡的人来说，给定一周内更严重的疼痛与下周使用阿片类药物的可能性增加显着相关。

疼痛会导致其他负面结果。 疼痛是自杀的独立危险因素，包括在物质使用障碍患者的样本中。 此外，与没有疼痛的 MMT 患者相比，有疼痛的患者有明显更大的健康问题和心理困扰。 疼痛、健康状况不佳和精力不足是 OAT 患者缺乏运动的最常见原因。 疼痛患者持续存在的身体和社会问题会影响患者和提供者对（缺乏）治疗益处的看法。

阿片类激动剂治疗 (OAT) 的持续时间是长期戒断的关键预测指标，如果患者继续接受治疗至少一年，则各个领域的结果都会有所改善。 尽管丁丙诺啡是一种不断发展的门诊治疗，但保留护理仍然存在问题。 在各个实践地点，尽管访问频率有所不同，但 12 个月的保留率在 50-80% 之间，大部分治疗退出发生在治疗的前三个月。 尽管很少有研究检查疼痛的作用，但已发现疼痛会对丁丙诺啡治疗的保留产生负面影响。

研究估计大约三分之一到二分之一的 MMT 和丁丙诺啡接受者患有抑郁症。 几项研究报告说，与低水平或无慢性疼痛的患者相比，患有阿片类药物依赖的慢性疼痛患者具有更严重的抑郁症状和更大的职业残疾概率。 在 MMT 患者中，较高的精神痛苦与较低的一般功能有关。 美沙酮咨询师报告说，治疗患有慢性疼痛的患者存在困难，部分原因是这些患者同时出现精神症状。 在对开始使用丁丙诺啡的抑郁症患者进行抗抑郁治疗的唯一一项研究中，研究人员在二次分析中发现疼痛很普遍，会干扰功能，并且在服用丁丙诺啡一个月后其严重程度会趋于稳定。 重要的是，与慢性疼痛一样，抑郁症状与 OAT 患者使用阿片类药物复发的可能性更大有关。 OAT 患者疼痛和抑郁的大量重叠表明，当以基于理论的综合方式同时治疗抑郁和疼痛时，功能可能会得到最大改善。

TOPPS 是一种认知行为疗法 (CBT)，由三个主要部分组成：1) 关于疼痛、抑郁、阿片类药物滥用、它们的相互作用以及回避的维持作用的心理教育； 2) 指导成为知情的、活跃的患者； 3) 以接受为重点的行为激活。 现代行为激活是具体的，对每个患者的独特环境、需求和目标都有反应。 分析行为的功能，如果功能是回避（例如，社交接触、个人参与或身体活动），则该行为是改变的目标。 教导患者考虑行为选择，并选择与回避不一致的选项。 有一种接受想法和感受的隐含态度，因为行为不依赖于不断变化的想法和感受。 抑郁症的行为激活侧重于帮助患者在有意义的生活领域设定目标，然后将长期目标分解为更小的每周目标。 这个过程与行为回避不相容，相反，它鼓励患者接近有意义的生活目标。 在实现短期目标时出现的障碍在治疗中得到解决。

TOPPS 关注疼痛、抑郁、阿片类药物和其他物质滥用与功能之间的关系。 它有一个结构化的议程，使用行为激活，涉及明确和持续的心理教育，并包括在疼痛和阿片类药物滥用和复发的性质方面接受过广泛培训的 BHS。 TOPPS 专为接受丁丙诺啡的初级保健患者而设计，它是协作的（医生、干预人员和患者）并专注于抑郁、疼痛和身体症状，以减少转向药物滥用以避免疼痛的需要，提高整体功能并促进患者实现其长期生活目标的能力。