Behandling af kroniske smerter hos buprenorphinpatienter i primære plejeindstillinger (TOPPS)

Næsten 2,5 millioner individer i USA har opioidbrugsforstyrrelse (OUD), hvor langt de fleste (2 millioner) rapporterer misbrug af receptpligtige opioider. Patienter med en historie med stofbrug er særligt sårbare over for at opleve smerte. Faktisk rapporterer en stor procentdel af patienter med OUD, som modtager den effektive opioidagonistbehandling (OAT) buprenorphin eller metadon (MMT), at smerte gik forud for enhver brug af vanedannende stoffer, og at den primære årsag til at starte opioidbrug var at reducere smerte. Blandt metadonpatienter lider 37-61 % af kroniske smerter, der ofte er alvorlige og forstyrrer daglige aktiviteter. Tilsvarende rapporterer ca. 48 % af patienterne i undersøgelser af kroniske smerter hos buprenorphinpatienter kroniske smerter. OAT-modtagere rapporterer langt højere rater af kronisk smerte end den bredere amerikanske befolkning.

Kroniske smerter er blevet forbundet med negative stofbrugsresultater hos personer, der får buprenorphin til opioidafgiftning, og hos personer, der får MMT. Udbydere kan prioritere behandling af stofbrug hos OUD-patienter, hvilket efterlader de samtidige smerter ubehandlet. Mangel på behandling tilskynder patienter til at bruge ulovlige opioider til smertelindring. For personer, der bruger buprenorphin, var større smertesværhedsgrad i en given uge signifikant forbundet med øget sandsynlighed for opioidbrug i den følgende uge.

Smerter bidrager til andre negative udfald. Smerter er en uafhængig risikofaktor for selvmord, herunder i prøver af stofmisbrugspatienter. Ydermere, sammenlignet med MMT-patienter uden smerter, har de med smerter betydeligt større helbredsproblemer og psykiske lidelser. Smerter, dårligt helbred og lav energi er de mest almindeligt nævnte årsager til, at OAT-patienter er fysisk inaktive. De fortsatte fysiske og sociale problemer hos patienter med smerter påvirker både patienters og udbyderes opfattelse af (manglende) behandlingsudbytte.

Varigheden af ​​opioidagonistbehandling (OAT) er en vigtig forudsigelse for langtidsabstinens, og resultaterne forbedres på tværs af en række forskellige områder, hvis patienter forbliver i pleje i mindst et år. Selvom buprenorphin er en voksende ambulatorisk behandling, er fastholdelse i pleje stadig problematisk. På tværs af praksissteder og på trods af variationer i besøgshyppighed varierer 12-måneders retentionsraten fra 50-80 %, og størstedelen af ​​behandlingens frafald sker i løbet af de første tre måneder af behandlingen. Selvom få undersøgelser endnu har undersøgt smertens rolle, har det vist sig, at smerte har en negativ indvirkning på retentionen af ​​buprenorphinbehandling.

Undersøgelser anslår, at cirka en tredjedel til halvdelen af ​​MMT- og buprenorphinmodtagere lider af depression. Adskillige undersøgelser har rapporteret, at opioidafhængige patienter med kroniske smerter har større depressive symptomer og en større sandsynlighed for erhvervsmæssig handicap sammenlignet med patienter med lavere eller ingen kroniske smerter. Blandt MMT-patienter er højere psykiatrisk lidelse forbundet med lavere generel funktionsevne. Metadonrådgivere rapporterer om vanskeligheder med at behandle patienter med kroniske smerter, blandt andet på grund af disse patienters samtidige psykiatriske symptomer. I den eneste undersøgelse af antidepressiv behandling til deprimerede personer, der påbegyndte buprenorphin, fandt efterforskerne i en sekundær analyse, at smerte er udbredt, forstyrrer funktionen og dens sværhedsgrad plateauer efter en måned med buprenorphin. Det er vigtigt, som med kroniske smerter, at depressive symptomer er blevet forbundet med større sandsynlighed for tilbagefald til opioidbrug hos OAT-patienter. Den betydelige overlapning af smerte og depression hos OAT-patienter tyder på, at funktion kan forbedres mest, når depression og smerte samtidig behandles på en integreret måde, der er teoretisk baseret.

TOPPS er en type kognitiv adfærdsterapi (CBT), der består af tre hovedkomponenter: 1) psykoedukation om smerte, depression, opioidmisbrug, deres interaktion og den opretholdende rolle som undgåelse; 2) coaching i at være en informeret, aktiveret patient; og 3) adfærdsaktivering med fokus på accept. Moderne adfærdsaktivering er idiografisk og reagerer på hver patients unikke miljø, behov og mål. Funktionen af ​​en adfærd analyseres, og hvis funktionen er undgåelse (f.eks. af social kontakt, personligt engagement eller fysisk aktivitet), er adfærden målrettet mod forandring. Patienter læres at overveje adfærdsmæssige muligheder og at vælge en mulighed, der er uforenelig med undgåelse. Der er en implicit holdning til accept af tanker og følelser, da adfærd ikke er afhængig af at ændre tanker og følelser. Adfærdsaktivering for depression fokuserer på at hjælpe patienter med at sætte mål inden for meningsfulde livsområder og derefter at nedbryde langsigtede mål i mindre ugentlige mål. Denne proces er uforenelig med adfærdsmæssig undgåelse og tilskynder i stedet patienterne til at nærme sig meningsfulde livsmål. Barrierer, der opstår for at nå kortsigtede mål, behandles i behandlingen.

TOPPS fokuserer på forholdet mellem smerte, depression, opioid- og andet stofmisbrug og funktion. Det har en struktureret dagsorden, bruger adfærdsaktivering, involverer eksplicit og løbende psykoedukation og inkluderer en BHS, der er uddannet meget i karakteren af ​​smerte og opioidmisbrug og tilbagefald. TOPPS er udviklet specifikt til primærplejepatienter, der får buprenorphin, og er samarbejdende (læge, interventionist og patient) og fokuserer på depression, smerte og fysiske symptomer for at mindske behovet for at vende sig til stofmisbrug for at undgå smerte, øge den generelle funktion og for at fremme patientens evner til at nå deres langsigtede livsmål.