Behandling av kronisk smärta hos buprenorfinpatienter i primärvårdsmiljöer (TOPPS)

Nästan 2,5 miljoner individer i USA har opioidanvändningsstörning (OUD), och de allra flesta (2 miljoner) rapporterar missbruk av receptbelagda opioider. Patienter med en historia av droganvändning är särskilt sårbara för att uppleva smärta. Faktum är att en stor andel av patienter med OUD som får den effektiva opioidagonistbehandlingen (OAT) buprenorfin eller metadon (MMT), rapporterar att smärta föregick all användning av beroendeframkallande substanser och att den primära anledningen till att börja använda opioid var att minska smärta. Bland metadonpatienter lider 37-61 % av kronisk smärta som ofta är svår och stör dagliga aktiviteter. På liknande sätt rapporterar cirka 48 % av patienterna kronisk smärta i studier av kronisk smärta hos buprenorfinpatienter. OAT-mottagare rapporterar mycket högre grad av kronisk smärta än den bredare amerikanska befolkningen.

Kronisk smärta har associerats med negativa substansanvändningsresultat hos personer som får buprenorfin för opioidavgiftning och hos personer som får MMT. Leverantörer kan prioritera behandling av substansanvändning hos OUD-patienter, vilket lämnar den samtidiga smärtan obehandlad. Brist på behandling uppmuntrar patienter att använda otillåtna opioider för smärtlindring. Faktum är att för personer som använder buprenorfin var större smärta under en given vecka signifikant associerad med ökad sannolikhet för opioidanvändning den följande veckan.

Smärta bidrar till andra negativa utfall. Smärta är en oberoende riskfaktor för självmord inklusive i prover av patienter med missbruksstörningar. Vidare, jämfört med MMT-patienter utan smärta, har de med smärta betydligt större hälsoproblem och psykiska besvär. Smärta, dålig hälsa och låg energi är de vanligaste orsakerna till att OAT-patienter är fysiskt inaktiva. De fortsatta fysiska och sociala problemen hos patienter med smärta påverkar uppfattningen om (brist på) behandlingsnytta hos både patienter och vårdgivare.

Varaktigheten av opioidagonistbehandling (OAT) är en nyckelprediktor för långtidsabstinens och resultaten förbättras över en mängd olika områden om patienterna stannar kvar i vården i minst ett år. Även om buprenorfin är en växande ambulatorisk behandling, är kvarhållande i vården fortfarande problematiskt. På alla kliniker och, trots variationer i besöksfrekvens, sträcker sig 12-månaders retentionsfrekvensen från 50-80 %, med majoriteten av behandlingens avbrott under de första tre månaderna av behandlingen. Även om få studier ännu har undersökt smärtans roll, har smärta visat sig påverka retentionen av buprenorfinbehandling negativt.

Studier uppskattar att ungefär en tredjedel till hälften av MMT- och buprenorfinmottagare lider av depression. Flera studier har rapporterat att opioidberoende patienter med kronisk smärta har större depressiva symtom och en större sannolikhet för arbetshandikapp jämfört med patienter med lägre eller ingen kronisk smärta. Bland MMT-patienter är högre psykiatrisk besvär associerad med lägre allmän funktion. Metadonrådgivare rapporterar om svårigheter att behandla patienter med kronisk smärta delvis på grund av dessa patienters samtidigt förekommande psykiatriska symtom. I den enda studien av antidepressiv behandling för deprimerade personer som påbörjade buprenorfin fann forskarna i en sekundär analys att smärta är utbredd, stör funktionen och dess svårighetsgrad platåer efter en månad med buprenorfin. Viktigt, liksom med kronisk smärta, har depressiva symtom associerats med större sannolikhet för återfall till opioidanvändning hos OAT-patienter. Den betydande överlappningen av smärta och depression hos OAT-patienter tyder på att funktionen kan förbättras mest när depression och smärta samtidigt behandlas på ett integrerat sätt som är teoretiskt baserat.

TOPPS är en typ av kognitiv beteendeterapi (KBT) som består av tre huvudkomponenter: 1) psykoedukation om smärta, depression, missbruk av opioid, deras interaktion och den upprätthållande rollen av undvikande; 2) coachning i att vara en informerad, aktiverad patient; och 3) beteendeaktivering med fokus på acceptans. Modern beteendeaktivering är idiografisk och lyhörd för varje patients unika miljö, behov och mål. Funktionen hos ett beteende analyseras, och om funktionen är undvikande (t.ex. social kontakt, personligt engagemang eller fysisk aktivitet), är beteendet inriktat på förändring. Patienter lärs att överväga beteendealternativ och att välja ett alternativ som inte är förenligt med undvikande. Det finns en implicit attityd av acceptans av tankar och känslor, eftersom beteendet inte är beroende av att tankar och känslor förändras. Beteendeaktivering för depression fokuserar på att hjälpa patienter att sätta mål inom meningsfulla livsområden, och sedan bryta ner långsiktiga mål i mindre veckomål. Denna process är oförenlig med beteendemässigt undvikande och uppmuntrar istället patienter att närma sig meningsfulla livsmål. Barriärer som uppstår för att nå kortsiktiga mål tas upp i behandlingen.

TOPPS fokuserar på förhållandet mellan smärta, depression, missbruk av opioid och andra substanser och funktion. Den har en strukturerad agenda, använder beteendeaktivering, involverar explicit och pågående psykoedukation, och inkluderar en BHS som utbildats omfattande i karaktären av smärta och missbruk av opioid och återfall. TOPPS är utformat specifikt för primärvårdspatienter som får buprenorfin. TOPPS är samarbetsvilligt (läkare, interventionist och patient) och fokuserar på depression, smärta och fysiska symtom för att minska behovet av att vända sig till drogmissbruk för att undvika smärta, öka den allmänna funktionen och för att främja patientens förmåga att uppnå sina långsiktiga livsmål.