Tratamento da Dor Crônica em Pacientes com Buprenorfina em Unidades de Atenção Primária (TOPPS)

Quase 2,5 milhões de indivíduos nos Estados Unidos têm transtorno do uso de opioides (OUD), com a grande maioria (2 milhões) relatando abuso de opioides prescritos. Pacientes com histórico de uso de substâncias são particularmente vulneráveis ​​a sentir dor. De fato, uma grande porcentagem de pacientes com OUD que recebem tratamentos eficazes com agonistas opioides (OAT) buprenorfina ou metadona (MMT), relatam que a dor precedeu qualquer uso de substâncias viciantes e que o principal motivo para iniciar o uso de opioides foi reduzir a dor. Entre os pacientes com metadona, 37-61% sofrem de dor crônica que geralmente é intensa e interfere nas atividades diárias. Da mesma forma, em estudos de dor crônica em pacientes com buprenorfina, aproximadamente 48% dos pacientes relatam dor crônica. Os receptores de OAT relatam taxas muito mais altas de dor crônica do que a população dos EUA em geral.

A dor crônica tem sido associada a resultados negativos do uso de substâncias em pessoas que recebem buprenorfina para desintoxicação de opioides e em pessoas que recebem MMT. Os provedores podem priorizar o tratamento do uso de substâncias em pacientes com OUD, deixando a dor concomitante sem tratamento. A falta de tratamento incentiva os pacientes a usar opioides ilícitos para alívio da dor. De fato, para pessoas que usam buprenorfina, maior intensidade da dor em uma determinada semana foi significativamente associada ao aumento da probabilidade de uso de opioides na semana seguinte.

A dor contribui para outros resultados negativos. A dor é um fator de risco independente para suicídio, inclusive em amostras de pacientes com transtorno por uso de substâncias. Além disso, em comparação com pacientes com MMT sem dor, aqueles com dor têm problemas de saúde significativamente maiores e sofrimento psicológico. Dor, problemas de saúde e baixa energia são as razões mais comumente citadas pelas quais os pacientes com OAT são fisicamente inativos. Os problemas físicos e sociais contínuos em pacientes com dor influenciam a percepção de (falta de) benefícios do tratamento tanto por pacientes quanto por profissionais.

A duração do tratamento com agonistas opioides (OAT) é um preditor chave da abstinência a longo prazo e os resultados melhoram em vários domínios se os pacientes permanecerem sob cuidados por pelo menos um ano. Embora a buprenorfina seja um tratamento ambulatorial em crescimento, a retenção nos cuidados permanece problemática. Em todos os locais de prática e, apesar das variações na frequência de visitas, a taxa de retenção de 12 meses varia de 50 a 80%, com a maioria das desistências ocorrendo durante os primeiros três meses de tratamento. Embora poucos estudos tenham examinado o papel da dor, descobriu-se que a dor tem um impacto negativo na retenção do tratamento com buprenorfina.

Estudos estimam que aproximadamente um terço a metade dos receptores de MMT e buprenorfina sofrem de depressão. Vários estudos relataram que pacientes dependentes de opioides com dor crônica apresentam maiores sintomas depressivos e maior probabilidade de incapacidade ocupacional em comparação com pacientes com nível mais baixo ou sem dor crônica. Entre os pacientes com MMT, maior sofrimento psiquiátrico está associado a menor funcionamento geral. Conselheiros de metadona relatam dificuldade em tratar pacientes com dor crônica devido, em parte, aos sintomas psiquiátricos concomitantes desses pacientes. No único estudo de tratamento antidepressivo para pessoas deprimidas iniciando buprenorfina, os pesquisadores descobriram em uma análise secundária que a dor é prevalente, interfere no funcionamento e sua gravidade se estabiliza após um mês de buprenorfina. É importante ressaltar que, assim como a dor crônica, os sintomas depressivos foram associados a uma maior probabilidade de recaída no uso de opioides em pacientes com OAT. A sobreposição substancial de dor e depressão em pacientes com OAT sugere que o funcionamento pode melhorar mais quando a depressão e a dor são tratadas simultaneamente de forma integrada com base teórica.

TOPPS é um tipo de terapia cognitivo-comportamental (TCC) que consiste em três componentes principais: 1) psicoeducação sobre dor, depressão, uso indevido de opioides, sua interação e o papel de manutenção da evitação; 2) treinar para ser um paciente informado e ativado; e 3) ativação comportamental com foco na aceitação. A ativação comportamental moderna é idiográfica e responsiva ao ambiente, às necessidades e aos objetivos únicos de cada paciente. A função de um comportamento é analisada e, se a função for evitação (por exemplo, contato social, envolvimento pessoal ou atividade física), o comportamento é direcionado para mudança. Os pacientes são ensinados a considerar opções comportamentais e a escolher uma opção inconsistente com a evitação. Há uma atitude implícita de aceitação de pensamentos e sentimentos, pois o comportamento não depende da mudança de pensamentos e sentimentos. A ativação do comportamento para a depressão se concentra em ajudar os pacientes a estabelecer metas em áreas significativas da vida e, em seguida, dividir as metas de longo prazo em metas semanais menores. Esse processo é incompatível com a evitação comportamental e, em vez disso, incentiva os pacientes a se aproximarem de objetivos de vida significativos. As barreiras que surgem na consecução de objetivos de curto prazo são abordadas no tratamento.

O TOPPS enfoca a relação entre dor, depressão, uso indevido de opioides e outras substâncias e funcionamento. Tem uma agenda estruturada, usa ativação comportamental, envolve psicoeducação explícita e contínua e inclui um BHS treinado extensivamente na natureza da dor e uso indevido e recaída de opioides. Concebido especificamente para pacientes de cuidados primários que recebem buprenorfina, o TOPPS é colaborativo (médico, intervencionista e paciente) e se concentra na depressão, dor e sintomas físicos, a fim de diminuir a necessidade de recorrer ao uso indevido de substâncias para evitar a dor, aumentar o funcionamento geral e promover habilidades do paciente para alcançar seus objetivos de vida a longo prazo.