Léčba chronické bolesti u pacientů s buprenorfinem v prostředí primární péče (TOPPS)

Téměř 2,5 milionu jedinců ve Spojených státech má poruchu užívání opioidů (OUD), přičemž velká většina (2 miliony) uvádí zneužívání opioidů na předpis. Pacienti s anamnézou užívání návykových látek jsou zvláště zranitelní vůči bolesti. Velké procento pacientů s OUD, kteří dostávají účinnou léčbu opioidními agonisty (OAT) buprenorfin nebo metadon (MMT), uvádí, že jakémukoli užití návykových látek předcházela bolest a že primárním důvodem pro zahájení užívání opioidů bylo snížení bolesti. Mezi metadonovými pacienty trpí 37–61 % chronickou bolestí, která je často závažná a narušuje každodenní aktivity. Podobně ve studiích chronické bolesti u pacientů s buprenorfinem přibližně 48 % pacientů uvádí chronickou bolest. Příjemci OAT hlásí mnohem vyšší míru chronické bolesti než širší populace USA.

Chronická bolest byla spojena s negativními výsledky užívání látek u osob užívajících buprenorfin k detoxikaci opioidů au lidí užívajících MMT. Poskytovatelé mohou upřednostnit léčbu užívání návykových látek u pacientů s OUD a nechat souběžnou bolest neléčenou. Nedostatek léčby povzbuzuje pacienty k užívání nelegálních opioidů k ​​úlevě od bolesti. U osob užívajících buprenorfin byla větší závažnost bolesti v daném týdnu významně spojena se zvýšenou pravděpodobností užívání opioidů v následujícím týdnu.

Bolest přispívá k dalším negativním důsledkům. Bolest je nezávislým rizikovým faktorem sebevraždy, a to i ve vzorcích pacientů s poruchou užívání návykových látek. Dále ve srovnání s pacienty s MMT bez bolesti mají ti s bolestí výrazně větší zdravotní problémy a psychické potíže. Bolest, špatné zdraví a nedostatek energie jsou nejčastěji uváděnými důvody, proč jsou pacienti s OAT fyzicky neaktivní. Přetrvávající fyzické a sociální problémy u pacientů s bolestí ovlivňují vnímání (nedostatku) léčby jak pacienty, tak poskytovateli.

Délka léčby opioidními agonisty (OAT) je klíčovým prediktorem dlouhodobé abstinence a výsledky se zlepšují v různých oblastech, pokud pacienti zůstanou v péči alespoň jeden rok. Přestože je buprenorfin stále více ambulantní léčbou, zůstává jeho udržení v péči problematické. Na různých pracovištích a navzdory kolísání frekvence návštěv se míra 12měsíční retence pohybuje v rozmezí 50–80 %, přičemž většina případů předčasného ukončení léčby nastane během prvních tří měsíců léčby. Ačkoli jen málo studií dosud zkoumalo roli bolesti, bylo zjištěno, že bolest negativně ovlivňuje udržení léčby buprenorfinem.

Studie odhadují, že přibližně jedna třetina až polovina příjemců MMT a buprenorfinu trpí depresí. Několik studií uvádí, že pacienti závislí na opioidech s chronickou bolestí mají větší depresivní symptomy a větší pravděpodobnost pracovní neschopnosti ve srovnání s pacienty s nižší mírou chronické bolesti nebo žádnou chronickou bolestí. U pacientů s MMT je vyšší psychiatrická tíseň spojena s nižší celkovou funkcí. Metadonoví poradci uvádějí potíže s léčbou pacientů s chronickou bolestí částečně kvůli souběžným psychiatrickým symptomům těchto pacientů. V jediné studii antidepresivní léčby u osob s depresí, která zahájila podávání buprenorfinu, výzkumníci sekundární analýzou zjistili, že bolest převládá, zasahuje do fungování a její závažnost se po jednom měsíci buprenorfinu ustálí. Důležité je, že stejně jako u chronické bolesti byly depresivní symptomy spojeny s větší pravděpodobností relapsu užívání opioidů u pacientů s OAT. Podstatné překrývání bolesti a deprese u pacientů s OAT naznačuje, že fungování se může nejvíce zlepšit, když jsou deprese a bolest současně léčeny integrovaným způsobem, který je teoreticky podložený.

TOPPS je typ kognitivně behaviorální terapie (CBT), která se skládá ze tří hlavních složek: 1) psychoedukace o bolesti, depresi, zneužívání opiátů, jejich vzájemném působení a udržení role vyhýbání se; 2) koučování jako informovaný, aktivovaný pacient; a 3) behaviorální aktivace se zaměřením na přijetí. Moderní behaviorální aktivace je idiografická a reaguje na jedinečné prostředí, potřeby a cíle každého pacienta. Funkce chování je analyzována, a pokud je funkcí vyhýbání se (např. sociálnímu kontaktu, osobní angažovanosti nebo fyzické aktivitě), je chování zaměřeno na změnu. Pacienti jsou učeni, aby zvážili možnosti chování a zvolili možnost, která není v souladu s vyhýbáním se. Existuje implicitní postoj přijímání myšlenek a pocitů, protože chování nezávisí na změně myšlenek a pocitů. Aktivace chování u deprese se zaměřuje na pomoc pacientům stanovit si cíle v oblastech smysluplného života a poté rozdělit dlouhodobé cíle na menší týdenní cíle. Tento proces je neslučitelný s vyhýbáním se chování a místo toho povzbuzuje pacienty, aby přistupovali ke smysluplným životním cílům. V léčbě se řeší bariéry, které vznikají při dosahování krátkodobých cílů.

TOPPS se zaměřuje na vztah bolesti, deprese, zneužívání opioidů a jiných látek a fungování. Má strukturovanou agendu, využívá behaviorální aktivaci, zahrnuje explicitní a pokračující psychoedukaci a zahrnuje BHS důkladně vyškolený v povaze bolesti a zneužití opiátů a relapsu. TOPPS, navržený speciálně pro pacienty primární péče, kteří dostávají buprenorfin, spolupracuje (lékař, intervenční lékař a pacient) a zaměřuje se na depresi, bolest a fyzické symptomy, aby se snížila potřeba uchýlit se k užívání návykových látek, aby se předešlo bolesti, zlepšilo se celkové fungování a podpořilo se schopnosti pacienta dosáhnout svých dlouhodobých životních cílů.