Behandeling van chronische pijn bij buprenorfinepatiënten in de eerstelijnszorg (TOPPS)

Bijna 2,5 miljoen mensen in de Verenigde Staten hebben een opioïdengebruiksstoornis (OUD), waarbij de overgrote meerderheid (2 miljoen) melding maakt van misbruik van voorgeschreven opioïden. Patiënten met een voorgeschiedenis van middelengebruik zijn bijzonder kwetsbaar voor het ervaren van pijn. Een groot percentage van de patiënten met OUD die de effectieve opioïde-agonistbehandelingen (OAT) buprenorfine of methadon (MMT) krijgen, meldt inderdaad dat pijn voorafging aan elk gebruik van verslavende middelen en dat de belangrijkste reden om met opioïdengebruik te beginnen, was om pijn te verminderen. Van de methadonpatiënten lijdt 37-61% aan chronische pijn die vaak ernstig is en de dagelijkse activiteiten belemmert. Evenzo meldt ongeveer 48% van de patiënten in onderzoeken naar chronische pijn bij buprenorfinepatiënten chronische pijn. OAT-ontvangers rapporteren veel meer chronische pijn dan de bredere Amerikaanse bevolking.

Chronische pijn is in verband gebracht met negatieve resultaten bij het gebruik van middelen bij personen die buprenorfine kregen voor opioïdontgifting en bij mensen die MMT kregen. Aanbieders kunnen prioriteit geven aan de behandeling van middelengebruik bij OUD-patiënten, waarbij de gelijktijdige pijn onbehandeld blijft. Gebrek aan behandeling moedigt patiënten aan om illegale opioïden te gebruiken voor pijnverlichting. Voor personen die buprenorfine gebruikten, was een grotere pijnernst in een bepaalde week inderdaad significant geassocieerd met een grotere kans op opioïdengebruik in de volgende week.

Pijn draagt ​​bij aan andere negatieve uitkomsten. Pijn is een onafhankelijke risicofactor voor zelfmoord, ook in steekproeven van patiënten met een verslavingsstoornis. Verder hebben degenen met pijn, in vergelijking met MMT-patiënten zonder pijn, aanzienlijk meer gezondheidsproblemen en psychische problemen. Pijn, een slechte gezondheid en weinig energie zijn de meest genoemde redenen waarom OAT-patiënten lichamelijk inactief zijn. De aanhoudende fysieke en sociale problemen bij patiënten met pijn beïnvloeden de perceptie van (het ontbreken van) behandelvoordelen door zowel patiënten als zorgverleners.

De duur van de behandeling met opioïde-agonisten (OAT) is een belangrijke voorspeller van onthouding op de lange termijn en de resultaten verbeteren op verschillende gebieden als patiënten ten minste een jaar in zorg blijven. Hoewel buprenorfine een groeiende ambulante behandeling is, blijft het behouden van zorg problematisch. Op alle praktijklocaties en ondanks variaties in bezoekfrequentie, varieert het retentiepercentage na 12 maanden van 50-80%, waarbij de meeste uitvallers tijdens de eerste drie maanden van de behandeling optreden. Hoewel nog maar weinig studies de rol van pijn hebben onderzocht, is gebleken dat pijn een negatieve invloed heeft op het vasthouden van de behandeling met buprenorfine.

Studies schatten dat ongeveer een derde tot de helft van de ontvangers van MMT en buprenorfine lijdt aan een depressie. Verschillende onderzoeken hebben gemeld dat opioïdafhankelijke patiënten met chronische pijn meer depressieve symptomen hebben en een grotere kans op arbeidsongeschiktheid in vergelijking met patiënten met minder of geen chronische pijn. Bij MMT-patiënten wordt meer psychiatrische stress geassocieerd met een lager algemeen functioneren. Methadonconsulenten melden moeilijkheden bij het behandelen van patiënten met chronische pijn, deels vanwege de gelijktijdig optredende psychiatrische symptomen van deze patiënten. In het enige onderzoek naar de behandeling met antidepressiva voor depressieve personen die met buprenorfine begonnen, ontdekten de onderzoekers in een secundaire analyse dat pijn de overhand heeft, het functioneren belemmert en de ernst ervan afneemt na een maand buprenorfine. Belangrijk is dat, net als bij chronische pijn, depressieve symptomen in verband zijn gebracht met een grotere kans op terugval naar opioïdengebruik bij OAT-patiënten. De substantiële overlap van pijn en depressie bij OAT-patiënten suggereert dat het functioneren het meest kan verbeteren wanneer depressie en pijn gelijktijdig worden behandeld op een geïntegreerde manier die theoretisch is gebaseerd.

TOPPS is een vorm van cognitieve gedragstherapie (CBT) die uit drie hoofdcomponenten bestaat: 1) psycho-educatie over pijn, depressie, misbruik van opioïden, hun interactie en de blijvende rol van vermijding; 2) coachen om een ​​geïnformeerde, geactiveerde patiënt te zijn; en 3) gedragsactivatie met een focus op acceptatie. Moderne gedragsactivering is idiografisch en reageert op de unieke omgeving, behoeften en doelen van elke patiënt. De functie van een gedrag wordt geanalyseerd en als de functie vermijding is (bijvoorbeeld van sociaal contact, persoonlijke betrokkenheid of fysieke activiteit), wordt het gedrag gericht op verandering. Patiënten wordt geleerd gedragsopties te overwegen en een optie te kiezen die niet strookt met vermijding. Er is sprake van een impliciete houding van acceptatie van gedachten en gevoelens, aangezien gedrag niet afhankelijk is van veranderende gedachten en gevoelens. Gedragsactivering voor depressie richt zich op het helpen van patiënten om doelen te stellen op zinvolle levensgebieden en vervolgens om langetermijndoelen op te splitsen in kleinere wekelijkse doelen. Dit proces is onverenigbaar met gedragsvermijding en moedigt patiënten in plaats daarvan aan om zinvolle levensdoelen na te streven. Belemmeringen die ontstaan ​​bij het bereiken van kortetermijndoelen worden in de behandeling aangepakt.

TOPPS richt zich op de relatie tussen pijn, depressie, misbruik van opioïden en andere middelen, en functioneren. Het heeft een gestructureerde agenda, maakt gebruik van gedragsactivering, omvat expliciete en voortdurende psycho-educatie en omvat een BHS die uitgebreid is getraind in de aard van pijn en opioïdenmisbruik en terugval. TOPPS is speciaal ontwikkeld voor patiënten in de eerstelijnszorg die buprenorfine krijgen, werkt samen (arts, interventionist en patiënt) en richt zich op depressie, pijn en lichamelijke symptomen om de noodzaak om over te schakelen op middelenmisbruik te verminderen om pijn te voorkomen, het algehele functioneren te verbeteren en te bevorderen het vermogen van de patiënt om zijn levensdoelen op lange termijn te bereiken.