Trattamento del dolore cronico nei pazienti con buprenorfina nelle strutture di assistenza primaria (TOPPS)

Quasi 2,5 milioni di persone negli Stati Uniti hanno un disturbo da uso di oppioidi (OUD), con la stragrande maggioranza (2 milioni) che riferisce di abuso di oppioidi da prescrizione. I pazienti con una storia di uso di sostanze sono particolarmente vulnerabili all'esperienza del dolore. Infatti, un'ampia percentuale di pazienti con OUD che ricevono gli efficaci trattamenti con agonisti degli oppioidi (OAT) buprenorfina o metadone (MMT), riferiscono che il dolore ha preceduto qualsiasi uso di sostanze che creano dipendenza e che la ragione principale per iniziare l'uso di oppioidi era ridurre il dolore. Tra i pazienti in metadone, il 37-61% soffre di dolore cronico che è spesso grave e interferisce con le attività quotidiane. Allo stesso modo, negli studi sul dolore cronico nei pazienti con buprenorfina, circa il 48% dei pazienti riferisce dolore cronico. I destinatari di OAT riportano tassi di dolore cronico molto più elevati rispetto alla più ampia popolazione statunitense.

Il dolore cronico è stato associato a esiti negativi dell'uso di sostanze nelle persone che ricevono buprenorfina per la disintossicazione da oppioidi e nelle persone che ricevono MMT. I fornitori possono dare la priorità al trattamento dell'uso di sostanze nei pazienti con OUD, lasciando il dolore concomitante non trattato. La mancanza di trattamento incoraggia i pazienti a utilizzare oppioidi illeciti per alleviare il dolore. Infatti, per le persone che facevano uso di buprenorfina, una maggiore gravità del dolore in una data settimana era significativamente associata a una maggiore probabilità di uso di oppioidi nella settimana successiva.

Il dolore contribuisce ad altri esiti negativi. Il dolore è un fattore di rischio indipendente per il suicidio anche nei campioni di pazienti con disturbo da uso di sostanze. Inoltre, rispetto ai pazienti MMT senza dolore, quelli con dolore hanno problemi di salute e disagio psicologico significativamente maggiori. Il dolore, la cattiva salute e la bassa energia sono le ragioni più comunemente citate per cui i pazienti OAT sono fisicamente inattivi. I continui problemi fisici e sociali nei pazienti con dolore influenzano la percezione dei (mancanza di) benefici del trattamento sia da parte dei pazienti che degli operatori.

La durata del trattamento con agonisti degli oppioidi (OAT) è un predittore chiave di astinenza a lungo termine e i risultati migliorano in una varietà di domini se i pazienti rimangono in cura per almeno un anno. Sebbene la buprenorfina sia un trattamento ambulatoriale in crescita, il mantenimento in cura rimane problematico. In tutti i siti di pratica e, nonostante le variazioni nella frequenza delle visite, il tasso di ritenzione per 12 mesi varia dal 50 all'80% con la maggior parte degli abbandoni del trattamento che si verificano durante i primi tre mesi di trattamento. Sebbene pochi studi abbiano ancora esaminato il ruolo del dolore, è stato riscontrato che il dolore ha un impatto negativo sulla ritenzione del trattamento con buprenorfina.

Gli studi stimano che approssimativamente da un terzo a metà dei destinatari di MMT e buprenorfina soffra di depressione. Diversi studi hanno riportato che i pazienti dipendenti da oppioidi con dolore cronico hanno maggiori sintomi depressivi e una maggiore probabilità di disabilità lavorativa rispetto ai pazienti con dolore cronico di livello inferiore o assente. Tra i pazienti MMT, un maggiore disagio psichiatrico è associato a un funzionamento generale inferiore. I consulenti del metadone riferiscono difficoltà nel trattare i pazienti con dolore cronico a causa in parte dei sintomi psichiatrici concomitanti di questi pazienti. Nell'unico studio sul trattamento antidepressivo per le persone depresse che iniziano la buprenorfina, i ricercatori hanno scoperto in un'analisi secondaria che il dolore è prevalente, interferisce con il funzionamento e la sua gravità si stabilizza dopo un mese di buprenorfina. È importante sottolineare che, come per il dolore cronico, i sintomi depressivi sono stati associati a una maggiore probabilità di ricaduta nell'uso di oppioidi nei pazienti con OAT. La sostanziale sovrapposizione di dolore e depressione nei pazienti con TAO suggerisce che il funzionamento può migliorare maggiormente quando la depressione e il dolore vengono trattati simultaneamente in modo integrato e basato sulla teoria.

TOPPS è un tipo di terapia cognitivo comportamentale (CBT) che consiste di tre componenti principali: 1) psicoeducazione sul dolore, la depressione, l'abuso di oppiacei, la loro interazione e il mantenimento del ruolo dell'evitamento; 2) coaching per essere un paziente informato e attivo; e 3) attivazione comportamentale con particolare attenzione all'accettazione. L'attivazione comportamentale moderna è idiografica e risponde all'ambiente, ai bisogni e agli obiettivi unici di ciascun paziente. Viene analizzata la funzione di un comportamento e, se la funzione è l'evitamento (ad esempio, del contatto sociale, dell'impegno personale o dell'attività fisica), il comportamento è oggetto di cambiamento. Ai pazienti viene insegnato a considerare le opzioni comportamentali ea scegliere un'opzione incoerente con l'evitamento. C'è un atteggiamento implicito di accettazione di pensieri e sentimenti, poiché il comportamento non dipende dal cambiamento di pensieri e sentimenti. L'attivazione del comportamento per la depressione si concentra sull'aiutare i pazienti a fissare obiettivi in ​​​​aree di vita significative e quindi a suddividere obiettivi a lungo termine in obiettivi settimanali più piccoli. Questo processo è incompatibile con l'evitamento comportamentale e, invece, incoraggia i pazienti ad avvicinarsi a obiettivi di vita significativi. Le barriere che sorgono nel raggiungimento degli obiettivi a breve termine vengono affrontate durante il trattamento.

TOPPS si concentra sulla relazione tra dolore, depressione, abuso di oppiacei e altre sostanze e funzionamento. Ha un'agenda strutturata, utilizza l'attivazione comportamentale, prevede una psicoeducazione esplicita e continua e include un BHS addestrato ampiamente sulla natura del dolore e dell'abuso e della ricaduta di oppioidi. Ideato specificamente per i pazienti di cure primarie che ricevono buprenorfina, TOPPS è collaborativo (medico, interventista e paziente) e si concentra su depressione, dolore e sintomi fisici al fine di ridurre la necessità di ricorrere all'abuso di sostanze per evitare il dolore, aumentare il funzionamento generale e favorire capacità del paziente di raggiungere i propri obiettivi di vita a lungo termine.