评估冷冻神经松解术是否能改善 TKA 患者的预康复并减少术后疼痛，减少阿片类药物的使用

符合研究条件的患者将在马萨诸塞州波士顿的布莱根妇女医院接受择期初级全膝关节置换术。 符合上述纳入标准的研究参与者将在他们安排手术日期时由临床研究团队的一名成员介绍到该研究中。 如果患者在就诊时没有安排确切的手术日期，研究团队的一名成员仍将与患者讨论该研究，以便在他们安排手术日期后可以叫他们安排 iovera° 治疗。 对研究感兴趣的患者将被要求允许研究人员通过电话与他们联系。 这些允许就研究进一步联系的患者将在手术日期前 4-8 周接到电话，以评估他们的资格。 如果患者同意参加研究，他们将被随机分配接受或不接受术前 iovera° 治疗。 如果患者符合条件并同意参加研究，则患者将进入诊所，届时医生将亲自获得知情同意书，然后患者将接受由经过培训的研究人员进行的冷冻神经松解 iovera° 治疗研究人员。 Antonia Chen 博士、徐美博士（Dr. Chen 的助理医师）、Wolfgang Fitz 博士、Jeffrey Lange 博士、Thomas Thornhill 博士、Richard Iorio 博士、Vivek Shah 博士、Pierre-Emmanuel Schwab 和 Brielle Antonelli 将接受深入和个性化的培训课程来自 Myoscience Inc. 的代表将亲自在诊所与这些成员会面并审查设备、治疗程序并携带用品，以便研究人员的这些特定成员可以在开始对患者进行研究之前练习进行冷冻神经松解治疗。 将收集人口统计信息，包括患者姓名、病历编号、出生日期、年龄、身高和体重、性别、主要语言、婚姻状况、生活状况、体重指数 (BMI)、术前麻醉药消耗量和现有合并症。 将通过随机计算机分配对患者进行随机化治疗。 患者将被随机分配到 iovera° 治疗组或标准护理 (SOC) 组，随机化比例为 1:1。 患者将在手术前一个月接受物理治疗的预康复治疗，并进行身体测试，包括股四头肌力量、计时测试 (TUG)、单腿站立、平衡和计时水平腿保持（股四头肌耐力测试）。 患者还将填写患者报告的结果测量 (PROM)，例如 KOOS、PROMIS 10、视觉模拟量表 (VAS)、疼痛灾难化量表 (PCS) 和 EQ-5D。 当受试者进入诊所接受 iovera° 治疗时，第一次功能测试和 PROM 的完成将在 iovera° 治疗开始之前进行。 第二次功能测试和 PROM 的完成将在手术前的受试者当天进行，第三组功能测试和 PROM 的完成将在受试者术后 2-6 周的门诊随访中进行。

iovera° 设备已获得 FDA 批准 (510(k) [#K142866])，用于治疗周围神经疼痛和治疗膝骨关节炎的疼痛和症状长达 90 天 (K161835)。 该设备将根据其 FDA 标签用于患有疼痛的患者 - 因此他们进行膝关节置换术的原因是骨关节炎会导致疼痛。

使用 iovera° 装置靶向股前皮神经 (AFCN) 和隐神经髌下分支 (ISN) 的冷冻神经松解术将在手术前约 4 周由受过训练的研究人员进行（如上所述）。 治疗将在临床环境中进行，使用建议的解剖学标记来瞄准手术膝关节的 AFCN 和隐神经 (ISN) 的髌下分支。 患者不会被镇静，并且会被要求用一根手指来识别疼痛的位置，这将被标记。 进行治疗的研究人员将推动这些位置，以确认标记区域是患者经历疼痛并对他们的感觉和疼痛信号停止做出反应的区域。 这将确认调查人员的正确位置，这也将通过上述适当神经分支的解剖位置得到确认。

iovera° 装置包含三个 27 号针头，长度均为 6.9 毫米，可压入受试者的皮肤并插入皮下脂肪下约 7 毫米。 除了皮下脂肪外，其他可能受到影响的组织是真皮和表皮。 肌肉很少受累。 由于针头只有 6.9 毫米长，因此到达和影响待治疗区域的筋膜、肌肉或血管结构的可能性极小。 所有这些受到影响的组织，皮下脂肪是真皮和表皮，根据冷冻镇痛的安全性，恢复或不受冷却影响。 一些解剖结构可能存在差异的患者，尤其是皮下脂肪厚度，将接受相同的手术，但研究者会将机头向下推以置换皮下脂肪。 此外，在这种实践中，外科医生会锻炼患者 BMI 截止值 40 kg/m2，这将最大限度地减少皮下脂肪量。 在针刺患者皮肤之前，将在治疗部位使用利多卡因进行浅表麻醉，此时不会使用额外的神经阻滞。 每个受试者将使用 iovera 装置进行总共 9 次治疗或冷却周期，因为每个神经分支每个分支有 2-3 个部位，这是由于使用确定的解剖学标记确定的这些神经分支的解剖结构。 治疗将单方面进行，并通过解剖标志的可视化和触诊来指导。 有3个神经分支，每个分支约3个治疗部位，每个受试者总共治疗9次，每次治疗持续约1分钟，共计主动治疗9-10分钟。 整个治疗的预计时间为 20 分钟。 调查人员将知道他们正在击中目标神经，因为受试者没有镇静并且可以在神经被冻结时实时报告感觉异常反应。

将为每位参与者收集手术数据，包括手术日期、偏侧性、麻醉类型、囊膜注射、止血带（是/否）、医院使用的吗啡等效物和出院地点。 FDA 批准的所有其他护理标准药物和神经阻滞将根据外科医生确定的每位患者的需要，根据需要在手术室和术后使用。 这些药物和神经阻滞剂通常包括布比卡因、罗哌卡因、托拉多、可乐定、肾上腺素、美洛昔康、泰诺、羟考酮、vicodin、percocet、曲马多、托拉多、地拉多、吗啡、lyrica、celebrex 和加巴喷丁。

所有参与者都将在手术后接受标准的 7 天阿片类药物治疗，共 40 粒。 将指示受试者根据需要每 4-6 小时服用一次处方止痛药（羟考酮 5-10mg 或地拉迪 1-2mg）。 通过 RedCap 分发的调查将每天通过电子邮件发送给每位患者，以跟踪和监测每天一次的阿片类药物消耗和物理治疗课程，每天一次，术前有 7 个简短问题，持续大约 4 周（从他们的 iovera° 治疗到他们预定的手术日期） , 并且在术后每天进行一次 10 个简短问题，持续 6 周，整个研究中每位患者总共进行 70 次调查。 每项调查的完成时间不应超过几分钟。 每位参与者将在手术后 2-6 周进行随访，并在 12 周后进行一次调查随访。 在每次随访中，参与者将接受相同的术前体检并填写每个 PROM。 将收集的术后数据将包括使用的物理治疗、麻醉剂消耗（吗啡当量）、患者是否在手术前 60 天使用阿片类药物、恢复日常生活活动的时间、辅助步行装置的休息时间、和 90 天的并发症（再入院、再手术、急诊室就诊），这将决定两个治疗组的估计财务费用。 研究人员将在术后跟踪患者评估他们的疼痛评分，以确定 SOC 组和 iovera° 组之间的疼痛评分是否存在差异，并具体查看 iovera° 组的疼痛是否增加。