Valutare se la crioneurolisi migliora la preabilitazione e diminuisce il dolore dopo l'intervento chirurgico con un minor uso di oppioidi nei pazienti con TKA

I pazienti eleggibili per lo studio saranno sottoposti a TKA primaria elettiva presso il Brigham and Women's Hospital di Boston, MA. I partecipanti allo studio che soddisfano i criteri di inclusione sopra elencati verranno introdotti allo studio da un membro del gruppo di ricerca in clinica quando programmano la data per l'intervento chirurgico. Se i pazienti non programmano una data esatta per l'intervento chirurgico al momento della loro visita clinica, un membro del team di ricerca discuterà comunque dello studio con il paziente in modo che possa essere chiamato a programmare il trattamento iovera° una volta programmata la data dell'intervento. Ai pazienti interessati allo studio verrà chiesto il permesso di essere contattati telefonicamente da un membro del personale dello studio. Questi pazienti che danno il permesso di essere contattati ulteriormente in merito allo studio saranno chiamati al telefono 4-8 settimane prima della data dell'intervento chirurgico per valutarne l'idoneità. Se i pazienti accettano di partecipare allo studio, verranno randomizzati a ricevere o meno il trattamento preoperatorio iovera°. Se il paziente è idoneo e accetta di partecipare allo studio, il paziente entrerà in clinica dove il consenso informato sarà ottenuto di persona in quel momento da un medico sperimentatore e il paziente riceverà quindi un trattamento di crioneurolisi iovera° da parte di un membro addestrato di il personale dello studio. Dott.ssa Antonia Chen, Mei Xu (Dott. Chen's Physician Assistant), il Dott. Wolfgang Fitz, il Dott. Jeffrey Lange, il Dott. Thomas Thornhill, il Dott. Richard Iorio, il Dott. Vivek Shah, Pierre-Emmanuel Schwab e Brielle Antonelli saranno sottoposti ad una sessione di formazione approfondita e personalizzata con un rappresentante di Myoscience Inc. che incontrerà questi membri in clinica di persona e rivedrà il dispositivo, la procedura di trattamento e porterà forniture in modo che questi membri specifici del personale dello studio possano esercitarsi nella somministrazione del trattamento di crioneurolisi prima di iniziare lo studio sui pazienti. Verranno raccolte informazioni demografiche tra cui il nome del paziente, il numero della cartella clinica, la data di nascita, l'età, l'altezza e il peso, il sesso, la lingua principale, lo stato civile, la situazione abitativa, l'indice di massa corporea (BMI), il consumo preoperatorio di stupefacenti e le comorbilità esistenti. La randomizzazione dei pazienti per il trattamento avverrà tramite assegnazioni computerizzate randomizzate. I pazienti verranno assegnati in modo casuale al gruppo di trattamento iovera° o al gruppo standard di cura (SOC) con un rapporto di randomizzazione di 1:1. I pazienti arriveranno un mese prima dell'intervento chirurgico per ricevere un trattamento preabilitativo con terapia fisica e sottoporsi a test fisici tra cui forza del quadricipite, timed up and go test (TUG), posizione della gamba singola, equilibrio e tenuta della gamba orizzontale temporizzata (test di resistenza del quadricipite). I pazienti compileranno anche le misure di esito riportate dal paziente (PROM), come KOOS, PROMIS 10, scala analogica visiva (VAS), scala catastrofica del dolore (PCS) ed EQ-5D. Il primo test funzionale e il completamento dei PROM avverranno prima che il trattamento iovera° avvenga alla prima visita quando i soggetti entrano in clinica per ricevere il trattamento iovera°. Il secondo test funzionale e il completamento dei PROM si verificheranno il giorno dell'intervento del soggetto prima della procedura, e la terza serie di test funzionale e il completamento dei PROM avverrà dopo l'intervento alla visita di follow-up del soggetto in clinica tra 2-6 settimane.

Il dispositivo iovera° è approvato dalla FDA (510(k) [#K142866]) per il trattamento dei nervi periferici per il dolore e per il trattamento del dolore e dei sintomi dell'artrosi del ginocchio fino a 90 giorni (K161835). Questo dispositivo verrà utilizzato secondo la sua etichettatura FDA in pazienti con dolore, quindi perché stanno subendo una sostituzione del ginocchio, che sarebbe dolore dovuto all'osteoartrosi.

Il trattamento di crioneurolisi utilizzando il dispositivo iovera° mirato al nervo cutaneo femorale anteriore (AFCN) e al ramo infrapatellare del nervo safeno (ISN) avverrà circa 4 settimane prima dell'intervento chirurgico da parte di un membro addestrato del personale dello studio (come menzionato sopra). Il trattamento avverrà in ambito clinico utilizzando i segni anatomici suggeriti per mirare in modo appropriato all'AFCN e al ramo infrapatellare del nervo safeno (ISN) del ginocchio operato. I pazienti non sono sedati e verrà chiesto di identificare le sedi dolorose con un dito che verrà contrassegnato. Il membro del personale dello studio che somministra il trattamento spingerà su queste posizioni per confermare che le aree contrassegnate sono quelle in cui il paziente avverte dolore e risponde in merito alla sensazione e alla cessazione della segnalazione del dolore. Ciò confermerà la posizione corretta per gli investigatori che sarà confermata anche con le suddette posizioni anatomiche dei rami nervosi appropriati.

Il dispositivo iovera° contiene tre aghi calibro 27, tutti lunghi 6,9 mm, che intaccheranno la pelle dei soggetti e verranno inseriti sotto il grasso sottocutaneo per circa 7 mm. Altri tessuti che possono essere colpiti oltre al grasso sottocutaneo sono il derma e l'epidermide. Il muscolo è raramente coinvolto. Dato che gli aghi sono lunghi solo 6,9 mm, c'è una possibilità minima di raggiungere e influenzare le strutture fasciali, muscolari o vascolari nell'area che verrà trattata. Tutti questi tessuti colpiti, il grasso sottocutaneo sono il derma e l'epidermide, si riprendono o non sono influenzati dal raffreddamento in base al profilo di sicurezza del profilo di sicurezza della crioanalgesia. Alcuni pazienti che possono presentare variazioni anatomiche, in particolare nello spessore del grasso sottocutaneo, subiranno la stessa procedura, ma l'investigatore spingerà il manipolo verso il basso per spostare il grasso sottocutaneo. Inoltre, i chirurghi in questa pratica esercitano un BMI del paziente ridotto di 40 kg/m2, che ridurrà al minimo la quantità di grasso sottocutaneo. La lidocaina verrà utilizzata per l'anestesia superficiale nel sito di trattamento prima della puntura con ago sulla pelle del paziente e in questo momento non verrà utilizzato alcun blocco nervoso aggiuntivo. Ogni soggetto subirà un totale di 9 trattamenti, o cicli di raffreddamento, utilizzando il dispositivo iovera° poiché ogni ramo nervoso ha 2-3 siti per ramo a causa dell'anatomia di questi rami nervosi determinata utilizzando determinati segni anatomici. Il trattamento sarà eseguito unilateralmente e sarà guidato dalla visualizzazione e dalla palpazione dei punti di repere anatomici. Essendoci 3 rami nervosi con circa 3 siti di trattamento per ramo, il numero totale di trattamenti per soggetto è di 9 con ogni trattamento della durata di circa 1 minuto, per un totale di 9-10 minuti di trattamento attivo. Il tempo stimato per l'intero trattamento è di 20 minuti. Gli investigatori sapranno che stanno colpendo il nervo mirato poiché il soggetto non è sedato e possono segnalare una risposta di parestesia in tempo reale quando il nervo è congelato.

Verranno raccolti dati chirurgici tra cui data dell'intervento, lateralità, tipo di anestesia, iniezioni pericapsulari, laccio emostatico (sì/no), equivalenti di morfina utilizzati in ospedale e luogo di dimissione per ciascun partecipante. Tutti gli altri farmaci standard di cura approvati dalla FDA e blocchi nervosi verranno utilizzati in sala operatoria e dopo l'intervento secondo necessità, a seconda delle necessità di ogni singolo paziente, come determinato dal chirurgo. Questi farmaci e blocchi nervosi includono comunemente bupivacaina, ropivacaina, toradol, clonidina, epinefrina, meloxicam, tylenol, ossicodone, vicodin, percocet, tramadolo, toradol, dilaudid, morfina, lyrica, celebrex e gabapentin.

Tutti i partecipanti riceveranno 7 giorni standard di farmaci oppioidi con 40 pillole dopo l'intervento chirurgico. Ai soggetti verrà chiesto di assumere i farmaci antidolorifici prescritti (ossicodone 5-10 mg o dilaudid 1-2 mg) ogni 4-6 ore secondo necessità. I sondaggi distribuiti tramite RedCap verranno inviati quotidianamente a ciascun paziente via e-mail per tracciare e monitorare quotidianamente il consumo di oppioidi e le sessioni di fisioterapia, una volta al giorno prima dell'intervento con 7 brevi domande per circa 4 settimane (dal trattamento iovera° fino alla data programmata dell'intervento) e una volta al giorno dopo l'intervento con 10 brevi domande per 6 settimane per un totale di 70 sondaggi per paziente per l'intero studio. Ogni sondaggio non dovrebbe richiedere più di pochi minuti per essere completato. Le visite di follow-up si svolgeranno a 2-6 settimane dopo l'intervento chirurgico per ogni partecipante, con un ulteriore follow-up del sondaggio a 12 settimane. Ad ogni visita di follow-up, i partecipanti saranno sottoposti agli stessi test fisici preoperatori e compileranno ogni PROM. I dati postoperatori che verranno raccolti consisteranno in terapia fisica utilizzata, consumo di stupefacenti (equivalenti di morfina), se i pazienti hanno utilizzato farmaci oppioidi 60 giorni prima dell'intervento o meno, tempo per tornare alle attività della vita quotidiana, tempo libero dai dispositivi di assistenza alla deambulazione, e complicanze a 90 giorni (riammissione, reintervento, visite al pronto soccorso) che determineranno i costi finanziari stimati di entrambi i gruppi di trattamento. Gli investigatori seguiranno i pazienti dopo l'intervento per valutare i loro punteggi del dolore per determinare se ci sono differenze nei punteggi del dolore tra il gruppo SOC e il gruppo iovera° e per vedere specificamente se c'è un aumento del dolore nel gruppo iovera°.